1、安全生产事故案例分析-61 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：16.00)2004 年月日 8 时 20 分，某市某化塑制品厂发生火灾，整个厂房被烧毁，造成直接经济损失达127.6 万元。当日 8 时上班后，工人孙某在该化塑制品厂压球车间门口西侧用电焊焊接压模。焊接现场的周围除一条3m 宽的通道外，堆满了袋装成品浮球及废料，还有数个装丙酮、乙烷的铁桶。8 时 20 分左右，拌料员谷某要在孙某作业处西侧约 1.5m 左右的地方，从铁桶中抽取丙酮，即告诉孙某要先停止电焊，孙某同意后便离开作业处。谷某用塑料管从铁桶中向塑料桶中抽取丙酮，由于操作不当将
2、丙酮洒在水泥地面上，谷某没有采取任何措施就离开了现场。孙某回到作业处，没有检查也没有采取任何防护继续电焊。在焊接约3cm 长的一段接缝时，电焊溅起的火花将洒在地上的丙酮点燃。孙某见起火用正在焊接的方模去压地上的火苗，但火苗仍然四溅。孙某与另一名工人先后取来 3 只灭火器，均未启动。火借风势迅速蔓延，整个厂区被大火吞噬。直到 15 时，大火才被扑灭。事故发生后，该市某区人民检察院受理了此案，这起火灾事故是由于违章堆放危险品，遇明火而引起，谷某等 4 人对此负有责任。经现场勘查和调查认定，谷某、孙某在生产过程中，违反规章制度，导致发生特大火灾，造成集体财产遭受严重损失，他们的行为触犯中华人民共和国
3、刑法114 条的规定，构成重大责任事故罪。厂领导孙某和厂长对某身为企业管理人员，不认真履行职责，对厂内事故隐患熟视无睹，对工人的违章作业放任自流，以至于操作工人在事故隐患区域作业面发生特大火灾，他们的行为触犯了中华人民共和国刑法187 条的规定，构成玩忽职守罪。根据以上情形回答下列问题(13 题为单选题，只有一个正确的答案。48 题为多选题，有两个或两个以上的正确答案。)（分数：16.00）(1).按照火灾统计管理规定(公安部、劳动部，1997 年)的规定，这起事故构成( )火灾。（分数：2.00）A.一般B.重大C.特大D.特别重大E.特级(2).消防火灾事故情况表(D1 表)，由( )在每
4、月 15 日前报送上月的事故统计报表。（分数：2.00）A.国家安全生产监督管理局B.省级安全生产监督管理机构C.公安部D.公安部消防局E.武警消防部队(3).这起事故的事故性质是( )。（分数：2.00）A.一般责任B.重大责任C.非责任D.不可预料E.自然责任(4).这起事故的直接责任者是( )。（分数：2.00）A.厂领导孙某B.厂长对某C.工人谷某D.工人孙某E.以上人员都是(5).这起事故的领导责任者是( )。（分数：2.00）A.厂领导孙某B.厂长对某C.工人谷某D.工人孙某E.以上人员都是(6).以下属于特大火灾的情形是( )。（分数：2.00）A.死亡 3 人以上B.死亡 10
5、 人以上C.受灾 20 户以上D.受灾 30 户以上E.直接财产损失 30 万元以上(7).扑救 B 类火灾应选用( )灭火器。（分数：2.00）A.干粉B.水型C.卤代烷D.二氧化碳E.泡沫(8).初起火灾扑救的方法是( )。（分数：2.00）A.发生火灾后，要及时使用本单位的灭火器材B.有手动灭火系统的应立即启动C.断绝可燃物D.采取冷却、窒息、扑打的方法E.阻止火势蔓延，防止发生爆炸二、（二）(总题数：1，分数：10.00)1.年 8 月 5 日 13 时 26 分，某市某化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1 小时后着火区发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的火灾。直到 6 日凌
6、晨 5 时，才扑灭这场大火。这起事故造成 15人死亡，200 多人受伤(其中重伤 25 人)，直接经济损失超过 2.5 亿元，已经威胁到某市的安全。经事故调查，专家组认定将干杂仓库违章改作化学危险品仓库以及仓库内化学危险品违章存放是事故的主要原因；干杂仓库 4#仓内混存的氧化剂和还原剂接触是事故的直接原因。“8.5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。事故的间接原因(1)某市城市规划忽视安全要求。市政府某些工作人员安全意识薄弱，对该仓库区的总体布置未按国家规定进行审查，造成易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库、牲畜和食品仓库以及液化石油气储罐等设施集中设置，并且其与居民区和交通道路之间均不符合安全
7、距离的规定要求。(2)不按国家有关安全规定对该危险物品储运公司的申办报告进行严格审查，就批准成立某危险物品储运公司，属失察失职。(3)作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，某市公安局执法不严，监督不力。未按规定严格审查，便向该公司颁发许可证，使其在不具备国家规定安全条件情况下，经营民用爆炸物品合法化。(4)该危险物品储运公司是中国对外贸易开发集团下属的储运公司与市公安局派出的爆炸危险物品服务公司联合投资建立的，对消防及化学危险品负有监督职能的市公安局未能严格执行双重性监督职能，为其下属单位经营开方便之门。(5)该公司凭借与公安局的特殊关系，长期违反化学危险品的安全管理规定，冒险蛮干，违章混
8、存化学危险品，埋下祸根。此外，该公司为获得经营化学危险品的许可，还弄虚作假，欺骗上级机关。根据以上内容回答下列问题(1)简述重大危险源的概念。(2)试分析该仓库存在的危险危害因素有哪些?应采取哪些措施来控制危险危害因素转化为事故?（分数：10.00）_三、（三）(总题数：1，分数：23.00)2.农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪 1000 元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责”。陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力
9、。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。根据案情，试分析如下问题(1)分析事故的性质及责任。(2)应用安全生产法对事故进行剖析。(3)分析本事故案例的典型意义。（分数：23.00）_四、（四）(总题数：1，分数：25.00)3.1995 年 5 月 18 日下午 3 点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死 2 人，重伤 5 人，至 19 日上午又有 2 名伤员因抢救无效死亡。事故经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992 年 10 月 10 日经江阴市市委批准更名为江阴市
10、松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年 11 月 21 日向工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994 年 2 月，该厂甲硫醇钠停产，同年 5 月份开始改造，转产对硝基苯甲酸，并于 1994 年 11 月至 1995年 1 月期间生产对硝基苯甲酸。1995 年 2 月 21 日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自 1995 年 3 月 1 日起至 2000 年 2 月 28 日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。1995 年 3 月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理，并对生产工艺作了部分更改，重新招用操作工
11、人，1995 年 4 月下旬开始投产。5 月 15 日起正式投产。事故发生前，全厂职工 32 名，其中生产车间操作工人均为 1995 年 4 月后新进厂的外来劳动力。5 月 18 日下午 2 点，当班生产副厂长王全兴组织 8 名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75MPa，温度 160。不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人对元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当对元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟
12、着转动，无法旋紧，经王全兴同意，对元拾将手中的 2 只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当对元拾离开操作平台约 45 秒钟左右，即走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、对元拾离开生产车间之外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3 人重伤。事故原因(1)直接原因经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混
13、合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。(2)间接原因管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年 3 月 1 日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况，没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，
14、生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在 1995 年 4 月中旬，最迟的一批人 5 月 15 日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。松桥化工厂自 1994 年 5 月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车
15、间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是1994 年 5 月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。试根据上述材料，回答以下问题(1)分析这起事故的生产责任。(2)提出这起事故的处理建议。(3)提出这起事故的整改意见。（分数：25.00）_五、（五）(总题数：1，分数：26.00)4.1990 年 4 月 30 日，某省某县水泥厂生料车间贮煤罐发生工艺技术问题。生料车间在烘干无烟煤过程中，由
16、于烘温过高，在甩仓过程中，把已经燃烧的煤送入了贮煤罐，罐内发生了长时间无烟煤不完全燃烧，有可能使罐内产生并积聚一氧化碳气体。为解决这一问题，厂党总支书记王某同生产科科长苏某研究，决定采用自动排空的方法处理，由苏某负责落实。到 5 月 6 日，罐内贮煤约剩余 1/3。厂长由某、副厂长董某当时不在作业现场。17 时左右，苏某组织生料车间车间主任鲁某、运转工王某在未采取任何保护措施的情况下，下到罐内处理残煤。3 人下罐后当即中毒昏倒在罐内。下午 18 时 10 分，王某寻找鲁某布置工作，当来到贮煤罐顶时，发现罐口旁边放着一只电筒。王随即向罐内喊，不见回声，用手电筒向罐内一照，发现罐内有人倒下，就立即
17、组织抢救。18 时 30 分，将 3 人救出，但因中毒严重，经抢救无效死亡。下罐救人的 3 名工人因未采取防护措施，也造成不同程度的中毒。根据上述事故案例回答下列问题(1)试分析导致这起事故发生的原因。(2)试认定相关人员的事故责任。(3)试提出针对这起事故责任者的处理意见。（分数：26.00）_安全生产事故案例分析-61 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：16.00)2004 年月日 8 时 20 分，某市某化塑制品厂发生火灾，整个厂房被烧毁，造成直接经济损失达127.6 万元。当日 8 时上班后，工人孙某在该化塑制品厂压球车间门口西侧用电焊焊
18、接压模。焊接现场的周围除一条3m 宽的通道外，堆满了袋装成品浮球及废料，还有数个装丙酮、乙烷的铁桶。8 时 20 分左右，拌料员谷某要在孙某作业处西侧约 1.5m 左右的地方，从铁桶中抽取丙酮，即告诉孙某要先停止电焊，孙某同意后便离开作业处。谷某用塑料管从铁桶中向塑料桶中抽取丙酮，由于操作不当将丙酮洒在水泥地面上，谷某没有采取任何措施就离开了现场。孙某回到作业处，没有检查也没有采取任何防护继续电焊。在焊接约3cm 长的一段接缝时，电焊溅起的火花将洒在地上的丙酮点燃。孙某见起火用正在焊接的方模去压地上的火苗，但火苗仍然四溅。孙某与另一名工人先后取来 3 只灭火器，均未启动。火借风势迅速蔓延，整个
19、厂区被大火吞噬。直到 15 时，大火才被扑灭。事故发生后，该市某区人民检察院受理了此案，这起火灾事故是由于违章堆放危险品，遇明火而引起，谷某等 4 人对此负有责任。经现场勘查和调查认定，谷某、孙某在生产过程中，违反规章制度，导致发生特大火灾，造成集体财产遭受严重损失，他们的行为触犯中华人民共和国刑法114 条的规定，构成重大责任事故罪。厂领导孙某和厂长对某身为企业管理人员，不认真履行职责，对厂内事故隐患熟视无睹，对工人的违章作业放任自流，以至于操作工人在事故隐患区域作业面发生特大火灾，他们的行为触犯了中华人民共和国刑法187 条的规定，构成玩忽职守罪。根据以上情形回答下列问题(13 题为单选题
20、，只有一个正确的答案。48 题为多选题，有两个或两个以上的正确答案。)（分数：16.00）(1).按照火灾统计管理规定(公安部、劳动部，1997 年)的规定，这起事故构成( )火灾。（分数：2.00）A.一般B.重大C.特大 D.特别重大E.特级解析：(2).消防火灾事故情况表(D1 表)，由( )在每月 15 日前报送上月的事故统计报表。（分数：2.00）A.国家安全生产监督管理局B.省级安全生产监督管理机构C.公安部D.公安部消防局 E.武警消防部队解析：(3).这起事故的事故性质是( )。（分数：2.00）A.一般责任B.重大责任 C.非责任D.不可预料E.自然责任解析：(4).这起事故
21、的直接责任者是( )。（分数：2.00）A.厂领导孙某B.厂长对某C.工人谷某 D.工人孙某 E.以上人员都是解析：(5).这起事故的领导责任者是( )。（分数：2.00）A.厂领导孙某 B.厂长对某 C.工人谷某D.工人孙某E.以上人员都是解析：(6).以下属于特大火灾的情形是( )。（分数：2.00）A.死亡 3 人以上B.死亡 10 人以上 C.受灾 20 户以上D.受灾 30 户以上 E.直接财产损失 30 万元以上解析：(7).扑救 B 类火灾应选用( )灭火器。（分数：2.00）A.干粉 B.水型C.卤代烷 D.二氧化碳 E.泡沫 解析：(8).初起火灾扑救的方法是( )。（分数：
22、2.00）A.发生火灾后，要及时使用本单位的灭火器材 B.有手动灭火系统的应立即启动 C.断绝可燃物 D.采取冷却、窒息、扑打的方法 E.阻止火势蔓延，防止发生爆炸 解析：二、（二）(总题数：1，分数：10.00)1.年 8 月 5 日 13 时 26 分，某市某化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1 小时后着火区发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的火灾。直到 6 日凌晨 5 时，才扑灭这场大火。这起事故造成 15人死亡，200 多人受伤(其中重伤 25 人)，直接经济损失超过 2.5 亿元，已经威胁到某市的安全。经事故调查，专家组认定将干杂仓库违章改作化学危险品仓库以及仓库内化学危险
23、品违章存放是事故的主要原因；干杂仓库 4#仓内混存的氧化剂和还原剂接触是事故的直接原因。“8.5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。事故的间接原因(1)某市城市规划忽视安全要求。市政府某些工作人员安全意识薄弱，对该仓库区的总体布置未按国家规定进行审查，造成易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库、牲畜和食品仓库以及液化石油气储罐等设施集中设置，并且其与居民区和交通道路之间均不符合安全距离的规定要求。(2)不按国家有关安全规定对该危险物品储运公司的申办报告进行严格审查，就批准成立某危险物品储运公司，属失察失职。(3)作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，某市公安局执法不严，监督不力。未按规定严格审
24、查，便向该公司颁发许可证，使其在不具备国家规定安全条件情况下，经营民用爆炸物品合法化。(4)该危险物品储运公司是中国对外贸易开发集团下属的储运公司与市公安局派出的爆炸危险物品服务公司联合投资建立的，对消防及化学危险品负有监督职能的市公安局未能严格执行双重性监督职能，为其下属单位经营开方便之门。(5)该公司凭借与公安局的特殊关系，长期违反化学危险品的安全管理规定，冒险蛮干，违章混存化学危险品，埋下祸根。此外，该公司为获得经营化学危险品的许可，还弄虚作假，欺骗上级机关。根据以上内容回答下列问题(1)简述重大危险源的概念。(2)试分析该仓库存在的危险危害因素有哪些?应采取哪些措施来控制危险危害因素转
25、化为事故?（分数：10.00）_正确答案：(1)广义上说，可能导致重大事故发生的设备设施和场所都可能称为重大危险源。安全生产法第 96 条规定：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。(2)参照企业职工伤亡事故分类标准(GB/64411986)，该仓库存在的危险危害因素有：火灾、化学性爆炸、车辆伤害、起重伤害、中毒和窒息。控制危险、危害因素的对策措施主要有：实行机械化、自动化；设置安全装置；机械设备、装置及其主要部件必须具有必要的机械强度和安全系数；保证电气安全可靠；按规定维护保养和检修机器设备；保持工作场所
26、合理布局、整洁；配备符合要求的个人防护用品。)解析：三、（三）(总题数：1，分数：23.00)2.农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪 1000 元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责”。陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。根据案情，试分析如下问题(1)分析事故的性质及责任。(2)应用安全生产法对事故进行剖析。(3)分析本事故案例的
27、典型意义。（分数：23.00）_正确答案：(1)这是一起典型的生产经营单位通过与从业人员签订“生死合同”，逃避依法应承担的赔偿责任的案例。“生死合同”是指生产经营单位与从业人员签订的含有“工伤概不负责”等内容，旨在发生生产安全事故后逃避应该承担的对从业人员的赔偿责任的协议。实践中，签订这类协议的主要是建筑、采矿等从事高度危险作业的单位。这类企业劳动保护条件差、隐患多、设施不全，生产中极易发生伤亡事故。因此，有的生产经营单位为逃避应该承担的责任，利用从业人员急于就业的心理，不依法与其签订规范的劳动合同，要求“工伤自理”。这种“生死合同”，以“合法”的形式，把生产经营单位应承担的赔偿责任推得一干二
28、净，严重损害从业人员的合法权益，是一种无效合同，不受法律的保护。根据劳动法的规定，违反法律、法规的劳动合同以及采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同都是无效的劳动合同。(2)安全生产法第 44 条第二款明确规定：生产经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。“生死合同”正是生产经营单位为免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任而签订的协议，其内容直接违反安全生产法的规定。(3)生产经营单位与从业人员签订“生死合同”，大都是采取欺诈、威胁或乘人之危等手段，并非是平等协商的结果。该案中的个体砖厂利用陈某急于工作的心理，与陈某
29、签订含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的协议，显然是一种“生死合同”，属无效合同，是不受法律保护的。无效劳动合同从订立的时候起，就没有法律约束力。本案中，陈某虽然与砖厂签订了含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的劳动合同，但这一人身伤害免责条款是无效的，不能以此免除或者减轻砖厂的赔偿责任。因此，陈某既可直接向砖厂所有人王某请求赔偿，也可向劳动行政主管部门申请处理，还可以直接向人民法院起诉，以维护其合法权益。)解析：四、（四）(总题数：1，分数：25.00)3.1995 年 5 月 18 日下午 3 点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，
30、当场烧死 2 人，重伤 5 人，至 19 日上午又有 2 名伤员因抢救无效死亡。事故经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992 年 10 月 10 日经江阴市市委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年 11 月 21 日向工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994 年 2 月，该厂甲硫醇钠停产，同年 5 月份开始改造，转产对硝基苯甲酸，并于 1994 年 11 月至 1995年 1 月期间生产对硝基苯甲酸。1995 年 2 月 21 日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自 1995 年 3 月 1 日起至 2000 年 2 月 28
31、 日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。1995 年 3 月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理，并对生产工艺作了部分更改，重新招用操作工人，1995 年 4 月下旬开始投产。5 月 15 日起正式投产。事故发生前，全厂职工 32 名，其中生产车间操作工人均为 1995 年 4 月后新进厂的外来劳动力。5 月 18 日下午 2 点，当班生产副厂长王全兴组织 8 名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75MPa，温度 160。不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到
32、了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人对元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当对元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，对元拾将手中的 2 只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当对元拾离开操作平台约 45 秒钟左右，即走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、对元拾离开生产车间之外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3 人重伤。事故原因(1)直接原因经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事
33、故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。(2)间接原因管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年 3 月 1 日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有
34、依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况，没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在 1995 年 4 月中旬，最迟的一批人 5 月 15 日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工
35、人如何做，工人自己不知道怎样做。生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。松桥化工厂自 1994 年 5 月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是1994 年 5 月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。试根据上述材料，回答以下问题(1)分析这起事故的生产责任。(2)提出这起事故的处理建议。(3)提出这起事故
36、的整改意见。（分数：25.00）_正确答案：(1)责任分析生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗。违反国家关于化学危险品管理条例，生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产车间的改造
37、时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其 1995 年 1 月初在向工商部门办理企业法人 1994 年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必需的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在 3 月 4 日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后，江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工厂安全生产专项治理要求。作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训，在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情
38、况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。(2)处理建议作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职务的处分。(3)整改意见这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，影响极坏。为此，应该松桥化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项
39、劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。(4)云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度，狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。(
40、5)无锡市政府和江阴市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。)解析：五、（五）(总题数：1，分数：26.00)4.1990 年 4 月 30 日，某省某县水泥厂生料车间贮煤罐发生工艺技术问题。生料车间在烘干无烟煤过程中，由于烘温过高，在甩仓过程中，把已经燃烧的煤送入了贮煤罐，罐内发生了长时间无烟煤不完全燃烧，有可能使罐内产生并积聚一氧化碳气体。为解决这一问题，厂党总支书记王某同生产科科长苏某研究，决定采用自动排空的方法处理，由苏某负责落实。到 5 月
41、 6 日，罐内贮煤约剩余 1/3。厂长由某、副厂长董某当时不在作业现场。17 时左右，苏某组织生料车间车间主任鲁某、运转工王某在未采取任何保护措施的情况下，下到罐内处理残煤。3 人下罐后当即中毒昏倒在罐内。下午 18 时 10 分，王某寻找鲁某布置工作，当来到贮煤罐顶时，发现罐口旁边放着一只电筒。王随即向罐内喊，不见回声，用手电筒向罐内一照，发现罐内有人倒下，就立即组织抢救。18 时 30 分，将 3 人救出，但因中毒严重，经抢救无效死亡。下罐救人的 3 名工人因未采取防护措施，也造成不同程度的中毒。根据上述事故案例回答下列问题(1)试分析导致这起事故发生的原因。(2)试认定相关人员的事故责任
42、。(3)试提出针对这起事故责任者的处理意见。（分数：26.00）_正确答案：(1)事故原因分析储煤罐内产生并聚集了大量一氧化碳气体，是导致事故发生的客观原因。违章指挥，冒险蛮干。生产科长苏某违反有关规定，在未采取任何防护措施的情况下，组织人员下罐清煤，导致了这一中毒事故的发生。违章指挥、违章作业，未采取防护措施、冒险抢救。苏某等三人昏倒在储煤罐内，系一氧化碳中毒，情况十分明显，但王某在组织抢救过程中未采取必要的防护措施，造成下罐抢救的三名职工中毒，从而加重了事故后果。(2)相关人员的事故责任苏某、鲁某和运转工王某对事故负有直接责任。党总支书王某是在现场的主要企业领导，对现场作业过程安全措施不严密、监督不力、冒险组织抢救违章指挥，对这起事故负有主要领导责任。厂长由某、副厂长董某对这起事故负领导责任。(3)对事故责任者的处理意见生产科长苏某、生料车间主任鲁某违章作业、违章指挥，对事故负有直接责任，鉴于已经死亡，免于处理。厂总书记王某，违章指挥、又因指挥不力加重了事故后果，建议给予行政处分。厂长由某、副厂长董某，对企业日常安全生产管理不严；建议给予行政处分。)解析：
