1、,南昌大学第一附属医院 张伟,重症肺炎诊断与治疗,提 纲,重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施,一、重症肺炎的界定,顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎； 但有时重症肺炎的准确界定还有困难。,2006年中华医学会呼吸病分会,重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发
2、急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足项或以上者可诊断为重症肺炎,二、重症肺炎的危害,CAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。 HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。,重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中吸入性肺炎 血液病、肿瘤HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床,三、影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有
3、基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常 呼吸30次/分 脉搏120次/分 血压90/60mmHg 体温400C或350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106m
4、ol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧,重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素,年龄65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分 高危的
5、病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享,诊断难点,重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？ 怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？,鹦鹉热 Q热 土拉菌属(兔热病),CAP临床诊断程序和临床线索,临床肺炎(X线确认),无肺外表现,有肺外表现,典型细菌性
6、肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性),肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等,相对缓脉,(-),(-),(+),(+),支、衣原体,军团菌,土拉菌病,鹦鹉热 Q热,(-),(+),动物接触史,17,CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.,SCAP,重症肺炎的病原体,Chest. 2007; 132:515-522,199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病
7、原体,19,Chest. 2006;130:93-100,肺炎的病原学诊断方法,痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,肺炎的病原学诊断方法,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护
8、性毛刷作定量培养,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,New Engl J Med 2006;355:2619-2630,前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP,两组： 纤维支气管镜定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养,有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？,各种生物标记物的比较意义,标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后降钙素原 5 + 4 + 3 + CRP 4 + 3 + 3 + IL-6 4 + 4
9、+ 3 + IL-8 2 + 3 + 3 + TNF- 2 + - -,Sepsis Handbook 2008,CRP的诊断价值,诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值（） （%） （% ） （% ） （%） 脓毒症 50 99 75 91 95 脓毒症 79 72 67 75 63 脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74 脓毒症 150 68 73 89 41 脓毒症休克 100 93 40 64 85 胰腺脓毒症 300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,PCT的诊断价值,诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳
10、性预测值（%）阴性预测值（%） 败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100 感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97 脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100 脓毒症 休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例示范,抗菌治疗有关问题,怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况 如何确定给药方案？PK/PD，不良反应 单药治疗还是
11、联合治疗？ 初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？,重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）,ATS & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,早期积极抗生素治疗的临床益处,阻断疾病进展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit
12、 Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身
13、性感染,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,严重全身性感染,死亡,早期积极抗生素治疗的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-
14、15%； 病死率仍达28%-50%,何时需同时覆盖MRSA？,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。,是否需要常规覆盖非典型病原体？,社区感染应当覆盖； 医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）,特殊考虑,抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗： 具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效
15、，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。,抗病毒治疗,1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺； 3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。,抗结核治疗,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验； 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核
16、可能； 3.一般说经验性治疗不需覆盖。,抗肺孢子虫治疗,通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。,单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位) 碳青霉烯类+ -内酰胺类(前者为酶诱导剂) ?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出),病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢,Pea D, Vial
17、e P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药肺炎旁渗液/脓胸医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热 恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,处理 区别原因：很难！ 微生物学检测 CT 纤支镜或其他活检 怀疑非感染性疾病的相关检查 更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验
18、性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享,支持治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,重症肺炎的机械通气,严重低氧血症及时插管和MV非常重要。 单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流. 继发ARDS时可能需要保护性通气策略. NIV仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 19
19、99;160:1585. Chest1998;113:1339) CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352),机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,糖皮质激素（GC）的使用,欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定 日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC: 肺炎并发呼吸或循环衰竭 PaO60Hg 病毒性肺炎 随着
20、肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性 传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用 目前研究还是初步的，有待深入,GC：重症细菌性肺炎,Torres A. et al. Respi Infect2006，P.707-717,病例一,患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草+感冒片治疗4
21、天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg， 唇绀，两肺湿罗音。心率126次/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,痰涂片：革兰氏阴性杆菌 血常规：白细胞 24.1109/L，粒细胞 96.6%。 动脉血气：PH 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4%( PO2/FiO2=108mmHg),胸 片（2012年11月21日）,胸片（2000年11月25日
22、）,问题1：该病人的诊断是什么？,诊断：重症CAP并发ARDS 诊断依据：1. 急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。2. 意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=1084. 胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,问题2：选用何种抗生素治疗？,泰能+左氧氟沙星 理由：1.患者系重症肺炎2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC酶）,治疗经过,11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持痰培养、血培养 11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片见白色念珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌感染可能，改用特美汀+氟康唑 12月1日： 痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌 12月5日： T37.2C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机 12月10日：痊愈出院。,胸片（2012年12月5日）,胸片（2012年12月9日）,男性，56岁， 干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛 IgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/d 查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音 动脉血气分析：型呼吸衰竭,病例二 免疫功能低下肺内感染,201262胸部CT,201262胸部CT,201262胸部CT,谢 谢,
