1、安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 关于印发安康市中心医院胸痛中心建设方案（试行）的通知 总院各科室、各分院： 现将安康市中心医院胸痛中心建设方案（试行）印发给你们，请认真抓落实。 安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 2016 年 1 月 7 日 安康市中心医院安康职业技术学院附属医院 胸痛中心建设方案（试行） 2015 年 10 月 10 日，安康市卫生局同意在我院建设安康市胸痛中心。 为做好此项工作，按照中国胸痛中心认证评分细则要求，结合我院工作实际，特制定本方案。 一、指导思想 医院通过胸痛中心建设优化资源配置，为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急
2、危重症患者提供快速诊疗通道。采用快速、标准化的诊断方案对胸痛患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低胸痛确诊时间、降低急性 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。 二、建设目标 到 2016 年底通过中国胸痛 中心认证。 三、组织管理 （一）成立安康市中心医院胸痛中心委员会，具体人员组成及职责如下： 顾 问：袁建国 鲁 海 文尚玉 主 任 委 员 ： 茹甫毅 副主任委员：张军康 许 真 委 员：（排名不分先后） 吴双有 韩正文 郭紫康 王小梅 詹先萍 李 力 谢召峰 杨晓翠 张小康
3、 汪显琪 任 晖 沈桂冬 陈进业 周和平 吴荣鹏 荆成宝 杨帆 （皮肤） 李 江 李永琴 赵德随 张 明 杨永湘 张 健 冯 军 鄢邦仲 朱亚男 方晓蕾 李 芳 武 涛 主任委员职责：主持胸痛中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证胸痛中心正常有效运行。 委员会职责如下： 1.制定胸痛中心建设方案和管理办法。 2.设立专项资金，纳入医院预算。 3.制定急性胸痛救治流程，并监督实施。 4.制定培训方案、计划，并监督实施。 5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。 6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。 委员会办公室设在科技大楼三楼，办公室主
4、任由张晓林兼任、副主任由陈进业同志担任，负 责胸痛中心组织实施建设的日常管理工作。 （二）设立胸痛中心医疗总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下： 1.医疗总监：沈桂冬 2.医疗副总监：任 晖 陈进业 郭紫康 汪显琪 3.胸痛中心协调员：张晓林 陈进业 4.院前急救组 组 长：郭紫康 副组长：马艳丽 成 员：院前急救小组全体医护人员 5.急诊组 组 长：汪显琪 成 员：急诊内科全体医护人员 6.冠脉介入组 第一组组长：任 晖 成 员：心内科一病区全体医护人员 第二组组长：沈桂冬 成 员：心内科二病区全体医护人 员 第三组组长：陈进业 成 员：心内科三病区全体医护人员（筹建中） 7.动
5、脉瘤夹层组 组 长：沈桂冬 成 员：陈进业 郑时康 朱亚男 孙朝阳 丁 红 8.肺血管栓塞组 组 长：谢召峰 副组长 李 力 成 员：刘发俊 郑时康 高天林 孙朝阳 周 坤 9.气胸组 第一组组长：张小康 成 员：心胸外科全体医护人员 第二组组长：鄢邦仲 成 员：急诊外科全体医护人员 10.重症医学组 组 长：李 江 成 员：重症医学科全体医护人员 四、实施步骤 （一） 建制立规阶段（ 2016 年 1 月） 任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。 （二）宣教培训阶段（ 2016 年 2 月） 任务：在院内针对不同岗位人员开展分层次的
6、培训，达到应知应会；在院外针对不同的对象（包括不能开展 PCI 的医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解胸痛救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。 （三）实施改进阶段（ 2016 年 3-7 月） 任务：正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。 （四）申请评审阶段（ 2016 年 8 月） 自我评价后申请国家胸痛中心组织初次认证评审验收。 （五）整改提高阶段（ 2016 年 9-12 月） 针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。 五、工作要求 建设胸痛中心的目的是不断优化工作流程，规范急性胸痛患者诊疗行为，降低急性心肌梗死、主动脉夹层
7、、急性肺栓塞等危重症死亡率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从胸痛中心委员会的领导，团结协作，克难奋进，认真落实有 关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。 附件： 1.安康市中心医院胸痛中心总监职责 2.安康市中心医院胸痛中心协调员职责 3.安康市中心医院胸痛中心质量控制制度 4.安康市中心医院胸痛中心联合例会制度 5.安康市中心医院胸痛中心典型病例分析会制度 6.安康市中心医院胸痛中心质量分析会制度 7.安康市
8、中心医院 胸痛中心流程改进及质量监控制度 8.安康市中心医院胸痛中心时间节点定义 9.安康市中心医院胸痛中心值班制度 10.安康市中心医院急性胸痛患者会诊制度 11.安康市中心医院导管室的管理制度 12.安康市中心医院 CT 室工作制度 13.安康市中心医院运动心电图质量管理制度 14.安康市中心医院功能科心脏彩超室规章制度 15.安康市中心医院超声心动图室危急值报告制度 16.安康市中心医院胸痛中心数据库管理规范 17.安康市中心医院建设胸痛中心全院培训计划 18.安康市中心医院胸痛中心基层医疗机构培训计划 19.安康市中心医院胸痛中心社区培训计划 备注：上述制度、规范、计划均为试行，在实施
9、过程中不断 完善和修订。 附件一 安康市中心医院胸痛中心总监职责 1. 全面负责胸痛中心技术方面和日常行政管理，直接对胸痛中心委员会负责。 2. 主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案。 3. 负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度的制定、培训队伍的训练和管理。 4. 负责胸痛中心的急诊及院前急救工作、与 120 的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。 5. 主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。 6. 负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。 7. 定期进行技术分析和质量分析工作，主持典型病例讨论会和质 量分析会，制定改
10、进措施。 8. 参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财政预算。 附件二 安康市中心医院胸痛中心协调员职责 1全面协调胸痛中心技术方面和日常行政管理工作，对胸痛中心委员会负责。 2协调主持制定胸痛中心的发展战略和计划、各类培训计划和方案 3协调总监负责技术队伍建设和管理，包括会诊制度制定、培训队伍的训练和管理。 4协助负责胸痛中心的急诊及院前急救工作、与 120的协同工作，加强与各学科合作，提供技术支持。 5协助主持制定并组织实施胸痛中心的各类工作流程、目标和计划。 6协助负责联合例会的组织工作，定期组织检查落实情况。及时向委员会和其他科室反馈信息。 7定期进行技术分析和质量分析
11、工作，协助主持典型病例讨论会和质量分析会，制定改进措施。 8参与制定与胸痛中心“关键因素”有关的战略规划、实施及财政预算。 附件三 安康市中心医院胸痛中心质量控制制度 为进一步促进胸痛中心的运行，降低急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间，院内延误时间。进一步挽救患者生命，胸痛中心制定质量控制制度。 质 量控制组组长 ：张军康 质 量控制组副组长 ：李 力 成 员：鲁 海 沈桂冬 任 晖 陈进业 郭紫康 张晓林 汪显琪 巩 洁 孙朝阳 李 静 任晓丽 1.质量控制小组每季度召开一次质量分析会。 2.质量检测指标： 首份心电图时间 10min 首 次肌钙蛋白时间抽血时间 10分钟，出
12、报告时间 20分钟 导管室激活时间 30 分钟 患者到达大门时间到球囊扩张时间 90 分钟 急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。 上述指标力争于 2016 年底全面达标。 3.每季度对典型病例进行分析。 附件四 安康市中心医院胸痛中心联合例会制度 急性胸痛起病急，进展快 。误诊率和死亡率高，其相关的致命性疾病疾病有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。为做好急性胸痛的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好胸痛中心的工作，为协调好各个部门和单位的工作，现制定胸痛中心联合例会制度。 1. 会议时间：胸痛中心工作会议每月举行一次，时间为每月的最后周的星期一下午
13、 15:00 举行（如有变动另行通知）。 2. 会议地点：安康市中心医院第一会议室 3. 参加人员：胸痛中心委员会领导、技术总监、协助科室负责人、有关职能管理部门负责人、协调员、急救医疗体系 、基层医院领导或急诊及心血管内科负责人、急诊科和心内科相关医护人员等（可根据议题决定参会人员） 4. 联合例会讨论内容 （ 1） 讨论本季度急性胸痛病例救治情况 （ 2） 工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析 （ 3） 管理体系中存在的问题和科间协调情况。 （ 4） 工作质量的改进和流程的修改。 （ 5） 中心培训情况及下一步计划。 （ 6） 胸痛网络点发展、培训及运行情况。 附件五 安康市中心医
14、院胸痛中心典型病例分析会制度 典型病例分析会是提高胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现宏观问 题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，安康市中心医院胸痛中心为病例分析会制定典型病例分析会制度。 1会议时间：与胸痛中心质量分析会一起举行 2会议地点：安康市中心医院第一会议室 3参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员等。 4病例分析会流程： （ 1）会议由胸痛中心总监支持 （ 2）质量控制人员
15、汇报上次病例分析会以来胸 痛中心的阶段性数据分析结果 （ 3）典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。 （ 4）相关责任人就时间轴的延误环节进行解释和说明，共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。 （ 5）病例小结 （ 6）总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对胸痛中心的运行情况和存在的问题进行总结。 附件六 安康市中心医院胸痛中心质量分析会制度 质量分析会是胸痛中心建设的重要内容，主要是通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在 的问题。并制定改进的措施。为此，安康市中心医院胸痛中心
16、制定质量分析会的相应制度。 1. 会议时间：胸痛中心工作会议每两月一次。 2. 会议地点：安康市中心医院第一会议室 3. 参加人员：胸痛中心技术总监、有关职能管理部门负责人、协调员、基层医院医务人员、急救医疗体系、急诊科和心内科相关医护人员、胸痛中心的质量控制和数据管理人员。 4. 质量分析会讨论内容 （ 1）讨论本季度急性胸痛病例救治情况，如胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。 （ 2）总结 STEMI 患者的平均 D-to-B 时间、 FMC-to-B 时间、各类指标达标率、平均住院日、经济效益指标等。 （ 3）存在的问题进行奖惩。 附件七 安康市中心医院胸痛中心流程改进
17、及质量监控制度 1. 胸痛中心必须将流程改进作为胸痛中心的主要质量指标。 2. 建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。 3. 树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生命，时间就是心肌。 4. 保证每一个流程处于顺畅状态，为胸痛患者提供最优、最快的治疗。 5. 提高患者及家属的参与意识 6. 对新职工强化培训。 附件八 安 康市中心医院胸痛中心时间节点定义 1发病时间：患者出现胸痛、胸闷、上腹不适等系列症状开始的时间，计时方法：主要是通过问诊方式获得。 2呼救时间： 首次拨打 120 呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法： 120 记
18、录、本院胸痛中心记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。 3到达现场时间：院前急救人员，社区医生或其他医疗机构到达现场时间。计时方法：要求院前人员、网络医院、其他医疗机构准确计时。 4首份心电图时间：完成第一份 12 或 18 导联心电图的时间。计时方法：开始接触医疗人员到完成第一份心电图最后一个导 联记录为准。在完成心电图操作后，应将准确时间记录在心电图上，包括年、月、日、时、分。 5我院确诊 STEMI 时间：完成首份心电图后，由受过胸痛专科培训的医生或分诊护士确诊认为 STEMI 的时间，或由我院医师使用远程心电监护系统诊断 STEMI 的时间。 6抽血时间：首次抽血查 TnI，
19、CK-MB 等的时间。计时方法：以抽血护士完成采集时刻为计时点。 7开始转运时间：在确诊为 ACS 并离开现场 医院的时间。计时方法：由转运医护人员在接到病人启动车辆时计时。 8给药时间：在确定为 ACS 患者，排除各类用药禁忌症后，给予 肠溶阿司匹林和氯吡格雷。 9到大医院大门时间：只进入医院大门或急诊大门的时间 10 TnI 结果时间：指首次抽血、快速床边或检验科出结果的时间。 11医生解读 TnI 生化结果时间：指首诊医生得到第一份 TNI 结果的时间。 12呼叫启动导管室时间：开始接触到医疗人员（指院前、网络点、受过 ACS 培训的急诊科医生、心内科医生）接到电话并决定行 PCI，并启
20、动导管室的时间。 13溶栓开始至结束时间：指开始注射溶栓药物到注射完成时间。 14发病至呼救时间：指出现胸痛、胸闷等 ACS 症状到拨打 120 呼救医护人员时间 。 15呼救至首份心电图时间： 指从呼救到完成第一份1218 导联的心电图时间。 16到达现场至首份心电图时间：指急救人员到达现场到完成 1218 导联的心电图时间。 17呼救至球囊扩张时间：指呼救医护人员到 PCI 介入手术打开球囊的时间。 18到达现场至启动导管室时间：指医护人员到达现场并与心血管医生或导管室负责人决定 PCI 时间。 19到达现场至球囊扩张时间： 指医护人员到达现场到 PCI 介入手术打开球囊的时间。 20 D
21、-to-B 时间：指患者进入医院大门到 PCI 介入手术打开球囊的时间。 21从开始 接触医疗人员到再灌注时间：指首次接触医疗人员到溶栓开始或者球囊扩张的时间。 要求：医护人员统一填写表格，对于整个时间延误的要用图表进行分析。 附件九 安康市中心医院胸痛中心值班制度 胸痛中心目标：确诊高危胸痛患者，对危及患者生命的STEMI NUSTEMI 主动脉夹层、肺栓塞等及早识别，及早进行规范化治疗。通过急救网络推广 ACS 规范化诊疗。 胸痛中心网络医院：安康市市内各医院。 胸痛中心院内网络： 120 指挥中心、院前急救、急诊内科、心血管内科 CCU 、 CT 室、导管室。 联络电话： 3284408
22、、 3284021、 3284024、 3284087、3281745 胸痛患者来源： 1、自行来院患者 2、 120 转运患者 3、基层医院或其他非 PCI 医用转院患者 4、院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。 疾病分类： 1、 STEMI 2、 NSTEMIUA， 3、非 ACS 患者包括主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸，以及其他需要转入其他科室的胸痛患者。 胸痛中心值班涉及科室：心内科、急诊科、 CT 室、放射科、检验科 心内科胸痛中心值班 ：冠脉急诊值班：冠脉急诊介入班以周围单位轮值负责，接到一键启动导管室信号或其他启动信号后在 规定的时间内启动导管室。 胸痛网络手机持有：胸痛中心心
23、内科医生、心内科二线值班医生。 会诊范围： 1、一线负责自行来院、 120、院内网络胸痛患者，如需启动导管室通知冠脉急诊介入组。 2、因网络医院存在远程会诊问题，需要高年资医生指导治疗，冠脉急诊介入组负责网络医院求助指导治疗。为保证求救信号不致遗漏 CCU 联络处，由 CCU 护士 24 小时值班，接到求助电话立即通知冠脉介入值班组。 急诊科胸痛中心值班 ：由当日值班的心内科医生、分诊护士负责，发现胸痛患者根据不同情况启动流程。 CT 室胸痛中心值班 ：由当日值班医生负责，发 现进入胸痛流程患者尽快诊断。 急诊检验科值班 ：由当日值班医生负责，尽快完成进入胸痛流程患者的检验工作。 附件十 安康
24、市中心医院急性胸痛患者会诊制度 一、 会诊对象： 1患者病情较为复杂。 2一般情况下，门诊病人就诊 3 个专科或在一个专科就诊 3 次以上尚未明确诊断者。 3患者胸痛属于急诊，应立即陪送至急诊室处理。对危重不宜转送者，由首诊医师立即向科室负责人汇报，由科室负责人组织会诊。被邀请科室应及时派送主治医师以上人员会诊，对涉及多科室，但诊断一时难以明确，需住院者。由门诊部统一安排，各病房不得推诿拒收。 4急性胸痛患者，需要其他科室排除相关疾病。 二、 会诊申请： 1 胸痛中心接诊医师认为有必要进行会诊，在征得病人或者其家属同意后，电话邀请相关科室进行会诊，并填写急诊会诊单。 2在就诊过程中病人或陪同的
25、家属认为只有专家会诊才能解决问题，病人或其家属也可直接向胸痛中心提出会诊要求，电话邀请相关科室进行会诊，并填写急诊会诊单。 3申请会诊的病人需要按照规定支付急诊会诊费用。 三、会诊要求： 1本着一切为病人为中心的指导思想，结合医院具体情况。急会诊应在接受申请后 10 分钟内完成。 2 会诊专家即各科每月派班 表上确定的二线人选，因特殊情况该专家不能参加时，由该科主任出面协调，安排其他专家代替。 附件十一 安康市中心医院导管室的管理制度 为进一步促进心导管室规范管理，合理开放导管室。确保手术病人安全，特制定以下制度。该制度适用于 1 号、 2号及杂交手术室。本制度包括：一般规章制度，参观制度，进
26、修实习生管理制度，接送患者制度，查对制度，一键启动心导管室制度。 一、 一般规章制度 1进入导管室人员，必须更换导管室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻部外露；外出送患者者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后，应将用过的衣裤、鞋帽、口罩、手套等放到指定位置。 2手术医生凭胸卡进入导管室。手术人员应在预定时间内提前 30 分钟到导管室做好准备。因故更改，增加或停止手术，应预先与导管室联系。 3严格控制进入导管室人员，每台手术最多允许 5 位医生入内。其他人员一概不允许入内。患严重上呼吸道感染者，不可进入导管室。 4手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，
27、任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置，控制室设备严禁操作。 5 手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正。不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不的喧哗、闲谈，不随意讨论不利于患者身心健康的问题。避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。 6严禁在手术间污盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，应尽可能避免消毒纱布或消毒液体掉落地面造成污染。 7除休息室外，任何场所严禁吸烟、进食，以保持导管室清洁。 8导管室工作人员应熟悉导 管室内各种物品的放置及使用方法。急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材
28、性能良好。 9导管室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修医生必须完成岗前培训方可进入导管室参加手术。 10凡手术必须有本院医生参加，研究生、进修生、实习生不能单独上操作台，否则，导管室有权不予以安排手术。 11特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知导管室做好相应准备。 二、 参观制度 1导管室一般不接待参观者，确需参观的须提前与导管室负责人联系，与导管室护士长、手术者联系，方可参观进入。 2导管室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观人数不超过 6 人次，其中，每个手术间最多不超过 2 人次。 3参观人员进入导管室必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋，待手术一切准备就绪后方可进入制定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。 4电视教学、学员见习须提前一日向医务处申请。并与导管室负责人联系，方可进入手术间。 5外来参观导管室建设或管理者，应提前一日向导管室负责人申请，与导管室护士长联系，取得同意后方可参观。
