1、,胆总管结石,胆总管结石的定义与病因:,胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,临床表现：,胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：（
2、1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,辅助检查
3、：,1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。,治疗原则：,1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合
4、术。3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治疗相结合。,T管引流护理1 . 妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。 2 . 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导
5、患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。,3 .记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜
6、炎等症状，以及时发现有无胆道梗塞发生。 4 .引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。 6. 如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后1014天可夹闭管道。开始每天23小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。,7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下
7、，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。 8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。 拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体
8、温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。,健康教育T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。 2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次 3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5. 试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状 6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就
9、医,健康教育：,1. 指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。3.在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品“。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也
10、不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,胆道术后复发性胆总管结石原因分析1. 术后残石 一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。2. 肝胆管结石脱落 合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。3. 胆管炎、狭窄等造成再发结石 4.胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。,如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面
11、因素：1、 注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。 2、 保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。 3、 改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。 4、 要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。 5、 克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。 6、 注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。 7、 定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。,胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同
12、关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。 胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可6个月至1年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。,病史介绍患者，女性，42岁，因上腹部痛三天收住入院。入院时有上腹部轻压
13、痛，无反跳痛，双巩膜无黄染，BradenScale评分21分，跌倒坠床评分3分，予级护理，半流质饮食，消炎护肝输液治疗，协助完善各项辅助检查。血生化示血红蛋白88q/l，谷丙转氨酶106u/l，谷草211u/l，CT示胆总管下端及肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张并积气，左肾结石伴积水。二次大便秘结予开塞露塞肛后排便。于2月19日在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术+术中造影术，术前情绪紧张，14:20返病房，神志清，精神软，床边心电监护，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃管，腹腔引流，切口负压引流，T管，留置导尿，个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，切口敷料干燥，腹带加压包扎，静脉止痛泵，禁食，级护
14、理，抗感染护肝营养补液， BradenScale评分17分，跌倒坠床评分4分。术后当晚发热体温38.7，予消炎痛栓半颗塞肛后下降，术后第二天停止痛泵停跌倒防护牌，评分3分，术后第三天心率在100次左右予停心电监护停吸氧，术后第四天肛门排气恢复改流质饮食，停留置导尿小便自解，术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次，现生命体征平稳，切口敷料干燥，红外线照射，停切口负压引流，T管和腹腔引流畅，胃纳香，全身皮肤受压处无发红，能配合床上活动。今术后第六天，情绪平稳。患者10岁左右就因上腹部痛诊断为胆囊结石，16岁行保胆取石术，20岁行胆囊切除术。,护理诊断 一：疼痛 与胆绞痛有关 二：焦虑 与担心手术有关
15、三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关 五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有关 六：知识缺乏 与文化程度有关,一：疼痛 与胆绞痛有关 1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力 2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻 3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力 4、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效,二：焦虑 与担心手术有关 1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗的目的及配合事项 2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取
16、感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑 4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心,三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关 1、备常用物品至床边，协助做好生活护理 2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥 3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动,四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关 1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序 2、调节室温在18-22，控制体温减少排汗 3、定期复查体重和血生化指标,五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有关 1、密切观察生命特征和腹部体征
17、2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换 3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性交叉感染，T管中胆汁量不能过满，及时倾倒，防止逆流 4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉 5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起居避风寒 6、加强皮肤、口腔、会阴护理,六：知识缺乏 与文化程度有关 1、告知T管带回的目的及注意事项 2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐,胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的
18、重视。胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。,（1）拔T管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏(3）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后,结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。,胆漏的原因,胆漏的处理 （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插
19、入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。,胆漏的预防： 根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。措施有: 1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。,胆道术后并发胆漏的护理,1 严密观察病情,2 心理护理,3 引流管护理,4 发热护理,5 控制感染,感谢,
