1、病历书写制度一、病历书写记录应使用用钢笔，力求通顺完整、简练准确、字迹清晰工整、篇幅整洁，不得进行涂抹删改、挖擦倒填、接补剪贴等，医师应用全名签字。二、除无正式译名的病名以及药品外，病历一律用中文书写。诊断、手术应按卫生部疾病分类和手术名称分类的要求进行填写。病员出院、转院或死亡后，病历交病案室保存。三、住院病历书写要求1病员新入院后，要求医师在 24 小时以内完成一份完整病历，急诊应立即检查填写；在院病员的病历半天内完成；书写时力求详尽、整齐、准确。2医师书写病历内容包括：病员姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、职业、工作单位或住址、主诉、现病史、家庭史、个人生活史、婚姻史、生育史、女病
2、人月经史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。再次入院的病员，医师应书写再次入院病历。3病员入院后必须於 24 小时内进行拟诊分析，分析中必须具备两个以上的鉴别诊断，提出诊疗措施，并记于病程记录(病程日志) 内。4病案首页，必须由经治医师严格按标准填写。经治医师的每天病程记录包括：病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情分析和诊断意见、治疗过程和效果。5凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间，重危病员和骤然恶化病员应随时记录；主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。6科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。邀请其他医师会诊，由其他医师填写记录并签字。中医
3、或中西医结合病历，应包括中医或中西医结合诊断和治疗内容。7手术病员的术前准备、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录均应详细填入病程记录内，同时附麻醉记录单和手术记录单。有顺序地粘贴各种检查报告单，各种病情介绍单和诊断证明书亦附於病历后。8凡移交病员均由交班医师作出交班小结填入记录内，阶段小结同经治医师负责填入病程记录内。凡转诊转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊转院记录，主治医师审查签字。9由经治医师书写，主治医师审查签字，当日完成出院总结和死亡记录。（1）出院总结内容包括：病历摘要和各项检查要点，住期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划。（2）死亡记录内容：除记录病历简要和治疗经过以外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录和病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。
