1、西医综合（内科学）模拟试卷 56 及答案与解析一、单项选择题下列各题的备选答案中，只有一个是符合题意的。1 下列哪一疾病的上腹痛可采取左侧卧位而缓解（A）消化性溃疡（B）钩虫病（C）慢性胃炎（D）胃黏膜脱垂症（E）十二指肠炎2 男，50 岁，既往体健，查体时发现肝在右肋下 2cm，质硬、压痛、脾可触及、锌浊度试验 20 单位、ALT 正常范围、肝穿刺病理有假小叶形成，应诊断为（A）慢性活动性肝炎（B）慢性持续性肝炎（C）代偿期肝硬化（D）肝淤血（E）多囊肝3 溃疡性结肠炎患者腹痛、腹泻明显时，应用 M 胆碱受体阻断药剂量过大。可能引起下列哪项并发症（A）机械性肠梗阻（B）肠穿孔（C）中毒性结肠
2、扩张（D）结肠大出血（E）以上均不是4 误服下列哪种药物应禁忌洗胃（A）东莨菪碱（B）水杨酸盐（C）氢氧化钠（D）盐酸麻黄碱（E）亚硝酸盐类5 结核性腹膜炎病人的发热特点是（A）一半有弛张热（B）少数可呈稽留热（C）高热伴明显毒血症者见于渗出型（D）高热伴明显毒血症者见于干酪型（E）高热伴明显毒血症者见于伴有粟粒型结核者6 男，66 岁，昏迷患者，病历不详。巩膜轻度黄染，瞳孔等大，肌张力及腱反射亢进，无偏瘫。血糖 5.56mmolL，血尿素氮 714mmol/L，血清白蛋白 20gL ，球蛋白 38gL，下列哪项最可能是（A）肝性昏迷（B）糖尿病昏迷（C）尿毒症昏迷（D）安眠药中毒（E）脑血管
3、意外7 肝昏迷患者出现抽搐时最好选用（A）氯丙嗪（B）吗啡（C）副醛（D）地西泮(安定)（E）硫喷妥钠8 急性坏死性胰腺炎时，下列哪项检查结果正确（A）血清淀粉酶均升高（B）血清脂肪酶早期升高（C）血糖升高（D）血钙升高（E）血白蛋白升高9 结核性腹膜炎的抗结核治疗，下列哪项不正确（A）其疗效一般比溃疡型肠结核略好（B）粘连型合并渗出者，病变不易控制（C）一般用 3 至 4 种药物联合强化治疗（D）继发于体内其他结核病的病人，临床多选用以往未用或少用药物（E）有血行播散或严重结核毒性症状者，可短期加用肾上腺糖皮质激素10 肝性脑病的脑性毒物中，下列哪项不正确（A）氨（B）芳香族氨基酸（C） -
4、氨基丁酸（D）蛋氨酸的代谢产物硫醇（E）中链脂肪酸11 以下哪种物质可使下食管括约肌张力增高（A）盐酸（B）内因子（C）胃蛋白酶（D）促胃液素（E）钙通道拮抗剂12 36 岁，女，突发上腹剧痛，伴冷汗，呕吐，持续 30 分钟逐渐缓解，可能的诊断是（A）胃食管反流病（B）心肌梗死（C）神经官能症（D）胃癌（E）胆道蛔虫13 促进促胃液素分泌的是（A）胃液 pH50mmolLH 2O，后者 2O（C）禁食 72 小时后，前者大便仍500ml24h，后者500ml，后者500( 或 400)ugL 持续 4 周，或定量200ug 几持续 8 周，则可诊断原发性肝癌。(2)铁蛋白：铁蛋白为机体内一种储
5、存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约 80130ugL(80-130ng m1) 女性约3555tgL(3555ng ml)，血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其他消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对 AFP 阴性的患者尤有意义。(3)其他肿瘤相关抗原
6、：部分肝癌病人 CEA、CA199 也可阳性。(4)肝功能试验及血清酶学检查：肝功能试验：一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测可有帮助。血清酶测定：血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5- 核苷酸磷酸二酯酶等同工酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。【知识模块】 内科学38 【正确答案】 原发性肝细胞肝癌的影像学诊断方法有：(1)超声波检查：B 型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B 型超声可测出23cm 以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已
7、成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。(2)放射性核素肝扫描：核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值。目前核素扫描仅能显示直径在 35cm 以上的肝癌，且无特异性。仅能作诊断的参考。(3)肝血管造影：经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示 12cm 的癌结节。(4)计算机断层照相(CT) ：能较灵敏地分辨组织密度的差异，肝癌的 CT 图像通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影(低密度区)。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其他占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密
8、度减低区(癌栓)等。目前的 CT 已可检出 2cm 左右的肝癌。(5) 磁共振图像(MRI)：是一种新诊断技术，磁共振可发现小于 1.5cm 的癌灶及转移灶。(6) 腹腔镜检查：腹腔镜可直接观察肝脏表面情况，用纤维腹腔镜及手术腹腔镜可在直视下进行活检止血措施，对用其他方法难以诊断或剖腹探查有顾虑者，不失为一种可行的诊断方法。(7)肝穿刺活体组织检查：有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已很少使用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。【知识模块】 内科学39 【正确答案】 急性胰腺炎实验室检查方法有：(1)血象：多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩红细
9、胞压积可达 50以上。(2)淀粉酶测定：血淀粉酶一般在发病后 8 小时开始升高，4872 小时后下降，35 天内恢复正常。正常血清淀粉酶为40180U。血清淀粉酶超过 500U 有重要诊断价值。其他疾病如急性胆囊炎、胆石症、胃穿孔、肠梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超过 500U。血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致，急性水肿型可以明显升高，而出血坏死型可正常或降低。尿淀粉酶在发病后 812 小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达 12周。因此适用于就诊较晚的病例。正常尿淀粉酶为 80300U h，超过 300Uh有诊断价值。胰源性胸腹水的淀粉酶含量明显增高。(3)淀粉酶肌酐清除率比值(c
10、am Ccr)：急性胰腺炎时肾脏对血清淀粉酶清除率增高而对肌酐清除率无改变。CamCcr 的正常值不超过 5，急性胰腺炎可增高达 3 倍，其他原因所致的高血清淀粉酶血症则正常或减低，巨淀粉酶血症则低于正常。但糖尿病及肾功能不全时也可升高。CamCcr ：尿淀粉酶 (苏氏)血淀粉酶(苏氏)血清肌酐尿肌酐100(4)血清脂肪酶测定：此酶较尿淀粉酶升高更晚，常在起病后 4872 小时开始增高，可持续 12 周。对就诊较晚的病例诊断有一定的价值。正常值为0.20.7U，急性胰腺炎时常超过 1.5U。(5)血清正铁血白蛋白：急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红紊，后者与白蛋
11、白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。本项检测最早在发病后 12 小时内即可呈阳性。于 46 天达高峰，曾被用以鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎，但特异性不强，且假阳性多。故仅有参考价值。(6)生化检查及其他：血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。出血坏死型血钙降低，低于 1.75mmolL，提示预后不良，1520的病例血清三酰甘油增高。如患者发生低氧血症。即动脉血氧分压少于 7.98kPa(60mmHg)，则需注意并发成人呼吸窘迫综合征。心电图检查可见 sT 波的异常改变。(7)X 线腹
12、部平片：B 超与 CT 扫描、X 线平片检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。 B 超检查及 CT 扫描观察胰腺的大小和形态，并对发现假性囊肿颇有帮助。【知识模块】 内科学40 【正确答案】 炎性肠疡发病机理迄今不完全清楚，目前认为与下列因素有关：遗传：Crohn 病和溃疡性结肠炎 (UC)在家族中交叉出现。在同卵生中患同病的人群中，克罗恩病比溃疡性结肠炎为多。UC 在不同种族发病也有差别，在血缘关系家族发病高。近年来。肠黏膜黏液分泌异常和遗传素质有关(对于 UC)。 免疫反应：Crohn 病的肉芽肿性反应，可能是迟发性变态反应(型变态反应)，Crohn病肠上皮细胞可使 Th 细胞增殖
13、。对于 UC，一般认为是肠黏膜正常防御机制受损，免疫调节异常。感染：推测克罗恩病和溃疡性结肠炎与感染有关，但迄今未发现特异病原体。另外，氧自由基损伤，精神影响对于溃疡性结肠炎发病也有关系。对于 Crohn 和溃疡性结肠炎，多以柳氮磺胺吡啶(SASP)为首选治疗药物。目前，与氨基水杨酸(5ASA)新型制剂，奥沙拉嗪，用乙基纤维素或丙烯酸树脂作为5ASA 外衣的 Pentasa 和 Asaco 等，在肠道中缓慢释放，保持药物有效浓度效果好。对于重型患者可用肾上腺糖皮质激素，另外，免疫抑制剂硫唑嘌呤等可有效。【知识模块】 内科学41 【正确答案】 萎缩性胃炎相关出现如下病理变化需考虑外科手术。肠腺化
14、生是指胃腺转变成肠腺样含杯状细胞。假性幽门腺化生是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形成。假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人，使胃的两种黏膜界上移。假性幽门腺化生也可下移至壶腹部，为幽门螺杆菌在那里寄居创造条件。胃小弯处上皮常可发生增生，增生的上皮有肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。最好早期手术治疗。早期胃癌是深度不超过黏膜下层的胃癌，不论是否有无局部淋巴结转移。【知识模块】 内科学42 【正确答案】 慢性腹泻的原发疾病或病
15、因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病变通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作 x 线钡剂灌肠和钡餐检查，和(或)直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜、逆行胆胰管造影(ERCP)等影像学诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼吸试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力仍不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。(1)临床表现： 排便情况、粪便外观与腹痛性质：病变位于直肠和(或)乙状结肠的患者多有便意频繁和里急后重，每次排
16、粪量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏胨状，可混有血液。如有腹痛，多为持续性，位于下腹或左下腹，便后可稍减轻。小肠病变的腹泻无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较淡，小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。如有腹痛，多为间歇性发生绞痛伴肠鸥音亢进。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，每日排便不过数次，粪便常带脓血。溃疡性肠结核常有腹泻与便秘交替现象。遇慢性大量腹泻伴失水、缺钾和酸中毒表现，不因禁食或抗生素治疗而止泻的病例，要怀疑少见的胰性霍乱综合征。肠易激综合征的功能性腹泻多在清晨起床后和早餐后发生，每日 23 次，粪便有时含大量黏液。影响睡眠的夜间腹
17、泻多系器质性疾病所致。其他症状和腹部体征：伴随腹泻的其他表现有时可提供病因诊断的线索。慢性腹泻伴发热时，要考虑 Crohn 病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核。显著消瘦和(或)营养不良要考虑引起小肠吸收不良的种种疾病、胃肠道癌和甲状腺功能亢进。有关节炎症状者要考虑溃疡性结肠炎，Crohn 病、Whipple 病。肠易激综合征常伴头昏、失眠、健忘等神经官能性症状。腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除卓一艾综合征。腹块常提示肿瘤或炎性病变，炎性肿物的质地一般比肿瘤软，但压痛较显著。腹部显著压痛常见于结肠炎、结肠憩室炎、Grohn 病和阑尾脓肿等。部分性肠梗阻时常有肠鸣音亢进。直肠指检对诊断直肠
18、癌十分重要，在检查病因不明的慢性腹泻患者时不可省略。(2)实验室检查：1)常规化验血常规和生化检查：可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。2) 小肠吸收功能试验：粪脂测定：粪涂片苏丹染色在镜下观察脂肪是最简单的定性检查方法，粪脂肪含量在 15以上者多为阳性。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果是最准确的。 131I-三酰甘油和 131I-油酸吸收试验较简便，但准确性不如平衡试验。粪脂量超过正常时反映脂肪吸收不良，可因小肠黏膜病变、肠内细菌过度生长和胰外分泌不足等原因引起。木糖吸收试验：阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起吸收不良。在仅有的胰腺外分泌不足或仅累
19、及回肠的疾病，木糖试验正常。维生素 B12 吸收试验在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过度生长以及恶性贫血时，维生素 B12 尿排泄量低于正常。胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病变引起的。呼气试验 CO2甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多或肠内细菌过度生长时，肺呼出的CO2 和粪排出的 CO2 明显增多。氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖及收不良，小肠内细菌过度生长，或小肠传递过速有价值。(3)影像诊断：X 线检查：X 线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和 CT 对诊断消化系统肿瘤尤有价值。 内镜检查：直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易，可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP 有重要价值。超声显像为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。 小肠黏膜活组织检查：对弥漫性小肠黏膜病变，如热带性炎性腹泻、乳糜泻、Whipple 病、弥漫性小肠淋巴瘤(a-重链病)等，可经口插入小肠活检管吸取小肠黏膜作病理检查，以确定诊断。【知识模块】 内科学
