1、1,上海赛科石油化工有限责任公司“512”其他爆炸较大事故调查报告,事故概述 2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。,3,一、基本情况 （一）事故单位基本情况（二）工程承发包情况埃金科长期在上海赛科从事设备运维和检维修工作，最新一轮的合同有效期是2017年6月至2019年12月31日，约定赛科公司委托埃金科公司就其位于上海化学工业园区内赛科公司的乙烯裂解综合装置中相关工厂提供机械、管道类日常维护修理服务。近三
2、年，该公司在上海赛科的安全业绩良好，无事故发生。,上海赛科：上海赛科位于上海化学工业区内，占地约200公顷，现有在岗职工1220人。经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。埃金科：埃金科成立于2004年8月，现有在岗职工约110名。经营范围：化工石油设备管道安装工程等。,4,（三）其他情况 1.事故苯罐基本情况苯罐（企业编号：75-TK-0201，以下简称0201苯罐）建造于2009年。罐结构为内浮顶拱顶罐，公称容积：10000m3，设计压力1.96/-0.49kPa，设计温度：65/-10，直径：30米，罐顶高度19米，浮箱数量共有359只，采用螺栓连接成一个整体。2.罐内泄漏残液的处理020
3、1苯罐基础底座处设有一个排放孔，用于清空储罐和排放积液，5月8日起用气动泵转移方式将罐底泄漏残液转移至相邻储罐。5月10日，检查该排放孔无残液流出后，拆除气动泵并关闭排放孔阀门，至事故发生，该阀门未被打开。,5,（三）其他情况3.检修情况,6,二、事故经过及救援情况2018年5月12日上午，埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区，准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前，赛科公司罐区外操人员使用手持式气体检测仪，在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时的检测数据（8时47分，测得氧含量20.9，可燃气体0）。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核
4、实测氧测爆情况，未按照作业许可证所列明的要求，检查作业人员个人防护用品的佩戴以及作业工器具携带的情况下，先后在作业票上签字确认。随后通知赛科公司安保质量部工程师到现场，对许可证控制流程的执行情况进行确认后，埃金科公司作业人员开始进罐作业。13时15分，埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作业人员在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时25分，现场突然发生闪爆。事故发生后，赛科公司立即启动应急响应预案。同时将事故信息上报上海化学工业
5、区管委会响应中心、消防队、医疗中心、中石化调度指挥中心。赛科消防队到现场后立即对0201苯罐进行喷水降温；上海化学工业区管委会应急响应队伍赶到现场立即实施人员搜救工作；15时50分，现场明火扑灭；17时50分，现场救援结束。事故导致在0201苯罐内的6名埃金科作业人员当场死亡。,7,三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故造成的6名埃金科作业人员当场死亡，事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元,8,四、事故原因 （一）直接原因0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境
6、无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。,经过分析，认为使用非防爆动力锂电钻时产生的火花是最大可能性的点火源。,9,四、事故原因 （二）间接原因 1.埃金科公司（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履
7、行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。,10,四、事故原因 （二）间接原因 2.赛科公司 （1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后
8、，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。 （2）管理人员履职不力。现场管理人员未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作，未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具；相关管理人员在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业；作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位；部门负责人对管理人员未认真履行作业票签发工作、作业内容发生重大变化后未及时修改施工方案的情况失察。 （3）安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。未能认真督促、检查本单位安全生
9、产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管委会报备。 3.上海化学工业区管委员会落实部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。,11,五、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.埃金科公司,12,五、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 2.赛科公司,2.赛科公司,3.上海化学工业区管委会,14,五、事故责任认定以及处理建议 （二）对事故责任单位的责任认定及处理意见,六、事故
10、防范和整改措施 （一）吸取事故教训，落实安全生产责任企业要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。要以停产检维修、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊环境的作业为重点，从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查，切实做到隐患排查整改工作“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态。 （二）全面梳理现有管理制度，强化过程管控。赛科公司及相关化工、危险化学品企业要全面梳理现有的管理规章制度，强化过程管控。对施工过程中发生的变化，要严格执行变更管理制度，对发生的变更情况要进行危险性分析，分析可能发生的事故，制
11、定相应的安全措施，并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强临时用电、动火作业、受限空间作业等危险性较大作业的作业票签发管理工作，严查违规违章作业，督促作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全、可控,16,五、事故防范和整改措施上海化学工业区管委会要针对本次事故所暴露出来的园区内企业未能严格落实上报检修计划的规定，园区管理人员在日常工作中未能及时发现问题的现象，全面梳理、排摸现有规章制度在园区内的落实及执行情况；加强与相关部门在园区安全生产监管上的协同，强化联防联动联控监管工作机制，夯实监管工作基础，充分发挥社会第三方作用，推动落实企业主体责任。要按照应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化
12、工有限责任公司“512”闪爆事故的通报（应急厅20184号）文件的要求，加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管，确保特殊作业安全。 （三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”企业要进一步加强对承包商的管理工作。要严格对承包商的资质审核和施工方案的审核；督促承包商开展对作业人员的安全技术交底和日常安全教育培训，确保所有作业人员培训合格后方可上岗作业。对于危险性较大的作业，要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。对于化工企业的检维修工作，必须督促承包商企业严格执行国家标准化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871-2014）的要求，坚决杜绝层层转包和“以包代管”行为。,17,学习完毕,
