1、内科急危重症主治医师-7 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、问答题(总题数：30，分数：100.00)1.肺性脑病的临床表现是什么? （分数：3.00）_2.肺性脑病的诊断标准是什么? （分数：3.00）_3.肺性脑病根据病情的轻重分级标准是什么? （分数：3.00）_4.如何治疗肺性脑病? （分数：3.00）_5.什么是肺脓肿? （分数：3.00）_6.引起肺脓肿的病原体有哪些? （分数：3.00）_7.肺脓肿分为哪几种类型? （分数：3.00）_8.肺脓肿的临床表现有哪些? （分数：3.00）_9.肺脓肿胸部影像学表现有什么特征? （分数：3.00）_10.肺脓肿需
2、与哪些疾病鉴别? （分数：3.00）_11.如何治疗肺脓肿? （分数：3.00）_12.什么是急性间质性肺炎(AIP)? （分数：3.00）_13.引起急性间质性肺炎的病因是什么? （分数：3.00）_14.急性间质性肺炎(AIP)的临床表现是什么? （分数：3.00）_15.急性间质性肺炎(AIP)的影像学特征是什么? （分数：3.00）_16.如何诊断急性间质性肺炎? （分数：3.00）_17.急性间质性肺炎(AIP)如何治疗? （分数：3.00）_18.肺血栓栓塞症的定义是什么? （分数：3.00）_19.肺栓塞的病理生理改变是什么? （分数：3.00）_20.肺栓塞的临床表现是什么?
3、（分数：3.00）_21.肺栓塞时患者心电图有何改变? （分数：4.00）_22.超声心动图诊断肺栓塞的意义是什么? （分数：4.00）_23.肺栓塞时影像学有何表现? （分数：4.00）_24.D-二聚体对肺栓塞有何诊断价值? （分数：4.00）_25.肺栓塞可能性的预测有哪些? （分数：4.00）_26.肺栓塞的诊断标准是什么? （分数：4.00）_27.肺栓塞的严重程度及危险分层是什么? （分数：4.00）_28.肺栓塞如何治疗? （分数：4.00）_29.溶栓治疗的适应证有哪些? （分数：4.00）_30.溶栓治疗的禁忌证有哪些? （分数：4.00）_内科急危重症主治医师-7 答案解析
4、(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、问答题(总题数：30，分数：100.00)1.肺性脑病的临床表现是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：早期可表现为头痛、头晕、记忆力减退、精神萎靡、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要是缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外，还可有颅内压升高、视乳头水肿和扑击样震颤、肌阵挛、全身强直阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。2.肺性脑病的诊断标准是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)慢性肺胸膜疾病者，有呼吸功能衰竭，出现低氧血
5、症、二氧化碳潴留的临床表现。 (2)具有意识障碍，神经精神症状或体征。 (3)动脉血气分析：PaO 2 6.0 kPa(45 mmHg)，PaCO 2 9.33 kPa(70 mmHg)并除外其他原因引起的神经精神症状。3.肺性脑病根据病情的轻重分级标准是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)轻型肺性脑病：出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语表现。无神经系统异常体征。 (2)中等型肺性脑病：出现半昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次。结膜充血、水肿、多汗、腹胀，对各种反应迟钝，瞳孔对光反应迟钝。无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症。 (3)重型肺性脑病：昏迷或
6、出现癫痫样抽搐。结膜充血、水肿、多汗或有眼底视盘水肿，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经系统体征，瞳孔扩大或缩小。可合并有上消化道出血、休克或弥散性血管内凝血。4.如何治疗肺性脑病? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)去除诱因：主要是防止肺部感染复发，禁用安眠药和镇静药(主要是型呼吸衰竭患者)，勿高浓度氧吸入。 (2)积极改善通气：纠正缺氧和 CO 2 潴留是抢救肺性脑病的关键性措施，方法如前述。常规治疗无效时，应果断行气管插管或气管切开术，给予机械通气，确保 CO 2 的排出和低氧的纠正。 (3)呼吸兴奋药的使用：肺性脑病早期使用呼吸兴奋剂效果较好。 (4)肾上腺皮质激素
7、的使用：原则是大剂量，短程疗法。琥珀酸可的松 400800 mg/d 或地塞米松 2040 mg/d，静脉滴注，疗程 35 日。 (5)脱水疗法：缺氧和二氧化碳潴留均可引起脑细胞和脑间质严重水肿，甚至可以形成脑疝，应积极脱水。因脱水后导致血液浓缩，痰液难于排出，促使微栓形成和加重呼吸、循环衰竭等影响，所以多主张以轻度或中度脱水为妥。并给以足量的胶体溶液，以促细胞和细胞外液回吸血管内，有利于液体的排出。 (6)纠正酸碱失衡与电解质紊乱：纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱在肺性脑病的诊治过程中很重要，应针对常见的几种酸碱平衡失调的类型进行治疗。 (7)抗感染治疗：呼吸道感染是呼吸衰竭及肺性脑病最常见的诱
8、因。建立人工气道机械通气和免疫功能低下的患者可反复发生感染，且不易控制。此类患者一定要保持呼吸道痰液引流通畅，根据痰菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的药物控制呼吸道感染。慢性阻塞性肺疾病的肺心病患者反复感染时，临床表现多不典型。常无发热，无白细胞升高等，而常以气促加重、痰量增加、食欲减退等为主要表现。如不及时处理，轻度感染也可导致失代偿性呼吸衰竭、肺性脑病的发生。在经验治疗中，常需要使用广谱高效的抗菌药物如第三代头孢菌素(氟喹诺酮、哌拉西林等)。5.什么是肺脓肿? （分数：3.00）_正确答案：()解析：肺脓肿是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。临床上
9、以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X 线显示含气液平面的空洞为特征。常见病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。6.引起肺脓肿的病原体有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：引起肺脓肿的病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%患者合并有厌氧菌感染。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。7.肺脓肿分为哪几种类型? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)吸入性肺脓肿：当有意识障碍如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，经口、鼻
10、、咽腔吸入的病原体或鼻窦炎、牙槽脓肿等分泌物被吸入可致病。脓肿多为单发，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段，坐位时好发于下叶后基底段，右侧卧位时，好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。 (2)继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞是导致小儿肺脓肿的重要因素，肺部邻近气管的化脓性病变如膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及到肺可引起肺脓肿。 (3)血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染性中毒，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成
11、肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。8.肺脓肿的临床表现有哪些? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)症状：吸入性肺脓肿：多有感染灶或受凉、手术、麻醉、劳累和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达 3940%，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可有气促。此外还有精神萎靡、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。若感染不能及时控制，可于发病 1014 日，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可咳 300500 ml
12、，静置后可分为 3层。约有 1/3患者有不同程度的咯血，偶有中大量咯血突然窒息致死。脓肿破溃到胸膜腔，可出现脓气胸。血源性肺脓肿：多现有原发灶引起的畏寒、高热等感染中毒症状的表现。经数日或数周后才咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。 (2)体征：肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，随着病情进展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指，血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。9.肺脓肿胸部影像学表现有什
13、么特征? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)胸部 X线平片：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。当肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，
14、也可能遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。 (2)胸部 CT：早期表现为大片状高密度区，常只累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧一般密度较淡而不均匀，可见含气支气管征及部分含气的肺泡。病变进一步发展，坏死组织液化在 CT上表现为低密度区。坏死物经支气管排除后形成空洞，多数空洞有液-气平面或液液平面。依空洞形成的时间不同，空洞内壁不规则或光滑整齐。新形成的空洞内壁一般不规则，是由于尚未完全排净的坏死物所致。随着坏死物逐渐排净，上皮被覆空洞内壁变得光滑整齐。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁清楚，但一般不规则或形成多房空洞，洞内可见粗细不均的间隔，空洞周围很少炎性浸润，而索条状或不
15、规则的致密纤维灶较常见。10.肺脓肿需与哪些疾病鉴别? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和 X线胸片表现上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰，X 线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。如细菌性肺炎经充分的抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。 (2)空洞型肺结核继发感染：由于肺脓肿和空洞型肺结核有相同的好发部位，且慢性肺脓肿有咯血，临床上可误诊为肺结核。但空洞型肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血；X 线胸片
16、显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。 (3)肺癌：癌性空洞继发感染时与肺脓肿相似，但脓痰量较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。X 线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围也少炎症浸润，肺门淋巴结可有增大，故不难与肺脓肿区分。如不易诊断可从痰中找癌细胞和纤维支气管镜肺活检以明确诊断。 (4)肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，患者可有高热、脓痰，胸片可见囊肿内气液平，易误诊为肺脓肿。但患者全身中毒症状较轻，抗生素治疗后，可很快控制病情，胸片改变较快，短期内
17、恢复薄壁囊腔，可与肺脓肿答别。11.如何治疗肺脓肿? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)抗生素治疗：吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻者 120万240 万 U/d，重者可用 1000万 U/d分次静脉滴注。体温一般在治疗 310 天内降至正常，然后改为肌内注射。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素 1.83.0 g/d 静脉滴注，或克林霉素 0.61.8 g/d，甲硝唑0.4 g，每日 3次口服或静脉注射。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用 -内酰胺酶的青霉素类或
18、头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素 0.5 g静脉滴注，每日 34 次；或替考拉宁，每日 0.4 g静脉滴注，首剂加倍。如为革兰阴性杆菌感染，则可需用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联合氨基苷类抗生素。如为阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗，11.5 g/d，分23 次静脉滴注。抗生素疗程为 812 周，直至 X线胸片空洞和炎症消失或仅留少量的残留纤维化。 (2)脓液引流：是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每次 23 次，每次 1015 分钟。经纤维支气管
19、镜冲洗和吸引也是引流的有效方法。 (3)手术治疗：肺脓肿病程超过 3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5 cm 以上)估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。12.什么是急性间质性肺炎(AIP)? （分数：3.00）_正确答案：()解析：急性间质性肺炎为一种罕见的发展迅速的暴发性肺损伤，为肺的急性损伤性病变。起病急剧(数日至数周内)，表现为发热、咳嗽和气急，继之出现呼吸衰竭，酷似原因不明的特发性 ARDS。平均发病年龄49岁，无明显性别差异。常规
20、实验室检查无特异性。AIP 病死率极高(60%)，多数在 12 个月内死亡。13.引起急性间质性肺炎的病因是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：虽然目前已将急性间质性肺炎归入特发性间质性肺炎(IIP)范畴，但由于其临床表现及病理表现与ARDS几乎一致，而其发病时又无明确病因，所以有人认为它的起发病与病毒急性感染密切相关，只是限于目前的检测技术尚无法测定病毒而已。病毒与 AIP的关系一直是该病病因学研究的热点之一，其中研究最多的是腺病毒和 EB病毒。14.急性间质性肺炎(AIP)的临床表现是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：AIP 是一种急性的、持续数天到数周的暴发性肺
21、损伤。患者既往体健，起病急，有发热、咳嗽和暴发性气短。多数人病情迅速进展，死亡率50%。多数从起病到死亡在 12 个月。患者可先出现病毒性上呼吸道感染，如肌痛、发热、寒战和不适等，数日后发生严重的用力性呼吸困难。听诊有弥漫性实变和弥漫性湿哕音体征。肺功能示限制性改变，扩散能力减低。早期就出现低氧血症，并进展为可能对吸氧无反应的呼吸衰竭。15.急性间质性肺炎(AIP)的影像学特征是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)胸部 X线平片：几乎所有患者两肺都有含支气管气相的致密影，常呈斑片状分布，不累及肋膈角。心影和大血管影正常，常无间隔线和支气管周围袖征等间质异常，胸腔积液少见。肺容
22、积常减少，但可接近正常。病变进展时，两肺出现弥漫性实变。当 AIP从渗出期进展为机化期时，胸片显示实变减少，出现伴不规则线影的磨玻璃影。 (2)胸部 CT：磨玻璃影、支气管扩张和肺结构扭曲是最常见的 CT表现。磨玻璃影的范围与病期有关。在较早的渗出期，磨玻璃影常呈两侧的斑片状分布，局部肺小叶可不受累而呈地图样表现。磨玻璃影无明确的胸膜下分布或中心性分布。大多数病例有实变但不如磨玻璃影常见，常分布在肺底部，但偶可较弥漫，极少以上叶为主。典型 AIP病例的实变区最常位于肺的下垂部，提示为上部肺组织的重力和静水压致使下部肺泡闭锁的结果。少数病例可见小叶内线影和胸膜下蜂窝。随后的 AIP机化期可见支气
23、管血管束扭曲和支气管扩张，实变区倾向于被磨玻璃取代。囊状影和其他的低密度区更常见于 AIP的晚期。少数幸存者显示磨玻璃影和实变逐渐消失，高分辨率 CT最常见的残留征象为低密度区、肺囊状影、网状异常和主要发生于非下垂部的肺实质扭曲。16.如何诊断急性间质性肺炎? （分数：3.00）_正确答案：()解析：急性间质性肺炎并没有特异性的临床诊断指标，所以最重要的是想到该病存在的可能。若要明确诊断，需依赖临床诊断和肺组织活检，尤其是开胸肺活检。绝大部分的急性间质性肺炎患者为慢性类型，表现为进行性加重的肺部受损，其平均存活期为 4年。但有些患者也会在慢性病程的任何阶段出现病情的急性加重，而这又常被误诊为肺
24、部感染。其中的原因尚不清楚。17.急性间质性肺炎(AIP)如何治疗? （分数：3.00）_正确答案：()解析：由于对病因和发病机制不明确，所以对本病并无特异性的治疗手段。综合有限的文献资料认为，AIP是一种具有潜在逆转可能的急性肺损伤性疾病，如在病变早期及时治疗可完全康复而不遗留肺部阴影或仅有少许条索状阴影。本病对肾上腺糖皮质激素反应尚好，而且应该早期、大量和长期应用。用法：泼尼松 4080 mg/d，持续 3个月，病情稳定后逐渐减量，维持时间当视病情发展而定，但疗程不宜短于 1年。如果减量过程中病情复发加重，应当重新加大剂量以控制病情。如果病情凶险，可使用冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙 5001
25、000 mge/d，持续 35 日；病情稳定后再改为口服。此外，还有联合运用免疫抑制剂如甲泼尼龙 250 mg/d+环磷酰胺 1500 mg/d+长春新碱 2 mg而取得满意疗效的报道。18.肺血栓栓塞症的定义是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：肺血栓栓塞症(PTE，以下简称肺栓塞)是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。临床上最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，则称为肺梗死。19.肺栓塞的病理生理改变是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)血流动力学改变：肺血栓栓塞可导
26、致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少 30%40%时肺动脉平均压可达 30 mmHg以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少 40%50%时肺动脉平均压可达 40 mmHg，右心室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少 50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。 (2)右心功能不全：肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功
27、能不全。右心室超负荷可导致脑钠肽、N 末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标志物升高，预示患者预后较差。 (3)心室间相互作用：肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右心室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右心室扩张会引起室间隔左移，导致左心室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右心室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。 (4)呼吸功能：肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低 CO 2 血症等病理生
28、理改变。20.肺栓塞的临床表现是什么? （分数：3.00）_正确答案：()解析：(1)症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、发绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是 PTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛：为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临
29、床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。 (2)体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(20 次/分)、心率加快(90 次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿哕音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第 2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。PTE 致急性右心负荷加重，可出现肝大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。21.肺栓塞时患者心电图有何改变? （分数：4.00）_正确答案：(
30、)解析：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括 V 14 的 T波改变和 ST段异常；部分病例可出现 S Q T 征(即导 S波加深，导出现 Q/q波及 T波倒置)；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型 P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE具有更大意义。22.超声心动图诊断肺栓塞的意义是什么? （分数：4.00）_正确答案：()解析：超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的 PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度
31、降低；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右心室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑 PTE，但尚不能作为 PTE的确定诊断标准。超声心动图是划分次大面积PTE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺源性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合 PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。23.肺栓塞时影像学有何表现? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)胸部 X线平片：多有异常表现，
32、但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少一中量胸腔积液征等。仅凭 X线胸片不能确诊或排除 PTE，但在提供疑似 PTE线索和除外其他疾病方面，X 线胸片具有重要作用。 (2)螺旋 CT和电子束 CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是 PTE的确诊手段之一。PTE 的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为 53%89%，特异性为 78%100
33、%)；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT 对亚段 PTE的诊断价值有限。CT 扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾病。电子束 CT扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。 (3)磁共振成像(MRI)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。24.D-二聚体对肺栓塞有何诊断价值? （分数：4.00）_正确答案：()解析：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性 PTE诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为 40%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使 D-二聚体升高。在临床应用中 D-二聚体对急性 PTE有较大的排除诊断价值，若其含量500 g/L，可基本除外急性 PTE。25.肺栓塞可能性的预测有哪些? （分数：4.00）_
