1、1 口 腔 内 科 学 知 识 要 点 牙 体 牙 髓 一 、 二 、 三 章 掌 握 牙 菌 斑 的 定 义 、 结 构 、 组 成 及 致 龋 性 1 . 牙 菌 斑 的 定 义 ： 寄 居 在 牙 面 或 软 组 织 上 以 细 菌 为 主 体 ， 以 糖 蛋 白 为 支 架 的 一 个 生 态 环 境 ， 细 菌 在 其 中 生 长 、 繁 殖 、 衰 亡 ， 并 进 行 一 系 列 代 谢 活 动 ， 其 代 谢 产 物 及 细 菌 死 亡 降 解 产 物 在 适 宜 条 件 下 对 牙 体 、 牙 周 组 织 造 成 损 伤 。 2 . 结 构 ： 龈 上 菌 斑 ： 平 滑 面
2、菌 斑 ： 早 期 菌 斑 中 以 球 菌 和 杆 菌 为 主 ， 其 中 大 多 数 为 G + 菌 。 7 天 后 丝 状 菌 和 杆 菌 比 例 达 5 0 % 。 窝 沟 菌 斑 ： 在 均 质 性 基 质 中 以 G + 球 菌 和 短 杆 菌 为 主 ， 偶 尔 可 见 酵 母 菌 。 缺 少 栅 栏 状 排 列 的 中 间 层 ， 分 枝 丝 状 菌 罕 见 ， 在 一 些 区 域 仅 见 细 胞 躯 壳 ， 在 细 菌 细 胞 内 及 其 周 围 可 能 发 生 矿 化 。 2 _ x 0 0 0 1 _ 龈 下 菌 斑 ： 以 革 兰 染 色 阴 性 细 菌 为 主 ， 占
3、5 2 . 5 % 附 着 菌 斑 非 附 着 菌 斑 3 . 组 成 ： 菌 斑 由 约 8 0 % 水 和 2 0 % 固 体 物 质 构 成 。 固 体 物 质 包 括 碳 水 化 合 物 、 蛋 白 质 、 脂 肪 以 及 无 机 成 分 。 4 . 致 龋 性 ： 牙 菌 斑 的 致 龋 作 用 可 以 概 括 为 菌 斑 中 的 细 菌 代 谢 碳 水 化 合 物 产 酸 ， 由 于 菌 斑 基 质 的 屏 障 作 用 ， 这 些 酸 不 易 扩 散 ， 使 局 部 p H 下 降 ， 从 而 造 成 牙 体 硬 组 织 脱 矿 ， 最 终 形 成 龋 齿 。 包 括 （ 一 ）
4、釉 质 溶 解 的 化 学 反 应 过 程 （ 二 ） 菌 斑 致 龋 学 说 掌 握 龋 病 病 因 的 现 代 观 念 四 联 因 素 理 论 （ 1 ） 微 生 物 ： 细 菌 的 存 在 是 龋 病 发 生 的 先 决 条 件 （ 2 ） 食 物 ： 食 糖 消 耗 水 平 与 龋 病 发 病 呈 正 相 关 关 系 （ 3 ） 宿 主 ： 与 唾 液 的 流 速 ， 牙 的 形 态 与 结 构 ， 机 体 的 全 身 状 况 有 关 （ 4 ） 时 间 ： 龋 病 发 病 的 每 个 过 程 都 需 要 一 定 时 间 才 能 完 成 熟 悉 菌 斑 的 微 生 物 学 （ 一 ）
5、微 生 物 与 龋 病 与 大 多 数 感 染 性 疾 病 不 同 ， 龋 病 不 是 由 某 一 种 细 菌 所 致 ， 牙 面 上 存 在 的 多 种 细 菌 均 与 龋 病 发 生 相 关 。 没 有 微 生 物 存 在 就 不 会 发 生 龋 病 ； 龋 病 损 害 只 在 饲 以 碳 水 化 合 物 饮 食 的 动 物 中 发 生 ； 凡 能 造 成 龋 病 损 害 的 微 生 物 均 能 代 谢 蔗 糖 产 酸 ； 但 不 是 所 有 能 产 酸 的 微 生 物 均 能 致 龋 ；2 产 碱 细 菌 能 减 轻 牙 菌 斑 中 酸 的 有 害 影 响 。 （ 二 ） 菌 斑 微 生
6、 物 1 . 平 滑 面 牙 菌 斑 ： 早 期 以 球 菌 和 杆 菌 为 主 ， 大 多 数 为 G 菌 ； 7 天 后 丝 状 菌 和 杆 菌 比 例 达 5 0 % ； 链 球 菌 始 终 为 主 要 菌 群 。 2 . 窝 沟 牙 菌 斑 ： 以 兰 阳 性 菌 和 短 杆 菌 为 主 ， 偶 见 酵 母 菌 。 （ 三 ） 致 龋 微 生 物 1 . 链 球 菌 属 （ 1 ） 血 链 球 菌 ： 很 可 能 与 窝 沟 龋 的 发 生 有 关 。 （ 2 ） 变 形 链 球 菌 ： 该 菌 与 人 类 龋 病 密 切 相 关 。 （ 3 ） 轻 链 球 菌 ： 目 前 尚 无 报
7、 告 证 实 该 菌 与 龋 病 的 正 相 关 关 系 ， 但 它 能 贮 存 多 糖 ， 使 菌 斑 在 缺 乏 碳 水 化 合 物 的 情 况 下 继 续 产 酸 。 2 . 乳 杆 菌 属 ： 对 人 类 的 致 龋 作 用 较 弱 ， 它 更 多 地 涉 及 牙 本 质 龋 ， 在 龋 病 发 展 过 程 中 作 用 较 大 。 3 . 放 线 菌 属 ： 发 酵 葡 萄 糖 产 酸 。 （ 乳 酸 ， 少 量 乙 酸 、 琥 珀 酸 以 及 痕 量 甲 酸 ） 龋 病 的 分 类 ， 临 床 表 现 ， 诊 断 和 鉴 别 诊 断 分 类 及 临 床 表 现 （ 一 ） 按 发 病
8、 情 况 和 进 展 速 度 分 类 ： 1 . 急 性 龋 ： 多 见 于 儿 童 或 青 年 人 ， 病 变 进 展 速 度 较 快 ， 病 变 组 织 颜 色 较 浅 ， 呈 浅 棕 色 ， 质 地 较 软 而 且 湿 润 ， 很 容 易 用 挖 器 剔 除 ， 因 此 又 叫 作 湿 性 龋 。 牙 髓 组 织 易 受 感 染 产 生 牙 髓 病 变 。 其 中 有 一 种 类 型 称 为 猛 性 龋 ， 进 展 很 快 ， 多 数 牙 在 短 时 间 内 同 时 患 龋 ， 常 见 于 颌 面 及 颈 部 接 受 放 射 治 疗 者 ， 又 称 放 射 性 龋 。 2 . 慢 性 龋
9、 ： 进 展 慢 ， 龋 坏 组 织 染 色 深 ， 呈 黑 褐 色 ， 病 变 组 织 较 硬 ， 又 称 干 性 龋 。 （ 静 止 龋 ） 3 . 继 发 龋 ： 由 于 充 填 物 边 缘 或 窝 洞 周 围 牙 体 组 织 破 裂 形 成 菌 斑 滞 留 区 ， 或 修 复 材 料 与 牙 体 组 织 部 密 合 ， 留 有 小 缝 隙 ， 或 治 疗 时 未 将 病 变 组 织 除 净 而 产 生 。 （ 二 ） 按 损 害 的 解 剖 部 位 分 类 1 . 牙 合 面 （ 窝 沟 ） 龋 和 平 滑 面 龋 ： 窝 沟 龋 首 先 在 窝 沟 侧 壁 产 生 损 害 ， 最 后
10、 扩 散 到 基 底 。 龋 损 沿 着 釉 柱 方 向 发 展 而 加 深 。 达 到 牙 本 质 ， 然 后 沿 釉 牙 本 质 界 扩 散 。 平 滑 面 龋 可 进 一 步 分 为 邻 面 龋 和 颈 部 龋 来 年 各 个 亚 型 ， 龋 病 损 害 呈 三 角 形 ， 底 朝 釉 质 表 面 ， 尖 向 牙 本 质 ， 当 损 害 达 到 釉 牙 本 质 界 时 ， 损 害 沿 釉 牙 本 质 界 部 位 想 侧 方 扩 散 ， 在 正 常 的 釉 质 下 方 逐 渐 发 生 潜 行 性 破 坏 。 2 . 根 面 龋 ： 龋 病 过 程 大 多 从 釉 质 面 开 始 ， 但 亦
11、 有 从 牙 骨 质 或 直 接 从 牙 本 质 表 面 进 入 。 损 害 主 要 发 生 于 牙 龈 退 缩 、 根 面 外 露 的 老 年 人 牙 列 。 3 . 线 性 釉 质 龋 ： 主 要 发 生 于 上 颌 前 牙 唇 面 的 新 生 线 处 或 新 生 带 。 新 生 带 代 表 出 生 前 和3 出 生 后 釉 质 的 界 限 ， 是 所 有 乳 牙 具 有 的 组 织 学 特 征 。 4 . 隐 匿 性 龋 ： 好 发 于 磨 牙 沟 裂 下 方 和 邻 面 ， 病 变 区 色 泽 较 暗 ， 用 探 针 课 探 入 洞 中 ， X 光 片 可 确 诊 。 （ 三 ） 按
12、病 变 深 度 分 类 1 . 浅 龋 2 . 中 龋 3 . 深 龋 诊 断 和 鉴 别 诊 断 （ 一 ） 方 法 ： 1 . 视 诊 2 . 探 诊 3 . 温 度 刺 激 试 验 4 . X 线 检 查 5 . 透 照 （ 二 ） 标 准 ： 1 . 浅 龋 ： 位 于 牙 冠 部 时 一 般 为 釉 质 龋 或 早 期 釉 质 龋 ， 发 生 于 牙 颈 部 时 则 是 牙 骨 质 龋 和 （ 或 ） 牙 本 质 龋 ， 亦 有 一 开 始 就 是 牙 本 质 龋 者 。 位 于 牙 冠 的 浅 龋 有 可 分 为 窝 沟 龋 和 平 滑 面 龋 ， 前 者 早 前 表 现 为 龋
13、损 部 位 色 泽 变 黑 ， 黑 色 色 素 沉 着 区 下 方 为 龋 白 斑 ， 呈 白 垩 色 改 变 ， 用 探 针 检 查 时 有 粗 糙 感 或 能 钩 住 探 针 尖 端 ， 后 者 早 期 一 般 呈 白 垩 色 点 或 斑 ， 可 逐 渐 变 为 黄 褐 色 或 褐 色 斑 点 ， 用 探 针 或 牙 线 配 合 X 线 片 自 己 检 查 可 能 作 出 早 期 诊 断 。 早 期 诊 断 疑 为 浅 龋 时 刻 定 期 追 踪 复 查 ， 或 借 助 于 其 他 诊 断 手 段 ， 如 荧 光 显 示 法 、 显 微 放 射 法 、 氩 离 子 激 光 照 射 法 。
14、最 常 用 的 常 规 诊 断 方 法 是 作 X 线 片 检 查 。 鉴 别 ： 釉 质 钙 化 不 全 ： 表 面 光 滑 ， 白 垩 状 损 害 可 出 现 在 牙 面 任 何 部 位 ； 釉 质 发 育 不 全 ： 探 诊 时 损 害 局 部 硬 而 光 滑 ， 病 变 呈 对 称 性 ； 氟 牙 症 （ 斑 釉 症 ） 受 损 牙 面 呈 白 垩 色 至 深 褐 色 ， 患 牙 为 对 称 性 分 布 ， 地 区 流 行 情 况 。 2 . 中 龋 ： 龋 病 进 展 到 牙 本 质 。 患 者 对 酸 甜 饮 食 敏 感 ， 过 冷 过 热 饮 食 也 能 产 生 酸 痛 感 觉
15、， 冷 刺 激 尤 为 显 著 ， 但 刺 激 去 除 后 症 状 立 即 消 失 。 龋 洞 中 处 有 病 变 牙 本 质 外 还 有 食 物 残 渣 、 细 菌 等 。 临 床 特 征 典 型 ， 诊 断 较 易 。 3 . 深 龋 ： 龋 病 进 展 到 牙 本 质 深 层 。 可 见 很 深 的 龋 洞 ， 易 于 探 查 到 ， 位 于 邻 面 检 查 较 难 时 应 结 合 患 者 主 观 症 状 仔 细 检 查 。 若 洞 口 开 放 ， 则 常 有 食 物 嵌 入 洞 中 ， 食 物 压 迫 使 牙 髓 内 部 压 力 增 加 ， 产 生 疼 痛 ， 遇 冷 、 热 和 化
16、学 刺 激 时 ， 产 生 的 疼 痛 较 中 龋 时 更 加 剧 烈 。 根 据 患 者 主 观 症 状 、 体 征 、 结 合 X 线 片 易 于 确 诊 。 鉴 别 ： 可 复 性 牙 髓 炎 慢 性 牙 髓 炎4 第 四 章 龋 病 的 治 疗 窝 洞 的 制 备 基 本 知 识 点 ： 窝 洞 的 分 类 ： I 类 洞 为 发 生 在 所 有 牙 面 发 育 点 隙 裂 沟 的 龋 损 所 制 备 的 窝 洞 。 I I 类 洞 为 发 生 在 后 牙 邻 面 的 龋 损 所 制 备 的 窝 洞 。 I I I 类 洞 为 前 牙 邻 面 未 累 及 切 角 的 龋 损 所 制 备
17、 的 窝 洞 。 I V 类 洞 为 前 牙 邻 面 累 及 切 角 的 龋 损 所 制 备 的 窝 洞 。 V 类 洞 所 有 牙 的 颊 （ 唇 ） 舌 面 颈 1 / 3 处 的 龋 损 所 制 备 的 窝 洞 。 ( V I 类 洞 前 牙 切 嵴 或 后 牙 牙 尖 发 生 的 龋 损 所 制 备 的 窝 洞 。 ) 窝 洞 的 命 名 与 记 录 ： 以 所 在 牙 面 命 名 。 临 床 以 牙 面 的 英 文 首 字 母 大 写 记 录 ： 切 缘 I 、 唇 面 L a 、 舌 面 L 、 颊 面 B 、 牙 合 面 O 、 近 中 面 M 、 远 中 面 D 、 腭 面 P
18、 、 （ 唇 面 和 颊 面 又 可 统 一 以 F 表 示 ） 。 例 ： 近 中 邻 牙 合 面 洞 M O 窝 洞 结 构 ： 洞 壁 侧 壁 ： 与 牙 面 垂 直 的 洞 壁 。 包 括 冠 部 的 釉 质 壁 和 牙 本 质 壁 、 根 部 的 牙 骨 质 壁 和 牙 本 质 壁 （ 另 外 分 类 有 颊 壁 、 龈 壁 等 ） 。 髓 壁 ： 位 洞 底 覆 盖 牙 髓 的 洞 壁 。 包 括 轴 壁 （ 与 牙 长 轴 平 行 ） 、 牙 合 面 髓 壁 。 洞 角 洞 壁 相 交 形 成 的 角 。 洞 缘 窝 洞 的 侧 壁 与 牙 面 相 交 成 的 边 缘 。 窝 洞
19、 的 抗 力 形 定 义 ？ 抗 力 性 的 主 要 结 构 及 其 要 求 ？ 答 ： 抗 力 形 ： 是 使 充 填 体 和 余 留 的 牙 体 组 织 获 得 足 够 的 抗 力 ， 在 承 受 咬 合 力 是 不 折 裂 的 形 状 。 基 本 结 构 及 要 求 ： 1 、 盒 面 洞 型 最 基 本 的 抗 力 形 ， 底 平 壁 直 。 2 、 阶 梯 结 构 双 面 洞 的 牙 合 面 洞 底 与 邻 面 洞 的 轴 壁 成 阶 梯 ， 髓 壁 与 轴 壁 相 交 的 轴 髓 线 角 要 圆 钝 。 3 、 洞 深 釉 牙 本 质 界 下 0 . 2 0 . 5 m m , 即
20、 牙 合 面 深 1 . 5 2 m m ， 邻 面 洞 1 1 . 5 m m ( 洞 外 形 成 圆 缓 曲 线 ， 去 除 无 基 釉 ， 外 形 超 过 颊 舌 间 距 的 一 半 的 薄 壁 弱 尖 应 减 低 ) 窝 洞 的 固 位 形 定 义 ？ 固 为 形 的 主 要 结 构 及 其 要 求 ？ 答 ： 固 位 形 ： 防 止 充 填 体 在 侧 向 或 垂 直 方 向 力 量 作 用 下 移 位 、 脱 落 的 形 状 。 基 本 结 构 及 要 求 ： 1 、 侧 壁 固 位 即 盒 面 洞 形 ， 最 基 本 。 2 、 倒 凹 固 位 在 洞 底 侧 髓 线 角 点 角
21、 等 处 向 侧 壁 牙 本 质 做 潜 入 小 凹 或 固 位 沟 ， 以 0 . 2 m m 为 宜 。 3 、 鸠 尾 固 位 （ 常 用 ） 由 鸠 尾 峡 和 膨 大 的 尾 部 组 成 ， 峡 部 起 扣 锁 作 用 。 多 用 于 双 面 洞 ， 后 牙 在 牙 合 面 做 鸠 尾 ， 前 牙 在 舌 面 做 鸠 尾 。 后 牙 峡 部 宽 度 为 颊 舌 尖 的 1 / 4 1 / 3 , 前 牙 为 邻 面 洞 舌 方 宽 度 1 / 3 1 / 2 。5 4 、 梯 形 固 位 多 与 鸠 尾 固 位 合 用 于 双 面 洞 ， 将 邻 面 做 成 底 大 顶 小 的 梯
22、形 。 窝 洞 预 备 的 基 本 原 则 ： 去 净 龋 坏 组 织 手 感 或 用 品 红 显 示 剂 显 示 龋 坏 部 分 。 保 护 牙 髓 组 织 操 作 时 用 水 冷 却 ， 不 向 髓 腔 加 压 ， 掌 握 牙 体 结 构 。 尽 量 保 留 健 康 牙 体 组 织 。 窝 洞 预 备 的 要 求 ： 1 、 窝 洞 作 最 小 程 度 的 扩 展 ， 特 别 是 在 颊 舌 径 和 牙 髓 方 向 2 、 窝 洞 的 龈 缘 只 扩 展 到 健 康 牙 体 组 织 ， 应 尽 量 位 于 牙 龈 边 缘 的 牙 合 方 3 、 尽 量 不 作 预 防 性 扩 展 。 因
23、此 有 发 育 缺 损 的 牙 合 面 点 隙 裂 可 采 用 釉 质 成 形 术 、 窝 沟 封 闭 或 预 防 性 树 脂 充 填 等 处 理 来 代 替 预 防 性 扩 展 以 保 存 更 多 的 牙 体 组 织 。 釉 质 成 形 术 中 磨 去 的 部 分 应 小 于 釉 质 厚 度 的 1 / 3 窝 洞 预 备 的 基 本 步 骤 ： 1 、 预 备 洞 形 ： 开 扩 洞 口 及 进 入 病 变 区 ： 病 变 较 为 隐 蔽 的 龋 洞 ， 为 了 使 视 野 清 楚 ， 查 清 病 变 的 范 围 和 程 度 ， 正 确 设 计 洞 的 外 形 ， 便 于 操 作 ， 首
24、先 应 开 扩 洞 口 ， 寻 找 进 入 龋 损 的 通 道 。 设 计 和 预 备 洞 的 外 形 ： 窝 洞 外 形 的 设 计 必 须 遵 循 下 列 原 则 ： 以 病 变 为 基 础 设 计 ； 洞 缘 必 须 扩 展 到 健 康 的 牙 体 组 织 ； 外 形 线 尽 量 避 开 牙 尖 和 嵴 等 承 受 咬 合 力 的 部 位 ； 外 形 线 呈 圆 缘 曲 线 ， 以 减 少 应 力 集 中 ， 也 利 于 材 料 的 填 充 ； 为 了 便 于 清 洁 ， 防 止 继 发 龋 ， 邻 面 的 颊 舌 洞 缘 应 位 于 接 触 区 以 外 ， 分 别 进 入 楔 状 隙
25、， 龈 缘 与 邻 牙 之 间 应 有 0 . 5 m m 宽 的 间 隙 ， 不 必 扩 展 到 龈 下 。 制 备 抗 力 形 和 固 位 形 ： 制 备 洞 缘 ： 洞 缘 制 备 包 括 洞 缘 釉 质 壁 的 修 整 和 洞 面 角 的 设 计 。 无 痛 制 洞 法 ： 在 预 备 窝 洞 时 ， 切 割 牙 本 质 常 使 病 人 产 生 酸 痛 。 为 了 减 轻 磨 牙 时 的 疼 痛 ， 可 选 用 的 方 法 有 使 用 锋 利 器 械 和 正 确 手 法 ； 脱 敏 药 物 处 理 ； 局 部 麻 醉 ； 化 学 机 械 去 龋 。 2 、 术 区 隔 离 ： 目 的
26、： 防 止 唾 液 污 染 洞 壁 ； 防 止 消 毒 药 物 被 稀 释 ； 防 止 充 填 材 料 变 形 ； 防 止 洞 壁 上 形 成 水 膜 。 方 法 ： 棉 卷 隔 离 ： 将 消 毒 棉 卷 置 于 患 牙 颊 （ 唇 ） 侧 前 庭 处 和 舌 侧 口 底 ， 吸 去 术 区 附 近 的 唾 液 ， 从 而 达 到 隔 湿 目 的 。6 吸 唾 器 ： 将 吸 唾 管 置 于 病 人 口 底 ， 注 意 勿 紧 贴 粘 膜 ， 以 避 免 损 伤 粘 膜 和 使 管 口 封 闭 。 吸 唾 器 常 与 棉 卷 隔 离 配 合 使 用 。 橡 皮 障 隔 离 ： 此 法 优 点
27、 ： 将 术 区 与 口 腔 完 全 分 隔 开 来 ， 不 仅 使 术 区 不 被 唾 液 污 染 ， 并 且 不 受 口 腔 湿 气 影 响 ； 防 止 手 术 过 程 中 对 牙 龈 、 口 腔 粘 膜 和 舌 的 损 伤 ； 避 免 手 术 器 械 、 切 削 的 牙 体 组 织 碎 屑 及 修 复 材 料 等 吞 入 或 吸 入 食 管 、 气 管 ， 确 保 手 术 安 全 ； 避 免 医 生 手 接 触 病 人 的 唾 液 ， 减 少 医 源 性 交 叉 感 染 ， 特 别 是 防 止 乙 肝 和 艾 滋 传 播 。 选 择 性 辅 助 隔 离 法 ： 退 缩 绳 ： 注 意 绳
28、 的 直 径 以 不 使 牙 龈 受 压 过 度 而 缺 血 变 白 为 度 ； 开 口 器 ： 可 以 减 轻 患 者 张 口 肌 的 疲 劳 ； 药 物 ： 3 、 窝 洞 消 毒 ： 窝 洞 制 备 完 毕 充 填 前 ， 可 选 用 适 宜 的 药 物 进 行 窝 洞 消 毒 。 理 想 的 窝 洞 消 毒 药 应 具 有 消 毒 力 强 、 对 牙 髓 刺 激 小 和 不 使 牙 变 色 等 特 性 。 4 、 窝 洞 封 闭 、 衬 洞 及 垫 底 ： 目 的 ： 隔 绝 外 界 和 充 填 材 料 的 刺 激 ， 保 护 牙 髓 ， 并 垫 平 洞 底 ， 形 成 充 填 窝 洞
29、 。 窝 洞 封 闭 ： 是 在 窝 洞 洞 壁 涂 一 层 封 闭 剂 ， 以 封 闭 本 质 小 管 ， 阻 止 细 菌 侵 入 ， 隔 绝 充 填 材 料 的 化 学 刺 激 。 窝 洞 封 闭 剂 主 要 有 ： 洞 漆 ： 指 溶 于 有 机 溶 剂 的 天 然 树 脂 或 合 成 树 脂 ， 呈 清 漆 状 。 一 般 涂 2 次 。 树 脂 粘 结 剂 ： 能 有 效 地 封 闭 牙 本 质 小 管 ， 且 不 溶 解 ， 减 小 微 渗 漏 的 作 用 优 于 洞 漆 。 衬 洞 ： 是 在 洞 底 上 衬 一 层 能 隔 绝 化 学 和 一 定 温 度 刺 激 ， 且 有 治
30、 疗 作 用 的 洞 衬 剂 ， 其 厚 度 一 般 小 于 1 . 5 m m 垫 底 ： 是 在 洞 底 （ 髓 壁 和 轴 壁 ） 垫 一 层 足 够 厚 度 （ 大 于 0 . 5 m m ） 的 材 料 ， 隔 绝 外 界 和 充 填 材 料 的 温 度 、 化 学 、 电 流 及 机 械 刺 激 ， 同 时 有 垫 平 洞 底 ， 形 成 窝 洞 ， 承 受 充 填 压 力 和 咀 嚼 力 的 作 用 。 浅 的 窝 洞 ： 洞 底 距 髓 腔 的 牙 本 质 厚 度 大 于 1 . 5 2 m m ， 不 需 垫 底 。 中 等 深 度 的 窝 洞 ： 洞 底 距 髓 腔 的 牙
31、 本 质 厚 度 大 于 1 m m ， 一 般 只 垫 一 层 磷 酸 锌 粘 固 剂 、 聚 羧 酸 锌 粘 固 粉 或 玻 璃 离 子 粘 固 剂 。 磷 酸 锌 粘 固 剂 需 先 涂 封 闭 剂 。 深 的 窝 洞 ： 洞 底 距 髓 腔 很 近 ， 为 了 保 护 牙 髓 需 要 做 双 层 处 理 。 复 合 树 脂 充 填 时 不 能 采 用 氧 化 锌 丁 香 油 粘 固 剂 垫 底 。 垫 底 部 位 只 限 于 牙 合 面 髓 壁 和 邻 面 轴 壁 ， 要 求 底 平 壁 净 ， 留 出 足 够 深 度 （ 1 . 5 2 m m ） ， 使 充 填 体 有 足 够 的
32、 抗 力 和 固 位 。7 掌 握 ： 银 汞 合 金 充 填 术 银 汞 合 金 充 填 术 适 应 证 ： 1 、 后 牙 类 洞 、 类 洞 2 、 后 牙 类 洞 ， 特 别 是 可 摘 义 齿 的 基 牙 修 复 。 3 、 对 美 观 要 求 不 高 病 人 的 尖 牙 远 中 邻 面 洞 ， 龋 损 未 累 及 唇 面 者 。 4 、 大 面 积 龋 损 时 配 合 附 加 固 位 钉 的 修 复 。 5 、 冠 修 复 前 的 牙 体 充 填 。 窝 洞 预 备 的 要 求 ： 银 汞 合 金 的 材 料 特 性 要 求 窝 洞 必 须 附 和 窝 洞 预 备 的 总 原 则
33、外 ， 还 应 具 有 以 下 特 点 ： 1 、 窝 洞 必 须 有 一 定 的 深 度 和 宽 度 ， 方 可 使 充 填 体 获 得 足 够 的 固 位 强 度 。 2 、 银 汞 合 金 没 有 粘 结 性 ， 窝 洞 要 制 备 成 典 型 的 盒 状 洞 形 ， 必 要 时 增 加 辅 助 固 位 形 ， 以 使 充 填 体 具 有 良 好 的 固 位 。 3 、 洞 面 角 应 成 直 角 ， 不 在 釉 质 的 侧 壁 作 短 斜 面 。 各 类 银 汞 合 金 充 填 窝 洞 的 预 备 要 点 ： 1 、 类 洞 1 牙 合 面 窝 沟 单 面 制 备 ： 要 求 窝 洞
34、的 外 形 呈 圆 缓 曲 线 ， 避 开 牙 尖 ， 如 牙 合 面 近 、 远 中 点 隙 均 发 生 龋 损 ， 且 龋 洞 范 围 小 ， 两 洞 缘 间 的 距 离 大 于 0 . 5 m m 时 ， 制 成 两 个 单 独 的 洞 ， 尽 量 保 留 斜 嵴 或 横 嵴 。 洞 深 1 . 5 2 m m ， 洞 缘 角 呈 直 角 ， 点 、 线 角 圆 钝 ， 洞 底 平 坦 （ 深 的 窝 洞 应 垫 平 洞 底 ） ， 确 保 抗 力 结 构 ， 主 要 靠 侧 壁 固 位 。 要 求 为 典 型 的 盒 状 洞 形 ， 侧 壁 略 向 洞 口 聚 合 ， 必 要 时 可
35、增 加 倒 凹 固 位 。 洞 底 （ 髓 壁 ） 应 与 牙 合 面 外 形 一 致 ， 以 防 止 穿 髓 。 2 磨 牙 颊 （ 腭 ） 面 单 面 洞 制 备 ： 磨 牙 颊 （ 腭 ） 面 点 隙 沟 龋 范 围 小 时 可 制 成 单 面 洞 。 由 于 此 部 位 不 承 受 咀 嚼 压 力 ， 且 位 于 自 洁 区 ， 可 制 成 洞 口 略 小 于 洞 底 的 洞 形 （ 即 可 保 留 部 分 无 基 釉 ） ， 不 作 预 防 性 扩 展 。 3 磨 牙 双 面 洞 制 备 ： 当 牙 合 面 窝 沟 龋 延 伸 与 颊 （ 腭 ） 面 点 隙 沟 相 连 ， 或 颊
36、（ 腭 ） 面 龋 损 范 围 较 大 ， 使 牙 合 面 边 缘 嵴 脆 弱 时 ， 应 备 成 颊 （ 腭 ） 牙 合 洞 。 颊 （ 腭 ） 面 部 分 ： 沿 颊 （ 腭 ） 沟 制 成 长 条 形 ， 近 远 中 宽 度 不 得 小 于 1 . 5 m m ， 龈 壁 与 牙 长 轴 垂 直 ， 近 、 远 中 壁 相 互 平 行 或 略 向 牙 合 方 聚 合 。 牙 合 面 部 分 ： 牙 合 面 制 成 鸠 尾 固 位 形 。 鸠 尾 峡 的 宽 度 不 得 小 于 1 . 5 m m 。 4 上 前 牙 腭 面 洞 制 备 ： 上 前 牙 腭 面 洞 的 外 形 呈 三 角
37、形 或 圆 形 。 洞 深 1 1 . 5 m m ， 洞 底 与 舌 面 平 行 ， 洞 侧 壁 垂 直 于 洞 底 。 2 、 类 洞 根 据 病 变 范 围 可 预 备 成 单 面 洞 或 双 面 洞 。 以 邻 牙 合 面 洞 最 典 型 。 邻 牙 合 面 洞 的 预 备 一 般 先 备 邻 面 部 分 ， 牙 合 面 部 分 的 大 小 再 由 邻 面 龋 损 范 围 来 决 定 。 1 邻 面 洞 的 制 备 要 求 ： 颊 、 舌 壁 应 越 过 接 触 区 ， 达 自 洁 区 ， 扩 展 程 度 与 邻 面 突 度 有 关 。8 龈 壁 位 置 ： 位 于 接 触 点 根 方
38、 的 健 康 牙 体 组 织 ， 与 相 邻 牙 面 至 少 0 . 5 m m 宽 的 间 隙 ， 以 便 于 清 洁 。 在 颊 、 舌 和 （ 或 ） 龈 壁 与 轴 壁 相 交 的 线 角 处 作 固 位 沟 ， 防 止 邻 面 部 分 在 水 平 分 力 作 用 下 向 邻 方 移 位 ； 颊 、 舌 壁 略 向 牙 合 方 聚 合 ， 形 成 龈 方 大 于 牙 合 方 的 梯 形 ， 防 止 邻 面 在 垂 直 分 力 作 用 下 向 牙 合 方 移 位 的 趋 势 。 邻 面 洞 深 应 为 1 1 . 5 m m 。 2 牙 合 面 洞 的 制 备 要 求 ： 应 具 有 连
39、 接 和 固 定 邻 面 充 填 体 的 作 用 ， 除 按 一 般 牙 合 面 洞 的 设 计 原 则 外 ， 应 预 备 鸠 尾 固 位 形 ， 防 止 充 填 体 受 水 平 分 力 作 用 向 邻 方 移 位 。 3 、 类 洞 根 据 病 变 部 位 、 范 围 和 邻 牙 情 况 可 预 备 成 单 面 洞 或 邻 舌 洞 。 1 单 面 洞 制 备 ： 邻 面 病 变 范 围 小 ， 舌 壁 有 一 定 厚 度 ， 且 邻 牙 缺 失 或 牙 间 隙 大 者 可 在 邻 面 作 单 面 洞 。 一 般 多 备 成 与 前 牙 邻 面 相 似 的 底 向 根 方 的 三 角 形 盒
40、 状 洞 。 唇 、 龈 、 舌 三 侧 壁 与 相 应 的 牙 面 平 行 ， 龈 壁 的 釉 质 壁 略 敞 开 ， 洞 底 与 邻 面 弧 度 一 致 ， 洞 深 1 1 . 5 m m 。 2 邻 舌 洞 制 备 ： 邻 面 龋 缺 损 范 围 大 ， 舌 侧 壁 较 薄 者 ， 一 般 应 备 成 邻 舌 洞 。 邻 面 洞 的 预 备 一 般 先 预 备 邻 面 洞 形 。 洞 深 1 1 . 5 m m 。 舌 面 窝 洞 需 在 舌 面 制 备 鸠 尾 ， 以 防 止 充 填 修 复 体 向 邻 方 移 位 。 鸠 尾 位 于 舌 隆 突 的 切 方 ， 一 般 不 超 过 中
41、 线 ， 尖 牙 的 鸠 尾 尽 量 不 累 及 舌 轴 嵴 。 切 牙 唇 舌 径 小 ， 特 别 是 牙 冠 的 切 1 / 3 部 位 ， 应 避 开 。 鸠 尾 峡 宽 度 为 邻 面 洞 舌 方 宽 度 的 1 / 3 1 / 2 。 4 、 类 洞 外 形 制 备 ： 类 洞 的 龈 壁 与 龈 缘 平 ， 呈 与 颈 曲 线 相 应 的 圆 弧 形 。 近 、 远 中 侧 壁 的 位 置 依 龋 损 范 围 而 定 ， 尽 量 在 轴 角 以 内 。 牙 合 壁 一 般 呈 水 平 线 ， 使 洞 的 整 体 外 形 呈 半 圆 形 ， 为 不 损 伤 冠 中 份 的 坚 实 牙
42、 体 组 织 ， 牙 合 壁 尽 量 不 超 过 颈 1 / 3 线 。 抗 力 形 和 固 位 形 制 备 ： 类 洞 抗 力 形 和 固 位 形 制 备 按 盒 状 洞 形 要 求 。 洞 深 1 1 . 5 m m 。 银 汞 合 金 充 填 的 具 体 步 骤 要 点 ： 1 、 保 护 牙 髓 由 于 银 汞 合 金 的 热 导 系 数 大 于 牙 体 组 织 ， 为 了 保 护 牙 髓 ， 中 等 深 度 以 上 的 窝 洞 在 银 汞 合 金 充 填 前 需 要 封 闭 、 衬 洞 或 垫 底 。 2 、 放 置 成 型 片 和 楔 子 楔 子 的 作 用 是 使 成 形 片 紧
43、 贴 龈 壁 洞 缘 的 牙 劲 部 ， 有 助 于 充 填 体 邻 面 颈 部 的 成 形 ； 防 止 充 填 时 材 料 压 入 龈 沟 ， 形 成 悬 突 ， 损 伤 牙 周 组 织 ； 稳 固 成 形 片 ； 分 开 相 邻 牙 ， 以 补 偿 成 形 片 的 厚 度 ， 使 拆 除 成 形 片 后 邻 面 能 恢 复 正 常 接 触 关 系 。 3 、 填 充 银 汞 合 金 材 料 每 次 送 入 窝 洞 的 汞 合 金 量 ， 在 铺 平 后 最 好 不 超 过 1 m m 厚 。 双 面 洞 一 般 先 填 充 邻 面 洞 部 分 ， 后 填 充 牙 合 面 洞 。 银 汞 合
44、 金 从 调 制 到 填 充 完 毕 ， 应 在 6 7 分 钟 内 完 成 。 4 、 雕 刻 成 形 雕 刻 要 恢 复 牙 的 功 能 外 形 、 边 缘 嵴 、 邻 面 接 触 关 系 、 楔 状 间 隙 及 牙 颈 部 的 正 常 突 度 。 5 、 调 整 咬 合 6 、 打 磨 抛 光 银 汞 合 金 充 填 体 尚 未 完 全 硬 固 ， 不 能 承 受 咀 嚼 压 力 ， 不 能 打 磨 抛 光 ， 2 4 小 时 后 待 完 全 硬 固 后 方 可 打 磨 抛 光 。9 复 合 树 脂 修 复 术 （ 一 ） 适 应 征 前 牙 I 、 I I I 、 V 类 洞 的 修
45、复 。 前 牙 和 后 牙 的 V 类 洞 的 修 复 。 后 牙 I ， I I 类 洞 ， 承 受 咬 合 力 小 者 。 形 态 和 色 泽 异 常 牙 的 美 容 修 复 。 冠 修 复 前 的 牙 体 充 填 。 大 面 积 龋 损 的 充 填 ， 必 要 时 可 增 加 富 家 固 位 钉 或 （ 和 ） 沟 槽 固 位 。 由 于 复 合 树 脂 借 助 粘 结 材 料 对 牙 体 组 织 的 有 效 粘 结 ， 可 增 加 余 留 牙 的 强 度 。 （ 二 ） 复 合 树 脂 修 复 窝 洞 的 预 备 总 窝 洞 点 、 线 角 应 圆 钝 ， 倒 凹 呈 圆 弧 形 ，
46、洞 形 预 备 较 银 汞 合 金 修 复 保 守 ， 不 直 接 承 受 咬 合 力 的 部 位 可 适 当 保 留 无 基 釉 。 各 类 复 合 树 脂 窝 洞 的 预 备 要 点 （ 1 ） I I I 类 洞 ： 窝 洞 制 备 从 舌 侧 进 入 病 变 区 ， 小 到 中 等 大 小 的 窝 洞 设 计 尽 量 保 守 ， 龋 损 范 围 大 的 ， 需 在 龈 轴 线 角 作 固 位 沟 ， 切 轴 唇 点 角 处 作 倒 凹 ， 洞 缘 釉 质 壁 作 斜 面 。 （ 2 ） I V 类 洞 ： 小 到 中 等 的 缺 损 ， 尽 可 能 少 地 去 除 牙 体 组 织 ，
47、缺 损 大 需 常 规 预 备 洞 形 。 （ 3 ） V 类 洞 ： 小 到 中 等 大 小 洞 仅 在 洞 缘 釉 质 壁 作 斜 面 。 范 围 大 ， 累 及 根 面 需 常 规 备 洞 。 （ 4 ） 后 牙 I I I 类 洞 ： 洞 外 形 限 于 龋 损 和 发 育 缺 陷 部 位 ， 不 做 特 殊 的 窝 洞 固 位 结 构 。 局 限 于 釉 质 中 的 龋 损 或 发 育 缺 损 不 必 加 深 窝 洞 到 牙 本 质 。 （ 三 ） 复 合 树 脂 修 复 的 基 本 步 骤 色 度 选 择 合 适 。 窝 洞 预 备 中 等 深 度 以 上 窝 洞 应 衬 洞 应
48、（ 或 ） 垫 底 。 牙 面 处 理 酸 蚀 釉 面 去 除 表 面 玷 污 层 。 放 置 成 形 片 和 楔 子 充 填 材 料 （ 四 ） 复 合 树 脂 修 复 的 影 响 因 素 牙 面 未 彻 底 清 洁 。 牙 面 处 理 不 当 ， 如 酸 蚀 不 充 分 洞 壁 的 护 髓 材 料 未 去 净 洞 底 牙 本 质 未 作 适 当 的 护 髓 处 理 ， 或 牙 本 质 过 度 酸 蚀 使 牙 髓 在 修 复 后 出 现 病 变 。 粘 结 剂 涂 布 不 均 匀 或 太 厚 。 复 合 树 脂 充 填 不 足 ， 产 生 微 渗 漏 ， 引 起 继 发 龋 。 树 脂 未
49、固 化 前 移 动 了 修 复 体 。 树 脂 固 化 不 完 全 。1 0 修 复 体 过 高 致 咬 合 力 应 力 集 中 ， 承 受 咬 合 力 过 大 或 瞬 间 的 过 大 合 力 也 可 导 致 修 复 体 折 断 或 脱 落 。 玻 璃 离 子 水 门 汀 修 复 术 （ 一 ） 适 应 证 牙 体 缺 损 的 修 复 。 主 要 用 于 I I I I V 类 洞 和 后 牙 邻 面 单 面 洞 等 不 承 受 咀 嚼 压 力 的 洞 形 及 乳 牙 各 类 洞 的 修 复 根 面 龋 的 修 复 其 他 如 外 伤 牙 折 后 暴 露 牙 本 质 的 覆 盖 ， 松 动 牙 的 固 定 及 暂 时 性 充 填 等 。 用 作 衬 洞 和 垫 底 ， 窝 沟 封 闭 ， 粘 结 固 定 修
