1、,急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）,病例病史,患者何X，女，26岁，因“停经23周+3，发热2天，阴道流液12小时”于2013-12-6入院 查体：T 38.1,P130次/分,R 20次/分,BP 85/50mmHg.急性面容，颜面潮红,双肺呼吸音清,无啰音;心律齐,无杂音;腹软无压痛.宫底脐下1横指,无宫缩,宫体无压痛,阴道少许液体。 入院诊断：1.G2P1 孕23周+3 胎膜早破 2、宫内感染？ 第二天出现心率增快、气促、呼吸困难，血氧维持差，于12月8日转入ICU,转入后，BP 80/40mmHg，HR160次/分
2、，SPO2 80%。 给予无创辅助通气，（模式A/C，FiO2 80，频率16次/分，PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O）血气分析：pH 7.34, PaCO2 31 mmHg, PaO2 100mmHg）,12月08日,第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺 越南战争 1961-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首次报道 Adult Respiratory Distress Syndrome 1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）” 1992 美欧共识会（American-Europ
3、ean Consensus Conference, AECC）提出急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）,Lancet. 1967; 2(7511):319-323,定义变迁史,ARDS的定义,急性呼吸窘迫综合征（ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ）心源性以外的各种肺内外致病因素急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,导致,ARDS的危险因素,肺内因素 肺外因素 常见： 常见：胃内容物吸入性肺炎 严重肺外感染致脓毒症 等重症肺部感染 重症非胸部创伤休克、大量输血输液 少见： 少见：肺挫裂伤、淹溺
4、、氧中毒 急性重症胰腺炎吸入刺激性气体 体外循环、中毒 放射性肺损伤 弥散性血管内凝血,ARDS的发生机制？,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮CELL损伤,肺CAP通透性,肺顺应性 肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调 弥散功能障碍,缺O2,发生机制,1 肺间质2 肺泡,ARDS是一种通透性肺水肿,通透性肺水肿与血流动力性肺水肿不同,ARDS！,ARDS肺水肿的 成分：富含蛋白 细胞碎片 未激活的PS 中性粒细胞 巨噬细胞 炎症介质,Company Logo,ARDS特点一： 肺容积减少,“婴儿”肺 ”小肺”,ARDS特点二： 肺顺应
5、性下降,需要较高的气道压力达到目标潮气量 原因：1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力2.肺不张、肺水肿导致肺容积3. 肺纤维化 正常的1/3 1/4,硬肺,ARDS特点三： 病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,ARDS的病理生理,肺容积明显降低-“小肺”（不均一性） 肺泡水肿 肺间质水肿压迫远端细支气管 肺泡表面活性物质的消耗或不足：肺泡萎陷肺顺应性明显降低-“硬肺”通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气最终致顽固性低氧血症,ARDS的临床诊断？,临床诊断标准的变迁 AECC定义,1992年，美欧共识会（American-European Consensus Conference, AEC
6、C）,急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）首次提出ALI提出AECC标准,急性肺损伤（acute lung injury, ALI）急性起病；PaO2/FiO2300mmHg（不管PEEP水平）；胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；PCWP18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。 ARDS：PaO2/FiO2200mmHg，其它项目均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。,AECC诊断标准,AECC诊断标准的局限,ARDS柏林诊断标准,Berlin Definition of
7、ARDS,柏林标准的精粹,ARDS柏林诊断标准将高危因素导致ARDS的发病时间界定为1周内 取消了急性肺损伤（ALI)的术语 要求计算氧合指数时PEEP须设定一个最小值即5cmH2O,根据氧合指数将病情分为轻度、中度、重度，程度越高，死亡率越高，呼吸机使用时间越长,柏林标准的精粹,明确指出肺部CT诊断ARDS双肺浸润影的特异性高于胸片 剔除PAWP并引入其他客观指标（如超声心动图）排查心源性肺水肿,ARDS的治疗策略？,ARDS治疗要点,(一) 原发病治疗,积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施 解读： 全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因 严重感染患者有25%5
8、0%发生ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺是最早发生衰竭的器官 控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施,延误使用有效抗生素增加重症肺炎死亡率,Kumar et al Crit Care Med 2006; 34:1589-1596,延误使用有效抗生素1小时，死亡率增加 12%,(二) 呼吸支持治疗,1.氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 解读： 治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHg 根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气
9、面罩 ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,(二) 呼吸支持治疗,2.无创机械通气预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气 解读： 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIV,(二) 呼吸支持治疗,应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气 解读： NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到
10、改善，可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气NIV禁忌症 神志不清 血流动力学不稳定 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足 因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术 危及生命的低氧血症,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气,呼吸支持有创机械通气原则,小潮气量+最佳呼气末正压（PEEP） VT 46ml/kg PaCO2100mmHg（允许性高碳酸血症）， PH7.2 气道平台压30cmH2O Fio20.6 吸纯O2时间不超过24h PaO2 6080mmHg,允许性高碳酸血症的缺点：
11、脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，Bp 患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。,中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),PEEP的作用：（P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP） 防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善V/Q比值。 消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压伤。 减少肺泡毛细血管渗出。,呼吸支持-机械通气原则,(二) 呼吸支持治疗,(1)肺复张（RM）可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 解读： 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 为限制气道平台压而被迫采取的小潮
12、气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好 肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态,SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40s,PCV法：不中断通气； 提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张,PEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气
13、压与PEEP每30s递减5cmH2O,肺复张注意事项动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常 肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性 动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2 350 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 5时，则认为达到充分的肺泡复张。 胸片、CT（金标准）测量肺组织密度 测量肺牵张指数和呼吸力学的变化,肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关 与所采用的肺复张方式无明显关系,Crit Care Med, 2004; 32: 2371-237
14、7.,Current evidence suggests that that RMs should not be routinely used on all ARDS patients unless severe hypoxemia persists or as a rescue maneuver to overcome severe hypoxemia, to open the lung when setting PEEP, or following evidence of acute lung derecruitment such as a ventilator circuit disco
15、nnect 结论：肺复张不常规用在所有的ARDS患者，除非持续的严重低氧血症，或者做为严重低氧血症的一种肺开放手段（设置PEEP），或者由于管路断开出现急性肺陷闭,Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):115663.,(二) 呼吸支持治疗,(2)俯卧位通气常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气 解读： 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体
16、移动，明显改善氧合。对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气 相对禁忌证:严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折,PRONE POSITIONING俯卧位通气,Prone Positioning,俯卧位通气改善氧合可能的机制：调节肺组织的均一性：俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例(V/Q)更加匹配； 血流及水肿的重分布 功能残气量的增加 减少心脏的压迫 局部膈肌运动改变 更利于肺内分泌物的引流,俯卧位通气治疗的适应证和应用时机： 并非所有的患者对俯卧位通气均有反应, 因此, 辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好
17、对临床治疗非常有意义。 对于严重低氧血症（在吸氧浓度0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率） “早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究,(二) 呼吸支持治疗,(3)半卧位若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045半卧位 解读： 机械通气患者平卧位易发生VAP 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP 低于30角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素,(二) 呼吸支持治疗,(4)自主呼吸ARDS患者机械通气时应尽量保留自主
18、呼吸,解读： 膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调 与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少,(二) 呼吸支持治疗,(5)镇静镇痛与肌松对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估) 解读： 机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗 机械通气时以Ramsay评分34分作为镇静目标，并实施每日唤醒 与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降,(二) 呼吸支持治疗,3.有创机械通气对机械通
19、气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂 解读： 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。 机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生,ICU常用镇静镇痛药物,ICU常用肌松药物,(二) 呼吸支持治疗,有创机械通气并发症有创机械通气及肺复张过程中可能出现过度通气导致的气压伤，如气胸 、皮下气肿等，需要每日细致查体，严密监测各项生命体征,皮下气肿,气胸,(二) 呼吸支持治疗,4.体外膜氧合技术(ECMO) 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复 非
20、对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%66% (Intensive Care Med, 1997, 23: 819835)。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后(Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295305) 随着ECMO技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMO可降低患者死亡率 需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位（2006）,ECMO的原理,ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部
21、分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。,ECMO作用,good blood。 心脏和肺得到休息 氧合 CO2排除 血流动力学稳定,ECMO的主要技术,氧合器（人工肺）：其功能是将非氧合血氧合成氧合血，同时排出二氧化碳，又叫人工肺。 动力泵（人工心脏） 作用是形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。 肝素涂抹表面（HCS）技术 在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。,ECMO转流方式,JAMA. 2011 Oct 19;306(15):1659-68,ECMO明显降低ARDS病死率,ECMO is supportive care and is no
22、t intended as a primary ARDS treatment CESAR trial- Patients were randomized to either conventional care at 1 of 68 tertiary care centers or to a single center using a treatment protocol that included ECMOThe trial was stopped for efficacy after 180 patients Survival without severe disability at 6 m
23、onths was 47% vs 63% at 6 months,Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9698):13
24、5163.,ECMO：是呼吸衰竭的最后防线吗？,提 高 治 疗 干 预 强 度,轻度ARDS,中度ARDS,严重ARDS,小潮气量通气,更高水平PEEP,无创通气,低-中水平PEEP,俯卧位通气,神经肌肉阻滞剂,高频振荡通气,ECCO 2-R,ECMO,300 250 200 150 100 50,ARDS治疗六步流程图,Pplat30cmH2O Pplat大于30cmH2O,4-6ml/kg小潮气量,RM和（或）高PEEP,俯卧位通气或高频振荡通气,评价氧合、静态顺应性和无效腔,吸入NO治疗,糖皮质激素,ECMO,(三) ARDS药物治疗,1.液体管理在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的
25、液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤 解读： 高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少VAP等并发症的发生;利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足 ARDS患者的液体管理必需在保证脏器灌注前提下进行。在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS患者是有利的,1、消除肺水肿,控制毛细血管渗漏、治疗低蛋白血症并减少血管外肺水,ARDS液体管理原则,纠正微循环灌注障碍，保证组织氧供,2、恢复有效循环血量,怎样判断液体量的不足？,怎样补充液体？,ARDS液体管理原则,怎样补充液体？,
26、补什么？ 怎样补？,生理盐水,分布：25血管内、75血管外,血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降,重要脏器及组织水肿,高氯性酸中毒,血乳酸水平升高,晶体液-等渗液,乳酸林格液,+,红细胞,水,白蛋白,间隙,内皮细胞,ARDS补充晶体液时,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,晶体液,增加血浆胶渗压，扩容效果确切。 ARDS时，白蛋白很可能会漏出血管外而弥散至组织间质中加重组织水肿。,胶体液-天然胶体液,人血白蛋白,推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（c级）,中华医学会重症医学分会 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(20
27、06),ARDS补充白蛋白时,肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，ICU住院时间明显缩短。,推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(B级),中华医学会重症医学分会 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),1、在保证循环基本稳定的基础上控制液体入量。 2、适当增加胶体的补充量，晶体和胶体输入的比例根据患者的情况确定，一般情况下肺水肿越严重越应增加胶体的补充量，尤其是大分子物质。 3、将血浆白蛋白保持在正常或基本正常水平，并适当使用利尿剂。 4、对严
28、重肺水肿者增加PEEP并实施血液净化。,ARDS液体管理注意事项,(三) ARDS药物治疗,2.糖皮质激素不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 解读： 糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用 感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素 ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率,糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，下列情况可以考虑应用糖皮质激素 过敏原因导致的ARDS 感染性休克并发ARDS，并有肾上腺皮质功能不全 推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(B级),中华
29、医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),(三) ARDS药物治疗,3.一氧化氮(NO)吸入不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 解读： NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成 氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入并不能改善ARDS的病死率 吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用,(三) ARDS药物治疗,4.肺泡表面活性物质暂无推荐意见 解读： ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能
30、降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤 尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等 尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响,(三) ARDS药物治疗,5.其它： 前列腺素E1（免疫调节） N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化剂） 环氧化酶抑制剂（抗炎） 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻肺损伤） 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎） 重组人活化蛋白C（抗血栓、抗炎和纤溶） 酮康唑（抗真菌药、抗炎） 鱼油（免疫调节）补充-亚油酸，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间 解读： 使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间 对于严重感染导致的ARDS，可补充EPA和-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间,总 结,ARDS诊断需要不断完善 预防ARDS发生及原发病治疗非常重要 机械通气仍是主要措施 目前没有一种可以依赖的特效药物 指南指明方向，应注重个体化治疗,Thanks,
