1、,压疮的评估观察要点 及预防护理压疮小组 罗 2018-7-10,1、压疮风险评估,2、压疮的创面评估,3、压疮的观察要点,4、压疮的预防护理,内容,压疮的风险评估,压 疮 风 险 评 估,1、压疮的定义,2、压疮的发生原因,3、压疮的易发部位,4、压疮的高危人群,5、压疮的风险评估工具,6、压疮风险的判断,7、风险评估的时机,2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的进行了重新的定义 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤” 将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴,压疮的定义,压力性损伤 指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮
2、肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。,压疮的定义,医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。,压疮的定义,外部原因,内部原因,压疮的发生原因,摩擦力,剪切力,潮湿,压力,外部因素,摩擦力,剪切力,压疮,压力,三 个 物
3、 理 因 素 共 同 作 用,单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直,压力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,摩擦力,水平,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,剪切力,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,潮 湿,营养,其他,心理因素,感觉,内部因素,感 觉,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经
4、支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造成组织坏死。,营 养,营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮的独立危险因素,心理因素,精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,其他因素,年龄、体重、体温、血液灌注,压疮的易发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位明显有关,1.侧卧位,2.俯卧位,4.坐位,3.仰卧位,压疮易患部位图,4.,神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患
5、者 瘦弱及肥胖者 疼痛 、水肿患者 发热、大小便失禁者 因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人,压疮的高危人群,23,Braden评估量表,4.移动能力,压疮风险,6.摩擦/剪切力,2.潮湿,3.活动能力,5.营养,1.感知,压疮风险评估工具,感 知,潮 湿,活动能力,移动能力,营 养,摩擦/剪切力,Braden量表总分23分，最低6分，分值越低，说明发生压疮的危险因素越高。 19-23分无危险 1518分低危 灵敏度50-60%，压疮1期 1314分中危 灵敏度65-90%，压疮1-2期 1012分高危；9分极高危 灵敏度90-100%，2期以上压疮,压疮风险的判
6、断,1、首次评估：入院后2h内责任护士评估记录。 2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危、一级护理或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1次。 3、13-18分每周重评2次。 4、12分和ICU患者需每日评估记录。,压疮评估的时机,10/2/2018,举 例,患者，女，70岁，浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁、留置导尿管、但有时出汗、活动受限、不能自己更换体位、胃肠减压、禁食，帮助患者改变体位时需用很大的力气。,10/2/2018,举 例,1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁 2分2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗 3分3
7、.活动能力：活动受限、不能自己更换体位 1分,举 例,4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位 1分 5.营养摄入：胃肠减压，禁食 1分 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难 1分 总分：9分 风险：极高危,10/2/2018,压疮创面的评估,压 疮 的 创 面 评 估,1、压疮的最新分期,2、压疮各期的特征,压疮的分期,2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮分期进行了重新的界定 在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（、） 将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；,压疮的分期,压疮分期1期、2期、3期、4期深部组织损伤不可分期,2 October
8、2018,压疮各期的特点,1期压力性损伤 指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。,2 October 2018,2期压力性损伤,部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾部、足跟等处受剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤
9、损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。,2 October 2018,2期,2 October 2018,3期压力性损伤,皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,2 October 2018,3期压力性损伤,2 October 2018,4期压力性损伤,全层皮肤
10、和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂，上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不可分期的压力性损伤。,2 October 2018,4期,筋膜,骨骼,2 October 2018,不可分期的压力性损伤,全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。,2 October 2018,不明确分期的压力
11、性损伤,2 October 2018,深部组织压力性损伤,皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或血疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。,2 October 2018,深部组织压力性损伤,2 October 2018,医疗器械相关性压力性损伤：这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：因这
12、些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,附加的压力性损伤分期,压疮的观察要点,压疮的观察要点,一般情况年龄、体重、精神状况、营养状况病情、治疗、用药情况,压疮的观察要点,患者的活动范围、活动能力 体位及制动情况 排泄情况,压疮的观察要点,皮肤受压情况或压疮情况部位、颜色、大小、深度、气味、潮湿有无潜行或窦道有无分泌物、分泌物的量、色、性状、 味道,压疮的观察要点,预防措施落实情况患者的心理状态,压疮的预防护理,压 疮 防 范 护 理 措 施,1、压疮的预防,2、压疮治疗和护理,压疮的预防,要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康
13、教育,避免局部组织长期受压,变换卧位保护骨突处和支持身体空隙处：垫软枕、翻身垫正确使用石膏、绷带、夹板固定使用减压敷料应用减压床垫：气垫床、高泡床垫,压疮护理用具,翻身与姿势改变,至少每2小时翻身一次侧卧位30度骨突处使用泡棉或枕头予以保护,变换卧位,翻身与姿势改变,坐位坐于椅子上至少每1小时 更换姿势至少每15分钟更换重量支撑点骨突处使用泡棉或枕头予以保护,63,被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮 建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵,椅子的装置,不能翻身时怎么办？ ？ ？应每1-2小时用约10cm厚的软枕垫、皮肤减压贴等于其肩胛、腰骶、足跟
14、部，增加局部的通透性，减轻受压部位的压力，使软组织交替受压。,避免局部刺激,床铺清洁、干燥、无碎屑；皮肤保持清洁 坐位、半卧位时，及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上； 翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,促进局部血液循环,每日进行全范围关节活动（ROM) 经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,改善机体营养、积极治疗原发病,健康教育,压疮的定义 压疮的成因 预防措施 压疮的危害 鼓励其做力所能及的日常活动,对反应性充血的皮肤组织不主张按摩，可以造成深部组织的损伤。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,对于水肿和肥
15、胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,Braden评分表参考工具,压疮治疗和护理,加强预防措施局部治疗和护理,护理,半透明或水胶体敷料保护,1期,2期,护理,保护皮肤，避免感染：敷料保护 水泡处理： 小泡（5MM）：避免破裂、自行吸收 大泡：无菌抽液，泡沫敷料保护,压疮局部治疗和护理,护理,清创 促进肉芽组织生长 预防并控制感染,3期,4期,护理,清疮 引流 促进愈合,压疮局部治疗和护理,深 部 组 织 损 伤,护理,处理的目标是保护局部，防止继续受压，对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷
16、料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。,压疮局部治疗和护理,小水疱（直径小于 5mm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 大水疱（直径大于 5mm） 大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。,压疮局部治疗和护理,3 期、4 期、深部组织和难以分期,彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。,压疮局部治疗和护理,谢谢！,
