1、ICS 03.080.99 A 16 备案号 :52164-2017 DB11 北京市地方 标准 DB11/T 1377.1 2016 残障儿童康复机构服务规范 第 1部分：通则 Service specification of rehabilitation organization for children with disabled Part 1: General principles 2016 - 12 - 22发布 2017 - 04 - 01实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 1377.12016 I 前 言 DB11/T 1377.1-2016残障儿童康复机构服务规范分为
2、如下部分： 第 1部分：通则； 第 2部分：孤独症儿童康复机构； 第 3部分：听障儿童康复机构； 第 X部分： 本部分为 DB11/T 1377-2016的第1 部分。 本部分按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本部分由北京市残疾人联合会提出并归口。 本部分由北京市残疾人联合会组织实施。 本部分起草单位：北京市残疾人康复服务指导中心、北京市标准化研究院。 本部分主要起草人：王海虹、张劲松、刘洋、王蕊、王世川、陈耀红、杨小琴。 DB11/T 1377.12016 1 残障儿童康复机构服务规范 第 1 部分：通则 1 范围 本部分规定了残障儿童康复机构（简称“康复机构” ） 的服务
3、 原则、服务 类型 、 基 本要 求、服务 流 程、服务 方法及 服务 质量控制。 本部分 适用于 残障儿童康复机构的服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于 本文件 的应用是必不可少 的。 凡是注日期的 引用文件，仅所注日期的 版本 适用于 本文 件 。 凡是不注日期 的引用文件，其最新版 本（ 包括所有的 修改 单）适用于 本文件。 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1 部分：通 用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第 9部分： 无障碍设 施符号 GB/T 18883 室内空气质量标准 GB 24436 康复 训练器械 安全通 用要 求 JGJ 39 托儿
4、 所、 幼儿 园建筑设计 规范 建标165-2013 残疾人康复机构建设 标准 DB11/T 7882011 儿童 福利 机构儿童 成长档案记录与管理 3 术语和定义 下列术语和 定义适用于 本文件。 3.1 残障儿童 children with disabled 在 心 理 、生理 、人体结 构上，因某 种器 官、组织 形态 、 功能丧失 、残损或严重 残疾, 导致全 部或者 部分从事 某种活动 的能力丧失， 以及 社会 参与 障碍 的儿童。 3.2 残障儿童康复机构 rehabilitation organization for children with disabled 为 各 类残障
5、儿童提 供照 顾、 保护、康复、 发展 （主要指生理、心 理及 社会 发展 ） 指导 与支持等 服务 的组织。 4 服务原则 4.1 平等参与原则 康复机构 应创造 公平 的环境 ， 确保 残障儿童 不因 民族 、 种族 、 性别 、 家庭 出 身、 宗教 信仰 、 教育 程 度、 财产状况 、 居住 期限等受到任何歧视 ， 保 障所有 残障儿童 享有 平等 的权 利与机会。 同时，应 积极鼓 励 和 支持 残障儿童 参与 同自身利 益相关 的服务 活动 ，尊重 其在 权利和 能力 范围之内 的自我决 定 和 行动。 4.2 全面康复原则 康复机构 应以促进 残障儿童 身 心全 面、 和谐发展
6、 为宗旨， 以健 全儿童 一般 共性教育 为基 础、 以特殊 需 要 课程 、 个别 化教育 计划 、 干预矫治 方案 等专项 康复技 术为 支撑 ，结 合 转介 服务、合 作学习 和结 构化 社 会 接触 等方 式， 为残障儿童提 供全 面康复服务。 DB11/T 1377.12016 2 4.3 权益最大化原则 康复机构 应以 儿童为中心 ，在 发展 规划 、规 章 制 度 建设、服务 计划 制定、 资源配置 和服务提 供等 方 面，从残障儿童 身 心发展特 点 和 特殊需 要出发 提供 专业服务 ，优先考虑 残障儿童的利 益和 需要,最 大限 度保障儿童 权益 。 4.4 生态系统原则
7、康复机构 应重视家庭 的作 用， 从 残障儿童 与家庭 、 朋辈群 体、 社区、 学校、服务机构 等互 动中分 析 问题， 识别 所需 资源 ，提 供专业 服务 ，促进 其身 心和 谐发展 。 4.5 及早干预原则 康复机构 应秉承早 期干预 的理念 ，及 早发 现残障儿童 偏离正常 的现象 和苗头 ，积极 地采取预防性、 补偿性或 矫正 性措 施，最 大 限度 地减 少残障儿童 受到 二次伤害 。如 果 无法 避免伤害风险 ，应 选择 最 小 伤 害、最 易恢 复的 方案 。 5 服务类型 5.1 支持性服务 重视环境自身 的力 量， 创设和指导 创设无 障碍 环境 和最少 受限 制的 环境
8、 。通 过 环境 培育 的方法， 提 高残障儿童 所处 （康复机构、 家庭 和社 区 ） 环境 的功能 ， 强化照 料者 （残障儿童 父母或 监护 人） 的能力 ， 促进残障儿童康复 成长 。 例 如为 家庭教育 提供 心理 咨询、 抚育 帮助 和康复 专业技术 支持 ， 增 进残障儿童 照 料 者的 亲职 功能 服务。 5.2 保护性服务 通过外 部监督 、法 律咨询 与介入 等服务 ，防止 残障儿童被 虐待 、剥削 。如残障儿童 权益保护 热线、 残障儿童 法律 援助 服务 ，为 受 伤害 的残障儿童提 供庇 护 和心 理干预 等。 5.3 补充性服务 通过专业介入，适 当 增强 儿童 所
9、 处环境 中某 些薄弱 或缺 失 的环 节， 弥 补家庭 对残障儿童照 顾、康复、 教育功能 的不 足。 例如 帮助 残障儿童 家庭 申请 相关 的社会 救助 ，包括 现金救 助、 辅 助器 具救 助和托育服 务、专项 康复 训练 等。 5.4 替代性服务 当家庭 照顾功能 缺失时 ， 针 对 残障儿童的实 际需 要， 将 安排 到适 当机构 或居住 场 所， 提供 部分 或全 部 替代 家庭 照顾功能 的服务 ， 如托 养服务、 日间 照料 服务 等。 6 基本要求 6.1 场地环境要求 康复机构的 场地 环境 在满足 残疾人康复机构 建设 标准 相关 要求 的基 础上， 还 应做 到： a
10、)康复 场地 规划 应满足 残障儿童的 生活 、学习 和康复 训练 需求 ； b)应设 置集 体训练室 、 个别 训练室 、 多 功能 训练室 、 活动 室及 辅助 用房、儿童 专 用盥洗 室和 卫生 间 等功能 用房 和室 外活动 场地 ； c)活动 室及 辅助 用房 应符 合JGJ 39的要 求。 设置 面积 可 根据班级 实际 规模做 相应调整 ； d)应设置 档案室 或 档案 柜，用于收集 、保 存 记录 残疾儿童个 体生长 、康复 和发展情况 的档案 数据 , 并应具备 防盗 、防 火、 防潮 、 防虫 等措 施， 确保 档案安全 ； e)康复 场地 图形符号 的设 置应符 合 GB
11、/T 10001.1 和 GB/T 10001.9 的规定； f)各类 功能 用房 应通 风采 光良好 ，环境 整洁卫 生，室内空气质量 要求 见 GB/T 18883 ； g)应保持 室外 活动 场地 的清洁卫 生， 定期 消毒 、杀菌 和 灭虫 。 6.2 设备和用品要求 DB11/T 1377.12016 3 康复机构 应满足 残疾人康复机构 建设 标准的 相关 要 求， 同时 还应 配备 以下 设 备和用 品： a)评估工具 ，包括 功能 水平 、 学习 水平 、生 活自 理能力等 评估工具 ； b)教学 用具 和多媒 体设 备，设备完好 ，可 满足使 用要 求 ； c)体育 和游戏
12、器械， 摆放 位置合 理， 并配 备实 用、 安全、 卫生无 毒的 玩教 具； d)卫生 保健 用品 ，包括体 重计、 消毒 设备 和常 用药品 等 ； e)符合服务 对象 特点 和年龄 的 书籍报刊 、专业 人员 保教、康复 类用 书和 教学 类图书 等。 6.3 人员和岗位要求 6.3.1 康复机构的 从业 人员 应 满足 北京市残疾儿童 少 年康复定 点机构准 入标准的 相关 要求， 同时还 应 满足 以下要 求： a)具备 康复服务 意识 ，注重 仪容仪表 ，耐 心热情 ，不 冷 落、 刁难 、训 斥或歧视 服务 对象 ； b)自 觉遵循 残疾人康复服务专业 伦理 ； c)所有 服务人
13、 员均 有健 康合格证 ，且每 年至 少体 检一次 并记录 ； d)制 定专业技 术人 员培 训计划 和在 岗人 员年 度继续 教育 登记制 度， 组织 继续 教育 。 6.3.2 康复机构 应根据 机构服务 类型设 置岗 位， 岗位 设 置应 满足 以下要 求： a)专业技 术岗 位人 员取得 相应 职业资 格， 按行 业 要求 持证 上岗 ， 掌握 相应的 知识 和技 能， 专业技 术 人 员与 服务 对象 比例 不低 于 1:5； b)卫 生保健 岗人 员至 少 1人 符合 相应 资质 要求，且 定期 接受 幼儿 保健 职业培 训； c)定 制专业技 术人 员培训计 划和在 岗人 员年
14、度继续 教育 登记制 度， 接收 继续 教育 ，不 断 提 高职业 素 质和 专业 服务 能力 。 6.4 安全与 应急 要求 6.4.1 康复机构 应明 确安全管理 部门 和人 员， 负责 日常的 安全管理 工作 。 6.4.2 康复机构 应建 立健 全安全管理制 度，安全生 产工作 应符 合国 家、 行业 和本市 相关 标准的规定。 6.4.3康复机构 应设 置与 场所条 件相 适应 的疏散 通道 、 安全 出口。通 道、出口 应 保持 畅通。 6.4.4 康复机构 应配 备消 防设施。 消防 设施 应完好 、 有效。 消防 设施标 志应明显、 清晰。康复机构 应 定 期进行 消防 安全
15、检查 ， 消 防设施 和监 控器 材应 由专 人定期 进行 维护 与保 养 ， 灭火和 监控 系统 应处 于完好 状态。 管理 人员 应掌握 消防 知 识， 熟知 消防 器材 的位 置 、性能 和使 用方法 。 6.4.5康复机构 应定 期开 展安全 检查 ，对 发现 的问题 有记录 、有 追踪 、有 整改 措 施。 6.4.6 康复机构 应设 置应 急组织 ，制 定 可 能 出 现 的服务风险 、 系统 和设 备故 障、 公共安全 、 火灾 先期处 理 、 雨雪天 气、 自 然灾 害等 方 面的 应急 预案。 应急预 案 的主要 内容 应包括：组织机构、人 员 、物 资 、 事 件 等 级
16、、 报 告 程 序 、 事 故 处置方法 、快速疏散 方法 、紧急 救护 措施、 现场 保护 、 清理和 善后 工作 等。 6.4.7康复机构 每半 年应 至少进行一 次应 急预 案的 全员培 训和 演练， 针 对演练 中的 问题 ，修改和 完善应 急 预 案。 6.5 制度建 设 6.5.1 服务规范 和管理制 度等应 由康复机构 内专 门的 业 务管理 部门 制定 ，并 根据需 要及 时修 订。 6.5.2 康复机构 应建 立并实施以 下基 本制 度： a)服务规范 ，明 确服务要 素 或特性 要求 、服务 方法 、服务 流程和质量控制 措施等 要求 ； b)管理制 度和 岗位 职责 体系
17、， 明确 人员 岗位 职责 、工作 流程和 考核办 法； c)安全 保障 措施 和制 度， 明 确安全 责任 人、 安全 操作规范、 安全 保障 措施 等； d)突 发事 件应 急预 案， 易发生 危险 的设 备和 要害 部门的 特殊 管理 措施； e)保护 服务 对象 的基 本人 权 、隐私 权和 肖像 权的 相关制 度措 施； f)设 备使 用管理制 度， 明确设 施设 备使 用维 护要 求，确保 其处 于完好 状态 ，满足 要求 。 6.6 档案管理 DB11/T 1377.12016 4 康复机构 应加 强残障儿童康复档案管理，包括 ： a)建立 基本服务 档案，记录 残障儿童的 基本
18、 信息 、服务提 供者 、服务 场所 、服务过 程及 服务 成效 等 信息， 具体包括 残障儿童 健康档案 、康复 训练档案 、康复服务人 员基 础档案 、 教师 培训档案、 家长 培 训 档案等 ； b)残障儿童 护理档案 的建 立、记录和 保管应 参照 DB11/T 788 的规定 执行 ； c)建立 服务 质量 监控记录档案，包括 考核 情况 、服务 质量 目标 完成 情况 和服务 计 划调整情 况等 ； d)各类档案 资料 应齐 全， 采取集 中管理 的方 式， 将档案资料 分类成 册， 查阅 方便； e)应定 期对 机构 内服务 情况进行 统计 分析 ，并按 时上 报 主管 部门 ；
19、 f)宜建 立信息管理 系统 。 7 服务流程 7.1 接案 接案环 节主要 包括 以下 工作 内 容： a)介绍 服务 宗旨 、服务 政策 、服务 项目 等， 服务 语言 通 俗易 懂； b)从家庭 、亲 属、 朋辈群 体和社 区等 多方 面收集 与残障儿童 有关 的信息 资料 ； c)了解 残障儿童的 问题 与需 要； d)填写 残障儿童康复服务 接 案登 记表 （ 参见 附录 A）； e)与残障儿童 家长 或监 护人 签 订合 同。 7.2 预评估 预 评估 环节 应明 确康复 需 求，包括 以下主要 工作 内 容： a)发现 和识 别残障儿童 问题 的成因 ； b)识别 残障儿童 所处
20、 环境中的 积极 因素 和消 极因 素 ； c)找出 急需 解决 的问题 ， 确定服务的 方式 和内 容； d)不能 提供 康复服务的 ，及 时转介 ； e)填写 残障儿童康复服务 预估表 （ 参见 附录 B）， 存在 家庭 高风险 因 素的应 填写 残障儿童 高 风险家庭 评估表 （ 参见 附录C ）。 7.3 制定服务 计划 7.3.1 康复机构 应依 据康复服务的 宗旨 、 目 标和 预估 结 果制 定详细 、 具 体、 易于总 结和 评估 的康复服务 计 划 。主要 内容 应包括 ： a)残障儿童的 问题 与需 要， 残障儿童 及其所 处环境 的资源 、优 势； b)康复服务 计划 的
21、短 期、中 期和长期 目标； c)康复服务的 介入措 施、 行动步骤 及进度 安排 ； d)康复服务提 供者 、残障儿童和 家庭或 其它 照顾者各自的 任务； e)评估 参与 者和 评估 方式 方法。 7.3.2 康复服务 计划 应依 据每次 评估 适时 调整 训练计 划 ， 做 到评估 、 目标 相一致。由康复 对象 法定监护 人 书 面签字认 可。 7.3.3 填写 残障儿童康复服务 计划 表（ 参见 附录 D）。 7.4 康复服务 介入 7.4.1 直接 康复 介入 的任 务主要 包括 ： a)促使 残障儿童、 家长及 相关人 员学 会运 用现 有的 资源（ 参见 附 录 F） ； b)
22、帮助 残障儿童 家长及 相关 人 员掌握 有益 残障儿童康复的 核心 知识 与技 能； c)直接 运用 各种 专业技 能藉 由 教育 、心 理、 社会 等手段帮助 残障儿童实 现积极 的 改变 ； d)动员 残障儿童 家长 或监 护人与 残障儿童 共同参 与介入行动 ； e)填写 残障儿童康复服务 面 谈记录 表（ 参见 附录 E）。 DB11/T 1377.12016 5 7.4.2 间接 康复 介入 的任 务主要 包括 ： a)注意 发掘 和运 用残障儿童 所在 社区 的资源 ，创造 条件进行 后续 跟踪 指导； b)协调 和联 系各种 残障儿童康复服务的 资源 与系统 ； c)改善 残障
23、儿童 所处 的环境 ； d)促进 残障儿童 相关 政策 的改变 ； e)填写 残障儿童康复服务 工 作者 可利用 的资源 列表 （ 参见 附 录 F） 。 7.5 评估 评估环 节主要 包括 如下 工作 ： a)定期对 残障儿童康复服务 进行 过程 性评估 ，内 容 包括：残障儿童 有哪 些变 化， 服务 过程 中所 运用 的 理 论与 技巧 是否恰 当和有 效 ，需 要做 哪些 跟进 工作 ； b)每年 至少 开展 2 次个 案 研讨会； c)根据 康复服务 内容 选择 适宜的 评估 方法 ； d)收集 和分 析相关 资料 ； e)撰写 评估 结果 ； f)填写 残障儿童康复服务 评估表 （
24、 参见 附录 G）； g)发现 不适 宜进行 康复服务的，及 时转介 ； h)康复 计划 实施 完成 后，对 残障儿童 进行 终结 性评估 。 7.6 康复介入结 案 结案环 节主要 包括 如下 工作 ： a)与残障儿童 家长 或监 护人 回 顾服务的 过程， 以确 定结案 时机 是否 成熟 ； b)提前 告知 残障儿童 结案 的时间 ，帮助 残障儿童 处理 好 离别 情绪 ； c)助残障儿童 巩固已经 取得 的 成果 ，理 解自 己的 收获 ， 正向 表达感 受； d)服务 终结 后， 告知 残障儿童家 长或 监护 人在 需要 时将继续 提供 帮助 ； e)对整 个介入过 程进行 总结， 做
25、好 记录 并存 档 。 填 写 残障儿童康复服务 结案 表（ 参 见 附 录 H） 。 7.7 康复服务 跟踪 康复服务 跟踪 环节 主要 包括 如下 工作 ： a)做好 康复 对象 的入 园、 入学准 备， 根据 需要 适当 开展转 衔服务 ，并 有详细 记录； b)对离 开康复机构的康复 对象提 供至 少3 年的 后续追踪服务 ，每 人每 年不少于 2 次， 并有记录 。 8 服务方 法 8.1 直接服务方 法 直接服务 是指 一对 一地 向康复对 象提 供康复服务。主要包括 如下 方式 ： a)以小组 工作 的方 式 （ 包括 支持性 小组、 治疗 性小组、 自 助小组、 任 务小组等
26、） 给残障儿童 及其 家 庭提供 的服务； b)以一 对一 的方 式对 残障儿童及其 家庭 提供个 案服务 和 咨询 ； c)运用 个案管理 的方法 评估 残障儿童的 需求， 关注其与 环境 间的 互动 ，安 排 协 调 其所需 资源 和服务。 8.2 间接服务方 法 间接服务 是指 非面 对面 的， 而 是调 动其 他资源 向康复 对 象提 供康复服务。主要 包括 如下 方式 ： a)通过 整合 现有 家庭 、社 区、学校 和其 它部 门资源 为残障儿童 及其 家庭 提供 服务； b)通过 动员 、拓 展为残障儿童争 取新 的正式 与非 正式资源 ； c)通过 收集 、 系统 分析 与残障儿
27、童 及其 环境相关 的信息， 了解立 法和制 度的 决策过 程， 反映 残障儿 童的诉 求， 进行 政策 引导。 9 服务质量 控制 DB11/T 1377.12016 6 9.1 康复机构 应确 定康复服务质量 目标，在 服务 设 施与设 备 、 用 品 、 用 具 、服务内 容 、 程 序 、 方法 等方 面 制 定具 体的 质量 目标。 9.2 康复机构 可建 立如下 质量评估 机制 ： a)定期 组织人 员对 标准 和制 度 执行 情况 、服务 满意 度与投诉 情况进行 评估 ； b)定期对 工作 情况 予以 考核 ； c)接受 主管 部门 或第 三方 开展的 评估 ； d)定期 接受
28、 所属 行业 领域 或系统 的专业督 导； e)对机构 工作 成效 进行自我 评 价与 阶段 考核 。 9.3 康复机构 应定 期对 服务 质量 评估 信息 进行 收集 ， 分析 质量 目标实 现情 况、 存 在问题 及原因，制 定并 实施纠 正和 预防措 施， 持续 改 进服务。 9.4 康复机构的服务 质量应符合 以下要 求： a)康复 评估 率 100%； b)康复 档案建 立率 100%； c)家 长培 训率 100%； d)家 长对 康复 训练 效果 满意 率 不低于 85%； e)专业技 术人 员年 度专业培 训率 100%。 DB11/T 1377.12016 7 A A 附 录
29、 A （资料 性附录） 残障儿童康复服务 接案 登记表 A.1表 A.1给出了残障儿童康复服务 接案 登记 表的 样式。 表 A.1残障儿童康复服务 接案登记表 姓 名 性 别 出生年月 残障类别 1.个 案 来 源 服务对象主动求助 机构发现服务对象 转介 转介来源 转介原因 2.家庭成员 姓 名 关 系 年 龄 职 业 是否同住 联系方式 3.儿童面临的问题和需要 （1 ） （2 ） （3 ） 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 8 B B 附 录 B （资料 性附录） 残障儿童康复服务预 估表 B.1 表 B.1给出了残障儿童康复服务 预估表 的样 式。 表 B
30、.1残障儿童康复服务预 估表 编号： 日期 : 年 月 日 姓 名 性 别 出 生 年 月 残障类别 1.背景资料 接案原因及当 （1 ） （2 ） 时出现的问题 （3 ） 家庭背景 一般家庭 高风险家庭 具体说明： 学校表现（包括 学业表现：好 一般 差 同学关系：好 一般 差 师生关系：好 一般 差 适应能力：好 一般 差 学前机构） 具体说明： 朋辈关系 关系好坏：好 一般 差 朋辈交往时间： 朋辈交往范围： 具体说明： 重要成长经历 其 他 DB11/T 1377.12016 9 表 B.1残障儿童康复服务预估表（续） 2.接 案 评估过程 评估结果及 问题诊断/ 介入焦点： 属服务范
31、围，开启个案： 确定服务方式： 个别访谈 儿童游戏治疗 家庭/ 婚姻治疗 亲职教育/ 咨询 团体治疗 其它介入模式： 服务方式 备注说明： 非服务范围，建议转介： 建议转介资源：其它专业机构资源 学校资源 社区资源 其 它 ： 原因说明与建议： 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 10 C C 附 录 C （资料 性附录） 残障儿童 高风险家庭评估表 C.1 表 C.1给出了残障儿童 高风险 家庭 评估表 的样 式。 表 C.1 残障儿童 高风险家庭评估表 编 号 ： 日期 : 年 月 日 一 、 被 评估 者 的 基 本 资料 家长或监护人姓名： 联系电话： 家庭住
32、址： 儿童姓名 出生年月 就读幼儿园/ 学校 二、 家庭评 估内容 有 无 1家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。 有 无 2因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成 年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。 有 无 3失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未 获适当照顾。 有 无 4父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到 适当照顾。 有 无 5家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃 早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。 有 无 6家中成员曾有自杀倾向或自杀
33、者，使儿童未获适当照顾。 有 无 7. 其 它 ， 说 明 ： DB11/T 1377.12016 11 表 C.1残障儿童 高风险家庭评估表 （续 ） 三 、 已获得 的 救 助 资 源 有 无 1相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）。 说明： 有 无 2已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、孤儿救助、 日间照料、家庭寄养等）。 说明： 有 无 3已 接 受民间社会福利资源或服务情况 （如当地社区附近的儿童照顾机构、 志愿 服务等） 说明： 有 无 4有亲属朋友支持，并获得协助，说明： 有 无 5其它，说明： 四、 个案情况简 述 五、说明 1本表由康复服务
34、 工作者 根据 家庭实际情 况 填写 ， 根据 本表评估内容 ，发现 其中一项 ， 康 复服务工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。 2其它部门接受转介时，应注意资料保密。 评估人： 联系电话： 是 否 需 要 跟 进 服务： 是 否 康复服务工作者（签字） DB11/T 1377.12016 12 D D 附 录 D （资料 性附录） 残障儿童康复服务 计划表 D.1 表 D.1给出了残障儿童康复服务 计划 表的 样式 。 表 D.1 残障儿童康复服务 计划表 编号： 儿童姓名： 日期 : 年 月 日 问题描述 预期目标 具体策略和方法 执行者 预计执行时间 执行状况 备注
35、 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 13 E E 附 录 E （资料 性附录） 残障儿童康复服务面 谈记录表 E.1 表 E.1给出了残障儿童康复服务 面谈 记录 表的 样式。 表 E.1 残障儿童康复服务面 谈记录表 编号： 儿童姓名： 日期： 年 月 日 日期/ 时间 地 点 目 标 主要内容 评估及反思 跟进计划/ 下 次 面 谈 安 排 （需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题） 督导者意见 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 14 F F 附 录 F （资料 性附录） 残障儿童康复 工作者可利 用的资源列表 F.1 表 F
36、.1给出了残障儿童康复服务 工作 者可利用 的资源 列表 的样 式。 表 F.1 残障儿童康复 工作者可利 用的资源列表 编号： 儿童姓名： 日期： 年 月 日 资 源 类 型 具 体 人 员 联 系 方 式 地 址 可以提供的帮助 机构资源 儿童服务机构（儿童 福利院、婚姻收养登 记处、 儿童收养中 心、儿童收养评估机 构、未成年人救助保 护中心、残疾儿童康 复中心等） 儿童医院、妇幼保健 院 民办服务机构（自闭 症儿童康复机构、日 间照料机构等） 各类基金会 社区资源 社区居委会 社区医院 社区志愿者 DB11/T 1377.12016 15 表 F.1残障儿童康复 工作者可利 用的资源列
37、表（续） 社 区 组织 社区单位 附近的派出所、民警 学校资源 学校校长 学校辅导员 班主任 学校心理咨询老师 各类相关政策（最低 生 活保障制度、临时 救助制度、教育救助 政策、 儿童福利政 策、儿童权益保护政 策等） 关心下一代工作委 员会 行政资源 当地民政部门 当地残联组织 当地教育专家 当地儿童养育专家 其它 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 16 G G 附 录 G （资料 性附录） 残障儿童康复服务 评估表 G.1表 G.1给出了残障儿童康复服务 评估表 的样 式。 表 G.1 残障儿童康复服务评估表 编号： 日 期 ： 年 月 日 姓 名 性 别 出
38、 生 年 月 个案 描述 服务目标 服务起止日期 提 供 的服务及进展情 况 儿童现状 结案情况 顺利结案 转介 其 它 （ 请 注 明 ） 介入工作反思 跟踪服务计划 服务对象意见 获得的帮助： 没有提供帮助 提供有用资料 生活适应 行为矫正 学习辅导 人际关系支持 家庭关系调适 健康服务 经济援助 情绪辅导 就业辅导 转介服务 其它（请注明） 是否达到预期： 比预期好得多 比预期好 和预期一样 比预期差 比预期差得多 督导 意见 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 17 H H 附 录 H （资料 性附录） 残障儿童康复服务 结案 表 H.1表 H.1给出了残障儿
39、童康复服务 结案 表的 样式 。 表 H.1 残障儿童康复服务结 案 表 编 号 ： 日期 ： 年 月 日 个案姓名 性 别 出生年月 转介者/ 转介( 申请) 日期 立案/ 重开个案日期 结束个案日期 个案性质及简单描述： 辅导目标： 提供的服务及个案进展： 服务对象现状： 结案原因： 目标达到 不能提供所需服务 专业人员认为不适宜继续提供服务 （请注明） 服务对象不愿意继续接受服务 （请注明） 情况有变化 (如服务对象转学、迁居等) （ 请 注 明 ） 其 它 （ 请 注 明 ） 康复服务工作者（签字）： DB11/T 1377.12016 18 参 考 文 献 1 北京市残疾儿童 少年 康复定 点机构准 入标准 ，北京市残疾人联合会 ，2013 年 10月 24日。 _
