1、ICS 13.100 c60 GBZ 中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ 78-2010 代替GBZ78-2002 职业性化学源性猝死诊断标准Diagnostic criteria of occupational chemical-induced sudden death 2010-03-10发布2010-10-01实施G 叶1句空、民主主是不nm主当三部3发布-:.，1;:比7 11) r 前言根据中华人民共和国职业病防治法制定本标准。本标准的第5章为推荐性的，其余为强制性的。GBZ 78-2010 本标准代替GBZ78一2002(职业性急性化学源性猝死诊断标准。自本标准实施之日起，GBZ
2、78-2002同时废止。本标准与GBZ78一2002相比主要修改如下:一一将职业性急性化学源性猝死诊断标准中急性二字删除;同时将英文题目chemicals-related 改为chemical-induced;一一诊断标准章中4a)将高危环境作业改为意外暴露于极高浓度化学物，呼吸骤停或心跳骤停改为心跳和呼吸骤停;一一对原附录A正确使用本标准的说明加以精简;一一删除原附录B，由引起化学源性猝死的主要化学物取代;一一对原附录D心肺脑复苏术作全面的修订，并作为附录C。本标准的附录A、附录B、附录C是资料性附录。本标准由卫生部职业病诊断标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准负责起
3、草单位z上海市杨浦区中心医院、黑龙江省第二医院。本标准参与起草单位:复旦大学附属华山医院、广东省职业病防治院。本标准主要起草人:张雪涛，胡英华，杨水莲，朱会耕，黄汉林，邹和建，郑鹏翔，陈德，冯克玉，倪为民。本标准所代替标准的历次版本发布情况为:一一-GBZ78一2002。GBZ 78一2010职业性化学源性猝死诊断标准1 范围本标准规定了职业性化学源性猝死的诊断及处理原则。本标准适用于职业活动中接触化学物所致猝死的诊断及处理。非职业性活动中发生的接触化学物所致猝死的诊断及处理也可参照本标准执行。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所
4、有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GBZ 73 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准GBZ 74 职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准3 诊断原则根据明确接触致猝死化学物职业史，具有相应的临床表现及辅助检查结果，结合职业卫生学调查及流行病学调查资料，进行综合分析，排除其他病因所致的猝死，方可诊断。4诊断有下列情况之一者:a)意外暴露于极高浓度化学物而突然发生心跳和呼吸骤停，按GBZ73、GBZ74执行;b)在急性化学物中毒病程中或者病情已基本稳定，突然
5、发生心跳和呼吸骤停。5 处理原则5. 1 迅速、安全救出现场。5.2 立即进行心肺脑复苏术(参见附录C)。早期呼救、早期心肺复苏、早期电除颤、早期高级生命支持。5.3 在心肺复苏同时，去除受污染衣物，对受污染的部位进行清洗。5.4 根据致病的化学物品种及病情等，可应用针对性特效药物。5.5 给予必要的其他紧急处理。6 正确使用本标准的说明参见附录A。7 引起化学源性猝死的主要化学物参见附录B。GBZ 78-2010 附录A(资料性附录)正确使用本标准的说明A.l 职业性化学源性猝死诊断标准是职业性急性化学物中毒诊断(总则)的配套文件，目的在于鉴别诊断与及早采取有效措施，减少死亡。A.2 职业性
6、化学源性猝死的定义是:在职业活动中，由于化学物的毒作用，或进入化学物所造成战缺氧环境，或在急性化学物中毒病程中或者病情已基本稳定后，突然发生的心跳和呼吸骤停。A.3 化学物所致猝死，按其发生原因分为两种情况:A. 3.1 化学物的毒作用:A. 3. 1. 1 急性:某些化学物浓度极高，引起接触者心跳和呼吸骤停;A 3. 1. 2 迟发性:在急性中毒病程中或恢复期，突然发生心跳和呼吸骤停。A.3.2 化学物所导致的缺氧:常由于贸然进入化学物所造成的缺氧环境，以缺氧和化学物毒作用所致的窒息为猝死的主要原因。A4 鉴别诊断:主要除外，心源性猝死及脑血管意外、肺栓塞、急性出血性膜腺炎、肺结核咯血窒息等
7、引起的猝死。A.5 由于猝死是突然发生，故以心跳和呼吸骤停作为诊断指标。心跳骤停最突出的表现为意识突然丧失，扪不到大动脉搏动;呼吸骤停是指自主呼吸停止。出现这些情况应立即施行心肺脑复苏术。A.6 猝死的另一指标为睡孔扩大。由于幢孔扩大常在呼吸、心跳停止稍后才出现，在化学物中毒时，幢孔大小受到各种因素干扰，如急性有机磷农药、氨某甲酸醋类农药中毒可使瞌孔缩小;汽油等有机溶剂中毒可扩大瞌孔。故本标准中未使用睡孔扩大作为猝死的诊断指标。A.7 化学源性猝死发生前，可有短暂的头昏、晕厥、胸闷、心悸、呼吸困难、意识模糊等先兆症状，也可在无先兆症状的情况下，立即发生心跳和呼吸骤停。化学物所致环境缺氧时的临床
8、表现与缺氧程度密切相关:如空气中的氧浓度6%，可很快呼吸停止，继而心跳停止而猝死，无先兆症状;如空气中氧浓度为6%10%，可有头痛、眼花、耳鸣、呕吐、发捕、明显倦意、丧失活动能力等先兆症状，继而陷入昏迷及呼吸骤停。A.8 迅速安全撤离现场，评估现场，确保(1却与伤抖的安全。进入高危环境抢救病人者，应具有自救和救人的知识，做好自身防护，如佩带供气式防毒面具，系好安全带等。如突发事故，而现场缺乏合适自身防护设备时，则可利用当时当地的一切条件，如向密闭现场送入新鲜空气等，在保证抢救者安全的情况下救出病人。A.9在抢救中，应用特效解毒剂的品种和方法国病因不同而异。如氟化物中毒用亚硝酸盐硫代硫酸铀;有机
9、磷农药中毒用阿托品、*磷定;嵌酸铅l、氧化也I!中毒用锐化押等。A 10 由于化学物中毒者脱离现场后，一般不再继续吸收毒物，且患者常无原发性疾病，故如能在化学源性心跳和(或)呼吸骤停所致猝死前及时抢救，复苏成功率较心源性猝死为高。2 GBZ 78一2010附录B资料性附录)引起化学源性猝死的主要化学物B. 1 极高浓度接触后立即引起电击式猝死的主要化学物品种:a)镇和腊类化合物;b)硫化氢;c)易挥发的有机溶剂:汽油、盼、四氯乙烯，苯及同系物、甲醇等;d)一氧化碳;e)剌激性气体;f)其他化学物质:氟硅酸铀、矮壮素、磷化氢、二乙二胶(汽车制动剂)、重油、士的宁等;g)某些化学物皮肤灼伤可引起猝
10、死:氯乙酸、酣等。B. 2 急性中毒病程中或恢复期，可引起猝死的主要化学物:a)有机磷农药;b)可溶性顿盐(碳酸坝、氯化顿); c)五氯酣铀;d)硫化氢;e)氮氧化合物;f)可引起严重心脏损伤的化学物如甲硫醇、三氯乙烯、氯乙醇等。B.3 造成环境缺氧的主要化学物:a)氮气;b)二氧化碳;c)甲烧;d)丙烧;e)氧气及其他惰性气体。3 GBZ 78-2010 附录C资料性附录心肺脑复苏术C.1 基本概念C. 1. 1 心肺脑复苏术(Cardiac-pulmonary-cerebralresusctation, CPCR)是针对心跳呼吸骤停采取的重建循环、呼吸及脑保护的一切措施。C. 1. 2 心
11、跳骤停指心脏有效搏动停止，其心电活动方面可以有以下几种表现:a)心室颜动;b)元脉性室性JL动过速;c)电机械分离;d)心脏停搏。C. 1. 3 呼吸骤停指胸腹呼吸活动停止，丧失通气功能。C. 2 实施心肺脑复苏术的指征意识:突然丧失;循环方面:大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失;呼吸方面:观察不到胸腹的呼吸活动，口鼻处感觉不到气体呼出。C.3 心肺复苏的基本步骤C. 3. 1 基本生命支持(Basiclife support，BLS)(附操作流程图C.l)C. 3. 1. 1 判断意识:救助者确认环境安全后，检查受害者的反应。可拍打其肩膀，高声喊叫其名字或你怎么啦?等。呼救、启动急救医疗系统
12、(EMS)，拨打120急救电话。C.3. 1.2 心肺复苏术(CPR):放置适当体位。a)开放气道(A):早期开放气道，并进行有效通气，采用抬颖一仰头法，在病人头颈部有损害时应采用托领法，清除异物和分泌物;b)人工呼吸(B):包括口对口人工呼吸，球囊一面罩人工呼吸等，频率为:成人1O12次/min，儿童及婴儿1220次/min。要特别注意患者呼出气中化学物的影响，某些剧毒化学物如硫化氢、氧化物等，禁止采用口对口人工呼吸术;c)胸外心脏按压，建立血液循环(C):按压部位为胸骨下半部，按压幅度45cm，按压频率为100次/min，按压与通气的比率为30:2; d)电击除颇(D):有条件时应尽快施行
13、电击除颤，自动体外除颇器(AED)双相波电除颤1次。采用双向方形波首次除颤时选择150200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。C. 3.1.3 CPR有效指标a)触到大动脉搏动;b)意识:可见眼球活动，出现睫毛反射与对光反射，甚至于脚开始抽动，肌张力增加;c)面色(口唇)由苍白或紫结转红润;d)瞠孔:由大变小;e)出现胸或腹式呼吸活动。但化学源性猝死患者可由于毒物影响出现异常面色，瞌孔大小也受到毒物因素的影响，故不能作为在这些化学物中毒时CPR效果的评价指标。4 GBZ 78-2010 c. 3. 1. 4 在不影响CPR的同时，去除受污染衣服，对受污染的部位进行清洗。C.3.2
14、 高级生命支持(Advancedlife support , ALS):是在BLS的基础上，为使自主循环恢复和/或呼吸、循环功能维持或稳定，采取进一步的救治措施。a)保持气道通畅(A):清除口腔气道分泌物，吸人支气管扩张剂如糖皮质激素;经口气管插管或气管切开;b)正压通气(B):供氧、简易呼吸器通气、机械辅助通气;c)循环(c): 1)建立外周静脉通路;2)连接心电、血压、血氧饱和度监护仪;3)药物治疗:肾上腺素静脉注射，在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时可以考虑联合使用血管加压素;胶腆嗣可作为复苏的首选抗心律失常药物，纠正和处理各种心律异常(包括电复律，临时起搏器应用等)。d
15、)鉴别诊断(D):对猝死的可能原因做出尽早的分析和判断，以确定诊断。C. 3. 3 复苏后支持:a)恢复自主循环:血流动力学监测，维持有效循环血容量和血压;纠正各类代谢紊乱，维持酸、碱、水、电解质平衡。评估与患者心跳骤停、复苏或复苏后救护相关的因素，包括低血容量、缺氧、酸中毒、高血饵/低血钢、低血糖、低体温、感染、心脏填塞、张力性气胸、血栓形成(包括冠状动脉或肺血管血栓)、外伤;b)维持呼吸功能:保证通气、供氧、血气监测，防治成人呼吸窘迫综合征;c)脑复苏，原则是缓解脑组织水肿;d)促进心、肺、肝、肾、血液及消化器官功能的恢复，防治多脏器功能衰竭;e)体温调节:诱导低体温，避免高热;f)其他并
16、发症:防治败血症、胁骨胸骨骨折、气胸、心脏压塞、上消化道出血、急性胃扩张等。5 GBZ 78-2010 C.4 成人基本生命支持(BLS)流程图6 2.拨打120或999、启动EMS、获得AED(如有可能，由第二位救助者办理)4.若无呼吸，吹气2次，使胸廓起伏: 5.若无反应，检查脉搏，能在:有脉搏:5A.每5-6秒吹气一次，:._一-:10秒钟内确定有元脉搏吗?;:每2分钟检查次脉搏:元脉搏6.胸部按压30次，通气2次。直至AED到达，AI.s急救人员接手，患者有活动，用力并快速按压(100次/分).充分松弛，尽垃减少胸部按压的中断除颤心律9.除颠1次，立即CPR，做5个周期10.立即CPR
17、，做5个周期。每5个周期检查心律1次，直至ALS急救人员接手，或患者开始有活动图C.l成人基本生命支持(BLS)流程圄(虚钱方框仅为专业急救人员实施的步骤OFON|hN阁。华人民共和国家职业卫生标准职业性化学源性猝死诊断标准GBZ 78-2010 国中斗e出版发行:人民卫生出版社(中继线010-59780011)地址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮编:100021 E-mail: 购书热线:010-67605754 010-65264830 010-59787586 010-59787592 印刷:北京市民沙峪印刷厂经销:新华书店开本:880X1230 字数:22千字版次:2010年6月第1版书号:14117.295 定价:9.00元打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail: WQ pmph.m (凡属印装质量问题请与本社销售中心联系退换)印张:0.75 2010年6月第1版第1次印刷1/16 . . EE- EE- | 哪呻阐明0EA-E 阳刚刚刚山山O川阳川川川川川UUHHEUMMMM7 HHHHZ mmm川剧B川川川川川G
