1、ICS 03.080.99 A 16 备案号 :52166-2017 DB11 北京市地方 标准 DB11/T 1377.3 2016 残障儿童康复机构服务规范 第 3部分：听障儿童康复机构 Service specification of rehabilitation organization for children with disabled Part 3: rehabilitation organization for hearing-impaired children 2016 - 12 - 22发布 2017 - 04 - 01实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 1377
2、.32016 I 前 言 DB11/T 1377 2016残障儿童康复机构服务规范分为如下部分： 第 1部分：通则； 第 2部分：孤独症儿童康复机构； 第 3部分：听障儿童康复机构； 第 X部分：。 本部分为 DB11/T 1377-2016的第3 部分。 本部分按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本部分应与 DB11/T 1377.1 2016残障儿童康复机构服务规范 第1 部分：通则配合使用。 本部分由北京市残疾人联合会提出并归口。 本部分由北京市残疾人联合会组织实施。 本部分起草单位：北京市残疾人康复服务指导中心、北京市标准化研究院。 本部分主要起草人：刘洋、张劲松、王蕊
3、、王海虹、陈耀红、王世川、梁巍、杨小琴。 1 DB11/T 1377.32016 残障儿童康复机构服务规范 第 3 部分：听障儿童康复机构 1 范围 本部分规 定了 听障儿童康复机构 （简称“ 康复机构”）的服务 原则、服务 类型 、 基本要 求、服务 流 程 、服务 方法及 服务 质量控制。 本部分 适用 于听障儿童康复机构的服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于 本文件 的应用 是必不可少 的。 凡是注日期的 引用 文件，仅所注日期的 版本 适用 于 本 文 件。凡是不注日期 的引 用文件，其最新版 本（包括所有的 修改 单）适 用于 本文件。 GB/T 16296 声学 测听 方法 第
4、2 部分: 用纯音及窄带测试信号 的声场测 听 GB/T 16403 声学 测听 方法 纯音气 导和骨 导听 阈基本 测 听法 DB11/T 1377.1残疾儿童康复机构服务规范 第1 部分：通则 3 术语和定义 下列术语和定义适 用于 本文件。 3.1 听力障碍 hearing-impaired 听 觉系统 中的 传音 、感音，以及对声音综 合分 析的 各级神经 中枢发生异常 。 4 服务原则 4.1 康复机构提 供的康复服务应 符合 DB11/T 1377.1中 4规定 的服务 原则。 4.2 康复机构应从 听障儿童 身 心发展特点和其在听 力、言语 、 语言 、认知、 沟通方 面的特 殊
5、需 要出 发 提供专业 服务。 4.3 康复机构 所施用的 策略或方 案应 尽可 能保护 听障儿童的残 余听 力。 4.4 康复机构应 尽早 对听障儿童 进行 听力 诊断 、及 时配戴 听力 辅助工具 ，并 尽早开 展听 力恢 复训练 。 5 服务类型 康复机构 可根据自 身条 件， 依据 DB11/T 1377.1中 5确定 的服务 类型， 提供康复服务。 6 基本要求 6.1 场地环境要求 DB11/T 1377.32016 2 听障儿童康复机构的 场地环境应 符合 DB11/T 1377.1中 6.1的规 定， 同时还 应满足 ： a)测听 室，符 合 GB/T 16296 和 GB/T
6、 16403的规 定； b)每7 名听障儿童 宜至 少设置一间个别训练室， 室内应 有 隔声 降噪处理， 本底噪 声 应低 于35dBA， 混 响时间 不超过 0.4秒； c)集体课教室 ，并 有隔声 降噪处理 ， 本底噪 声应低 于 45dBA，混响时间 不 超过 0.6秒 。同时 ，室内 应 设 有不少于 3个功能 类别的 区角活动区域 ； d)适应听障儿童 户外活动需 求 的场 地； e)设立家长培训教室 ，面积能满足 20人及以 上培训 使用。 6.2 设备和用品要求 康复机构的 设备 和用 品应 符合DB11/T 1377.1 中6.2 的规定， 还应配 备以 下设备 和 用品 ：
7、a)应配 备针 对听障儿童 年龄 特点 的教 学用 具和 多媒体设备 ，设备完 好，可 满足 使用要 求； b)应配 备至 少一 台便携式 助听效果评估仪 ，有 条件 的可配 备纯音 听力 计； c)应配 备满足训练需 要的 经测听标 定的 声响 玩具 ； d)图书 室应配 备听障儿童 图书人 均 15 本 以上 ，教 师用书 人均 10 本以 上； e)个别训室内 应配 备适 合单 训教 学用的 桌椅 1套 ， 配件 齐全 的助 听设备保 养包 1套， 用 于听 觉语言 能 力 评估 、 学 习能 力评估 和格雷菲斯评估 工具 1套 ，以及 种 类丰富且 适合单 训的听 觉 、 言语 、 语
8、言 、 认知 、 沟通类 玩具 与材料 ； f)集体课教室 要配 有符 合正 常 幼儿 园玩 教具 配备名 录的玩 教学 具，有 条 件 的机构 在 集体教室还 应配 备集体助 听辅助 系统（ 如FM 系统 或感 应线圈 系统） ； g)户外活动场 地应配 置至 少1套的 大型 活动器械 （如攀爬钻滑 行 类或 摆动 平衡 类）和 中小型 活动 器 械（如 运动 类或 投掷 类等 ）；有 条件 的机构 还应 在户外活动区内 配置 沙水池 、塑胶跑道等 设施。 6.3 人员和岗位要求 康复机构的人 员和 岗位应 符合DB11/T 1377.1 中6.3 的规定， 同时还 应满足 ： a)康复机构
9、 可设置集体教 学岗、 个别 化教 学岗 、 卫 生保健岗 位、听 能 管 理 岗 位、 专业 评估岗 位、康 复 档 案 管 理 岗 ； b)机构 员工总 体人 数与服务 对 象比例不 低于 1:5； 集体教 学岗师 生比 应不低 于1:8； 个别 化教 学 岗 师生比 应不低 于1:7 ； 卫生保 健岗 位应至 少1人为 专职；听能 管理岗 位应 至少1 人为 专 职； 专业 评估岗 位 应 至 少1 人为 专职 ； c)教学 岗位人 员应 具备 听力语言 康复 科学 、 语言学 、 特殊教 育学 、 幼 儿教 育学 等相关 专业 ， 百分比 等 于 或大 于80% ，并 具备 相 应资质
10、 ； d)个别 化教 学岗 位人 员应 具备相 应资 质； e)听能 管理 岗位人 员至少 1名具备 听力学 相关 专业 ，且具备 相应 资质 ； f)专业 评估岗 位人 员至少 1名具备 听力语言 康复 相关 专业 。 6.4 安全与应急要求 康复机构 安全 与应 急要 求 应符合 DB11/T 1377.1中 6.4的规 定。 6.5 制度建设 康复机构的 制度建 设应 符合 DB11/T 1377.1中 6.5的规 定 。 6.6 档案管理 3 DB11/T 1377.32016 康复机构的 档案 管理 应符 合 DB11/T 1377.1中 6.6的规定 。 7 服务流程 7.1 接案
11、 听障儿童康复机构 在接 案时 应 符合 DB11/T 1377.1中 7.1的规 定， 并填写 听障儿童康复服务 接案 登 记表 （参见附录 A） 。 7.2 预评估 预评估 环节 应符 合DB11/T 1377.1 中7.2 的规 定， 同时还 应 开展以 下工 作： a)以心 理评估 和教 育评估 为主要 手段 ，初步 了解 听障儿童 在听 能管 理、听 觉、 语言 、言语 、认知、 沟 通 及行 为表 现等 方面 的水平基 础， 明确 康复 需求 ； b)填写 听障儿童康复服务 预估表 （参见附录B ） ；存在 家庭高风险因素的应 填写 听障儿童 高 风险家 庭评估表 （ 参见附录C
12、）。 7.3 制定服务计划 康复机构 制定 服务 计划 时应 符 合DB11/T 1377.1 中 7.3的规 定， 并填写 听障儿童康复服务 计划 （ 参 见附录 D） 。 7.4 康复服务介入 7.4.1 康复机构 在直 接康复服务 介入时 应符 合 DB11/T 1377.1中 7.4.1的规 定， 并满足以 下要 求： a)实施听 能 管理 服务 ， 监测 听障儿童聆 听状况 ， 撰写 听障儿童听 能管 理 记录 报告 （参见附 录 E）， 优化听障儿童 聆听 效果 ； b)直接运 用 各种 专业 技 能藉 由 教育 、心 理、 社会等手 段帮 助听障儿童实 现 听觉 、 语言 、 言
13、语、 认知、 沟通及 行为 表现等 方面的 积极改 变， 进而促 进听障儿童在 健康、 语言 、社会、 科 学、 艺术五大 领 域 全面 、均衡 发展 。 7.4.2 康复机构 在间 接康复 介入 时应符 合 DB11/T 1377.1中 7.4.2的规 定。 7.5 评估 评估环 节应 符合 DB11/T 1377.1中 7.5的规 定， 还应 满足 以 下要 求： a)按照听障儿童 评估 内容 与 收录 要求 （ 参见附录 F）收 集和 分析 相关资料 ； b)填写 听障儿童康复服务 评估表 （ 参见附录 G） 撰 写评估 结果 ； c)康复 计划 实施 完成后 ，对 听障儿童 进行 终结
14、性 评估 。 7.6 康复介入结案 康复机构 在康复 接入结 案时 应 符合 DB11/T 1377.1中 7.6的规 定， 并填写 听障儿童康复服务 结案 表 （参见附录 H）。 7.7 康复服务跟踪 康复服务 跟踪 应符 合DB11/T 1377.1中 7.7的规 定， 并 做好如下 工作 ： a)做好 康复 对象 的入 园、 入学准 备， 根据需 要适 当开 展 转衔 服务 ，并 有详细 记录； b)康复机构对 听障儿童进行 回访 ，填写 听障儿童康复服务 回访 记录 （参见附录I ）。 回访次数 不少于 6 次（ 至少 每两 年 1 次 ，至 少3年 ）。 DB11/T 1377.32
15、016 4 8 服务方 法 8.1 康复机构 对接 收的儿童 采取 的康复服务 方法 应符合 DB11/T 1377.1中 8的规 定。 8.2 康复机构应以 个别 化 教育方 式为听障儿童 及其 家庭提 供直接 的听 语训练 、言语 矫治、 行为 矫正等 专 项 康复服务。 9 服务质量 控制 康复机构 开展 服务 质量控制 应 符合 DB11/T 1377.1中 9的规 定。 5 DB11/T 1377.32016 A A 附 录 A （资料 性附录） 听障儿童康复服务接案 登记表 A.1 表 A.1给出 了听障儿童康复服务 接案 登记表 的样 式。 表 A.1 听障儿童康复服务接案登记表
16、 编 号 ： 日期： 年 月 日 基 本 情况 姓名 性别 出生年月 民族 户口所在地 身份证号 听力状况 听障确诊时间 听障程度 左耳 右耳 dB（ HL） B（HL） 助 听听阈 dB（ HL） B（HL） 补偿/ 重建方式 （）助听器 （）人工耳蜗 型号： （）助听器 （）人工耳蜗 型号： 验配/ 开机时间： 年 月 日 验 配 /开 机 时间： 年 月 日 听 力 刺激策略 （）单侧 （）双侧 同步 （）双侧顺次 家庭资料 姓名 民族 身份证号 受教育程度 职 业 联系方式 父亲 母亲 家庭状况 （）双亲 （）单亲 （）父 （）母 （）双亡 家庭主要输入 语言类型 （） 手语 （） 口
17、语 （）方言 （） 普通话 主要照顾者与 儿童的关系 联系方式 现居住地家庭 地址 个案来源 服务对象主动求助 机构 发现服务对象 转介 转介来源 转介原因 面临的问题和需求 （1 ） （2 ） （3 ） 康复服务工作者（签字） ： DB11/T 1377.32016 6 B B 附 录 B （资料 性附录） 听障儿童康复服务预估 表 B.1 表 B.1给出 了残障儿童康复服务 预估表 的样 式。 表 B.1 听障儿童康复服务预估 表 编 号 ： 日期： 年 月 日 基 本 情况 姓名 性别 年龄 出生年月 接案原因及当时 出现的问题 家庭背景 一般家庭 高风险家庭 具体说明： 重要成长经历及
18、其他 首次评估 领域 评估内容 备注 听能管理 确定家长了解保养及检查助听设备程序 （）是（）否 除睡觉及洗澡、游泳外是否都给幼儿配带助听设备 （）是（）否 家中能听环境 （） 安静 （）有 噪 音 幼儿的听觉习惯 （）完全聆听（）依赖视 觉 （）两者都有 已有助听设备保养工具： 配戴助听设备后幼儿对声音的反应有何改变： 听觉能力 幼儿对环境声音的反应 （）无反应（） 察 觉 （）辨识 幼儿对语音的反应 （）无反应（） 察 觉 （）辨识 幼儿对名字、家人称谓的反应 （）无反应（） 察 觉 （）辨识 幼儿对林氏（Ling s） 六 音 的 反 应 安 静 /距离 0.5 a I u sh s m
19、 察 觉 （ ） 左耳 右耳 听觉记忆 项 （ 组合类型 ： ） 听 觉 描述：闭合式 第 阶 段 ：， 开 放 式 第 阶 段 听 力 保 障儿童听觉能力评估标准 言语识别平均得分： CAP听 觉 行 为分级记录 级 别 ： 语言能力 沟通模式 （）非口语 （）口语 理解性语言程度 （）无 （）初级词汇 （） 中级词汇 （）高级词汇 表达性语言程度 （）无 （）模仿复述 （句子长度 个 字 ， 例 如 ） （）主动表达 （ 句子长度 个 字 ， 例 如 ） 表 达 性 语言发展阶段 （ ）咿呀期（简单发音阶段） （ ）儿语期（连续音节阶段） （ ）模仿期（学话萌芽阶段） （ ）单字期（单词句
20、阶段） （ ）胡语期（乱语阶段） （ ）简单语词、电报期（双词句阶段） （ ）片语、句子和段落（完整句阶段） 问句能力 （ ）不能理解 （ ）理解，会 回答（说明： ） （ ） 会 表 达问句（说明： ） 7 DB11/T 1377.32016 语言能力 听力障碍儿童语言能力评估标准 平均语言年龄水平： SIR 言语可懂度分级记录 级别： 能否发出声音 （）有 （）无 超音段 （）音长短（）音 高 低 （）音大小 （）四声 模仿发音 （ ）不会 （ ）会 说明： 认知能力 分类： 配 对 : 颜色： 形 状 ： 质感： 数 学 概念： 排序： 其他思维能力： 格雷费斯儿童精神发育检查报告 发
21、育 商 ： 希 一内学习能力检验报告 智商 /学 习 能 力 商 ： 沟 通 能 力 表 达 需 求 的 方 式 ： （）口语 （）肢体 （）其他 等待能力、轮替： （）可以 （）不可以 （）偶尔发生 眼神交流： （）无 （）有 主动提问： （）无 （）有 主动互动： （）无 （）有 维持话题： （）无 （）有 开启话题： （）无 （）有 行为表现 好奇心： （）主动 （）被动 稳定性： （）稳定 （）不稳 定 行为问题： （）无 （）有（ 说 明 ： ） 自理能力 如厕 有大小便需求是，能自己如厕 （）尚未出现 （）出现 在成人提醒下便后会用水冲洗 （）尚未出现 进餐 能使用小勺独立进餐 （
22、） 尚未出现 （）出现 餐后能主动漱口和擦嘴 （）尚未出现 穿衣 能自己穿脱简单的衣裤和鞋袜，不依赖成人 （）尚未出现 （）出现 卫生习惯 能自己擦鼻涕 （）尚未 出现 （）出现 饭前、便后、手脏时知道洗手 （）尚未出现 （）出现 在成人提醒下能早晚刷牙 （）尚未出现 （）出现 安全 外出时跟随成人不乱跑 （）尚未出现 （）出现 游戏时不做危险动作 （） 尚未出现 经验及教育能力 家长与孩子互动与游戏 （） 主 动 （）被动 对于孩子耳聋事件的情绪阶段 （）否认 （）接受 （）悲伤 （）缓和 家长参与课堂表现 （） 主动 （）被动 家长技巧学习能力 （）佳 （）1-2 次 引 导 即 可 （）
23、需 3次以上引导 对孩子教养观念与信念 （） 佳 （）有概念但需提醒 （） 无概念 对孩子的期待 （）高 （） 低 对孩子的敏感度 （）高 （） 低 对 幼 儿 发展的认知 （）有 （）无 （）部分理解 阅读习惯 （）有 （）无 （）有时间就做 作息规律性 （）规律 （）不 规 律 资料收集能力 （）主动 （） 被 动 家长回应孩子需求 （）主动 （）不理会 （）需提醒 评估结果及服务方式 属服务范围，开启个案 简要描述、判断： 分析： 康复建议： 服务方式选择： 个别访谈 儿童游戏治疗 家庭/ 婚姻治 疗 亲职教育/ 咨询 日托服务 全托服务亲子服务 预约培训 家庭训练 指导 备注说明： 非
24、服务范围，建议转介： 原因说明与建议： 建议转介资源：其他专业机构资源 学校资源社区资源其他： 康复服务工作者（签字） ： DB11/T 1377.32016 8 C C 附 录 C （资料 性附录） 听障儿童 高风险家庭 评估 表 C.1 表 C.1给出 了残 障儿童 高风险 家庭 评估表 的样 式。 表 C.1 听障儿童 高风险家庭 评估 表 编号： 日期： 年 月 日 一 、 被 评 估 者 的 基 本 资 料 家长或监护人姓名： 联系电话： 家庭住址： 儿童 年龄 就读幼儿园/ 学校 二、 家庭 评估 内容 有 无 1.家 庭成员关系不好或家庭冲突 ：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗
25、酒、吸毒、 精神疾病、犯罪前科等。 有 无 2.因 贫困、单 亲（ 父母离异、 丧亲） 、 隔代教养、 父母未婚或未成年绳子扥跟其他不 利因素，使孩子得不到适当照顾。 有 无 3.失 业 者 ： 家 庭 主要收入者失 业、退休、破产、负债等，使儿童为获得适当照顾。 有 无 4.父母双亡或一方死亡、出走 、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。 有 无 5.家 庭 中 父母因工作过于忙碌 ， 孩子经常被疏于照顾 （如经常不吃早点上学、 着装不 整、生病不及时去医院等。） 有 无 6.家 中 成 员 曾 有 自 杀倾向或自 杀者，使儿童未获得照顾。 有 无 7.其 他 ， 说 明 ： 三 、 已
26、 获 得 的 救 助 资 源 有 无 1.相关部门或单位已提供服务 情况（如学校、公安部门等）。 说明： 有 无 2.已 接 受 政府政策资源或服务 情况 （如低保、 临时救助、 大病救助、孤儿救助、 日间 照料、家庭寄养等）。 说明： 有 无 3.已 接 受民间社会福利资源或 服务情况 （如当地社区附近的儿童照顾机构、 志愿服务 等）。 说明： 有 无 4.有 亲 属 朋友支持，并获得协 助，说明： 有 无 5.其 他 ， 说 明 ： 四 、 个案 情况 件数 五、 说明 1.本 表 由康复服务工作者根据家 庭 实 际 情况填写， 根据本表评估内容，发 现 其 中 一 项 ，康复服务工作者应
27、加 以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。 2.其 他 部 门 接 受转介时，应注 意资料保密。 评估人： 联 系 电 话 ： 是 否 需 要 跟 进 服务： 是 否 康复服务工作者（签字）： 9 DB11/T 1377.32016 D D 附 录 D （资料 性附录） 听障儿童康复服务计划 表 D.1 表 D.1给出 了听障儿童康复服务 个别 化教 学计 划表的 样式 。 表 D.1 听障儿童康复服务个别化教学 计划 表 基本资料 姓名 性别 生理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 起 止 时间 授课频率 每 （日/ 周/ 月） 小 时 教 学 计 划 内 容 听 能 言语
28、认知 沟通 家庭指导计划 其他 填写日期： 授 课教师： DB11/T 1377.32016 10 D.2 表 D.2给出 了听障儿童康复服务 个别 化日 教学 服务记录表 的样 式。 表 D.2 听障儿童康复服务 个别化日教学 服务 记录表 姓 名 性 别 助 听 设备配戴 方 式 （）单侧（）双侧 生理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 领 域 内 容 常 规 1.助 听 设备工作状态： （）正常 （）异常 说 明 2.林氏（Ling s） 六 音 ： 距 离 a I u sh S m 察 觉 （ ） 左耳 右耳 听能发展 语言发展 言语发展 认知发展 沟通技能 家长表现 1. 在
29、 课 堂 上理 解了教师运 用的 方法与技巧 （ ）充 分理解 （ ）不 理解，但 会发问寻 求解 惑 （ ）不理 解 也 不发问 2.对于技巧的掌握（ ）很好（ ）1-2 次 引 导 即 可（ ）需 3 次 以 上 引 导 3.对 孩 子 语言的输入符合孩子 的听觉语言水平 （ ）是 （ ） 否 4.给 孩 子 输入时语速、语调合 宜 （ ）是 （ ）否 5.对 已 学 会的技巧能够熟练运 用 （ ）是 （ ）否 家 庭 康复 建 议 家庭康复 记录 授课日期： 授 课教师： 11 DB11/T 1377.32016 E E 附 录 E （资料 性附录） 听障儿童听 能管理 记录报告 E.1
30、 表 E.1给出 了听障儿童听 能管理 记录 报告 的样 式。 表E.1 听障儿童 听能 管理 记录报告 一、听力测试 裸耳平均听阈： 裸耳平均听阈： 助听器效果： 助听器效果： 评估日期： 评估人员： 基本资料 姓名 性别 出生年月 耳聋 确诊时间 首 次 佩 戴 助 听设备时间 左耳 右耳 助 听 设备 佩 戴 情况 左耳 未佩戴 助听器 电子耳蜗 其 他 设备 型号 程序 右耳 未佩戴 助听器 电子耳蜗 其 他 程序 DB11/T 1377.32016 12 表 E.1听障儿童 听能 管理 记录报告（续） 二、检查项目 与结 果 电生理测试 侧别 左耳 右耳 频率 0.5KHz 1KHz
31、 2KHz 4KHz 0.5KHz 1KHz 2KHz 4KHz 听觉稳态电位测试 （ASSR ） Tone burst ABR（dBnHL ） 脑干诱发电位 （Click ABR dBnHL ） 瞬态诱发耳声发射 测试 （ TEOAE） 畸 变 产物耳声发射 测试 （ DPOAE） 声 导 抗 测试 （ IMMITTANCE） 微 音 器 电 位 测试 （CM ） 事 件 相关电位测试 （ERP ） 言 语 测 听 言语识 别阈测试 （ SRT） 言语识别率 （SRS ） 言语察 觉阈 （ SDT） 真 耳 测试 助 听 设备 性 能 检测 辅 助 CT 检查 基因检测 其 他 13 DB1
32、1/T 1377.32016 表 E.1听障儿童 听能 管理 记录报告（续） 三、诊断 四、听力师评语 填写日期 ： 听 力 师 签 名 ： DB11/T 1377.32016 14 E.2 表E.2 给出 了听障儿童听 能 服务日 志的 样式 。 表 E.2听障儿童听 能服务 日志 姓 名 性 别 出 生 年 月 时间 工作内容 问题 处理及结果 后期观察及反馈 听力师签名 听力检测 助听设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 听 力 检 测 助 听 设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 听 力 检
33、 测 助 听 设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 听 力 检 测 助 听 设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 听力检测 助听设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 听 力 检 测 助 听 设备调试 助听设备维护 助听设备更换 家长咨询 教师咨询 个案会诊（可另附页） 其他 15 DB11/T 1377.32016 附录 F （资料 性附录） 听障儿童评估 内容 与收录 要求 F.1 表 F.1给出 了听障儿童 评估 内容 与收 录要 求的 样式。 表
34、 F.1 听障儿童评估 内容与 收录 要求 名 称 填写/ 收 录 时间 主要内容 评估/ 收 录 人 听 力 检 测 与 评 估 结 果 1.听 力学客观检 测结果 入园、听 力 状 况 出 现 波 动 听 觉 脑干诱 发电位、 耳声发射 、声 导 抗测试及其 它 。 （注： 以 上项目 入园时 全做， 听 力变 化 时根据需 要选做 ） 听 力 师 2.听 力 障 碍 儿童听 觉能力 评估记录表 入 园 、 离园 、 每 学期末 必做项： 语音 识 别 、 声 调 识别 、 双 音 节 词识别、 短句识别； 选 做项： 自 然 环境 声 响 识 别 、 数 字识 别 、单 音 节词 （ 字
35、 ） 识 别 、 三 音 节 词 识 别 、 选择性 听取 个别化 教 师 / 专业评 估 人员 3.CAP 听 觉 行 为分级 记录 表 听 觉 行 为 语言 能力 评估 结果 1. 听 力 障 碍 儿童 语言 能 力 评估记录表 必做项 ：模仿句长 、听 话识图 、看 图 说话、主 题对 话 选做项 ：词汇 量、语 音清晰度 2.SIR 言语可懂度分 级记 录表 言语可懂 度 认知 与学 习能 力评 估结 果 1.格雷费斯儿童精神发育 检查报告 （3 岁 前 ） 入 园 /若 入 园 前 已 评估 可 直 接收集 运动、 个人与 社 会、听 力 与 语言 、 手 眼 协调、操 作、推 理
36、2.希 -内 学 习 能 力测 验报告 （ 3- 8 岁 ） 穿 珠 、 记 颜色 、 辨识 图画、 看图 联想 折 纸 、 短 期 视 觉 记 忆 、 摆 方 木 、 完 成 图 画 其 它 入 园健康 体检报告 、 特 殊病 案 会 诊 记录等 入园/ 有特殊 需 要时 根据各机构实际 情况补 充 档 案 管 理 人 员 / 个别 化 教 师 注： 1. 听障儿童进入 机构的 时间 与学期末 结束间隔 不 足三 个 月时 ，可将 入园评估 成 绩作 为本 学 期末的阶段评估 成 绩 。 2. 听障儿童 若于学期 末离 开 机构， 则该 学期 末 的 阶段性 评估 成 绩 可 直 接作 为
37、离 园评估 成 绩 ； 若 于其它时间 离 开， 建 议 家长 按档案 要求为 其做相 应评估。 DB11/T 1377.32016 16 F F 附录 G （资料 性附录） 听障儿童康复服务评估 表 G.1表 G.1给出 了听障儿童康复服务 评估表 的样 式。 表 G.1 听障儿童康复服务评估表 姓 名 性 别 出 生 年 月 生 长 发 育 身 高 体 重 血 色 素 牙 齿 视 力 （）厘米 （）千克 （）克 共有龋齿 （）颗 本学期新 增龋齿 （）颗 评价： 五大领域 发展现状 健 康 身 心 状况 ： 动作发展 ： 生活习惯 与生活能 力 ： 语言 倾听与表 达： 阅读与书写 准 备
38、： 社 会 人 际 交 往： 社 会 适 应： 科 学 探 究： 感 受 与 欣赏 ： 备 注 下 学期需 要教师 、家长 特别关 注的内容 评估日期 ： 评估人员 ： 17 DB11/T 1377.32016 G.2 表 G.2给出 了听障儿童 个别 化教 学持 续评估表 的样式 。 表G.2 听障儿童 个别化教学持续 评估 表 基本资料 姓名 性别 生理年龄 岁 个 月 听 觉 年龄 岁 个 月 第 一 次 评估时间： 第 二 次 评估时间： 第 三 次 评估时间： 评估内容 听觉记忆 （）0 （） 1 （）2 （） 3 （）4 （）5+ 活动目标内容 开始： 不 稳 ： 稳 定 ： 表
39、达 ： 听 能 声音察觉与辨识 察觉：（）自己名字 （ ）语音 （）环境音 （）有声玩具 辨识：（）自己名字 （ ）语音 （）环境音 （）有声玩具 声源辨识 距离 声源 优耳 劣耳 双耳 （） 前方 （） 后方 （） 前方 （） 后方 （） 前方 （） 后 方 （）50cm （）1m 林氏 （Ling s） 六 音不同距离的 察觉 与辨识（测试环境：安静） 距离 察觉 （） m （） u （） a （） i （）sh （）s （）12cm （）50cm （）1m （）2m 距离 辨识 （） m （） u （） a （） i （）sh （）s （）12cm （）50cm （）1m （）2m 词
40、组中的字词 （ ） 韵母不同，音节不同（ ） 声母相同，韵母不同 （ ）声母不同，韵母相同（ ） 同音（声韵母相同），声 调 不 同 听觉记忆 1 项 （ ） 拟 声 词 （ ） 名 词 （ ） 动 词 （ ） 形 容 词 （ ）方 位 词 2 项 （ ） 两 个名词（ ）名词+ 动词（ ）两个动词（ ） 形容 词+ 名词（ ）其他 3 项 （ ） 三 个名词 （ ）两个名词+ 动词 （ ） 动词+ 两 个 名 词 （ ） 名 词 +两 个动词 （ ）两个名词+ 方 位 词 （ ） 两 个 名 词 +形 容 词 （ ） 数 量 词 +形 容 词 +名 词 （ ） 两 个 形 容 词 +名 词
41、（ ） 形 容 词 +名 词 +动 词 （ ） 三 个动 词 （ ） 数 量 词 +名 词 +动 词 （ ） 其 他 4 项 （ ） 四 个名词 （ ）三个名词+ 方位词 （ ）两个名词+ 两个动词（ ）两个名词+ 两个方位词 （ ） 两个名词+ 两 个 形 容 词 （ ） 两 个 数 量 词 +两 个名词 （ ） 形容词+ 名词+ 名词+ 方位 词 （ ）其他 5 项 （ ） 五 个名词 （ ）两个名词+ 两个动词+ 时间副词 （ ） 五个动词（ ）其他 5+： 可 辨识的儿歌和童谣 能注意听延续的故事或对话内容 听觉描述 闭合式：阶段 （ ）1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关
42、键 词 （ ） 3 相 似 特 征（ ） 4 属 性 相 同 开 放 式 ： 阶 段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 复 杂 描述（ ） 4 问问题找答案 DB11/T 1377.32016 18 表 G.2听障儿童 个别化教学持续 评估 表（续） 听 能 听 觉 描述 闭合式：阶段（ ）1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 相 似 特 征 （ ） 4 属 性 相 同 开 放 式 ： 阶 段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 复 杂 描 述 （ ） 4 问问题找答案 能听录音带的
43、内容 听觉记忆 （项） （ ）0 （ ） 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5（ ） 5+ 故 事 听 觉 描述 闭合式：阶段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 相 似 特 征 （ ） 4 属 性 相 同 开 放 式 ： 阶 段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 复 杂 描述 （ ）4 问问题找答案 能在吵杂的环境中倾听 听觉记忆 （项） （ ）0 （ ） 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5（ ） 5+ 听 觉 描述 闭合式：阶段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入
44、 关 键 词 （ ） 3 相 似 特 征 （ ） 4 属 性 相 同 开 放 式 ： 阶 段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 复 杂 描述 （ ）4 问问题找答案 能在团体对话中倾听 听觉记忆 （项） （ ）0 （ ） 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5（ ） 5+ 听 觉 描述 闭合式：阶段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 相 似 特 征 （ ） 4 属 性 相 同 开 放 式 ： 阶 段 （ ） 1 重 复 拟 声 词 （ ） 2 加 入 关 键 词 （ ） 3 复 杂 描述 （ ）4
45、问问题找答案 接听电话技巧 （ ）1. 闭 合 式 /熟 悉 的 谈 话者， 听觉记忆 1-2 项 ， 招呼语 （ ） 2.闭 合 式 /熟 悉 的 谈 话者， 听 觉描述闭合式阶段 1-4 ， 听觉 记忆 3-4 项 （ ）3. 开 放 式 /熟 悉 的 谈 话者， 听觉描述开放式阶段 1-4 （ ） 4.开 放 式 /熟 悉 的 谈 话者 /同一话题的对谈 （ ）5. 开 放 式 /熟 悉 的 谈 话者 /延伸话题的对谈 （ ）6. 闭 合 式 /陌 生 的 谈 话者 /主题式对谈 a 事 先 设 定 情 境 （可预知谈话主 题）b 告 知 孩 子 主 题 并 事 先讨论 谈 话 内 容
46、（ ） 7.开 放 式 /非 主 题 式 对 话 主 动 聆 听 技 巧 （ ） 1.闭 合 式 （ 事 先 预 知 谈 话 主 题 ） /近 距离/ 熟悉者的声音 （ ）2. 闭 合 式 /加 长 距离 /熟悉 者的声音/ 两人谈话 （ ）3. 闭 合 式 /加 入 背景噪音 /熟悉者的声音/ 两人对话 （ ）4. 闭 合 式 /近 距离 /加入陌 生者的声音/ 两人对话 （ ）5. 闭 合 式 /加 长 距离 /陌生 者的声音/ 两人对话 （ ）6. 闭 合 式 /加 入 背景噪音 /陌生者的声音/ 两人对话 （ ）7. 开 放 式 （不事先告知主 题）/ 重复阶段 1-6 / 两 人 对 话 （ ） 8.开 放 式 /重 复 阶 段 1-6/三 人 以 上 对 话 听 力 障 碍 儿童听觉能力评估 标准 言语识别平均得分： 评估时间： 年 月 日 CAP听 觉 行 为分级记录 级别： 评估时间： 年 月 日
