1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 3 2018 高血压专科电子病历数据集 第 3 部分 高血压 门 急 诊处方 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 3 Hypertension outpatient and emergency prescription 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 3 2018 1 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和
2、定义 1 4 数据集元数据属性 1 5 数据元公用属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 7 附录 A 高血压门 急 诊处方数据元分类架构 8 索引 9 T CHIA 7 3 2018 2 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第
3、 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京
4、安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康 管理有限公司 T CHIA 7 3 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 3 部分 高血压 门 急 诊处方 1 范围 T CHIA 7 3 2018 的本部分规定了 高血压 患者门 急 诊处方数据集的数据集元属性和数据元属 性 本部分适用于指导 高血压 患者门 急 诊处方基本信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本
5、文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数
6、据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压 门 急 诊处方数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 03 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 高血压 门 急 诊处方 数据集语种 中文 T CHIA 7 3 2018 2 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压 患者在医疗机构门诊就诊时 由接诊医师开具的处方信息 数据集特征数据元 处方编号 处方开立日期 处方有效天数 药物名称 药物规格 药物剂型代码 药物使用次剂量 药物使用剂量单位 药物使用
7、频率 药物使用途径代码 药物使用总剂量 处方药品组号 处 方类别代码 处方备注信息 处方药品金额等 5 数据元 共用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 3 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压患者基本信息 数据元专用属性
8、 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 03 001 DE08 10 052 00 医疗机构组织机构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的 并按照特定 编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 03 002 DE01 00 010 00 门 急 诊号 按照某一特定编码规则赋予门 急 诊就诊对象 的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 03 003 DE02 01 005 01 科室名称 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB0
9、50101 001 03 004 DE02 01 039 00 患者姓名 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者出生后按 照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应整数 填写 N N1 3 HDSB050101 001 03 005 DE02 01 040 00 性别代码 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形式 表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分 分母为 30 分子为不足 1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 03 006 DE02 01 005 01 出生日期 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 03 07 DE0
10、2 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者出生后按 照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应整数 填写 N N1 3 T CHIA 7 3 2018 4 HDSB050101 001 03 08 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形式 表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分 分母为 30 分子为不足 1 个月的天数 S1 AN 8 6 2 高血压患者 用药 高血压患者 用药 数据元专用属性描述见表 4 表 4 高血压患者用药 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表
11、示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 03 09 DE08 50 022 00 药物名称 药物的通用名称 S3 AN 50 HDSB050101 001 03 010 DE08 50 043 00 药物规格 药物规格的描述 如 0 25g S1 A 20 HDSB050101 001 03 011 DE08 50 011 00 药物剂型代码 药物剂型类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 HDSB050101 001 03 012 DE08 50 023 00 药物使用次剂量 单次使用药物的剂量 N N3 5 1 HDSB050101 001 03 013 DE08 50 024
12、 00 药物使用剂量单位 标识药物剂量的计量单位 S1 AN 6 HDSB050101 001 03 014 DE06 00 133 00 药物使用频次代码 单位时间内药物使用的次数 N B3 CV001 03 01 HDSB050101 001 03 015 DE06 00 134 00 药物使用途径 药物进入患者体内的方式在特定编码体系中的 代码 S3 N 3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途 径代码表 T CHIA 7 3 2018 5 HDSB050101 001 03 016 DE06 00 135 00 药物使用总剂量 服药者在一段时间内累计服用
13、某药物的剂量总 计 S1 N 12 2 6 3 高血压患者 处方 高血压患者 处方 数据元专用属性描述见表 5 表 5 高血压患者处方 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 03 017 DE08 10 026 00 处方编号 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 03 018 DE02 01 039 00 处方开立日期 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的 姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 03 019 DE02 01 0
14、40 00 处方有效天数 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 03 020 DE08 50 056 00 处方药品组号 由系统从 1 开始根据自然递增的原则赋予每条 新增医嘱的序列号 S1 N 50 HDSB050101 001 03 021 DE02 01 039 00 处方开立医师签名 开具门急诊处方的医师签署的在公安户籍管理 部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 03 022 DE02 01 039 00 处方审核药剂师签名 对门急诊处方的适宜性 规范性等进行审核的 药剂师签
15、署的在公安户籍管理部门正式登记注 册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 03 023 DE02 01 039 00 处方调配药剂师签名 对门急诊处方进行调配的药剂师签署的在公安 户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 03 024 DE02 01 039 00 处方核对药剂师签名 按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师 签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓 S1 A 50 T CHIA 7 3 2018 6 氏和名称 HDSB050101 001 03 025 DE06 00 179 00 处方备注信息 对处方信息的重要
16、提示和补充说明 S1 A 100 HDSB050101 001 03 026 DE07 00 004 00 处方药品金额 处方药品的计价金额 单位为元 N N 8 2 T CHIA 7 3 2018 7 7 数据元值域代码表 药物使用频次代码见表 6 表 6 CV001 03 01药物使用频次代码表 值 值含义 说明 01 bid 2次 d 02 biw 2次 周 03 His 睡前服用 04 q12h 1次 12h 05 q1h 1次 h 06 q3h 1次 3h 07 q6h 1次 6h 08 q8h 1次 8h 09 qd 1次 d 10 qid 4次 d 11 qod 隔天 1次 12
17、 qw 1次 周 13 st 立即服用 99 其他 T CHIA 7 3 2018 8 附 录 A 规范性附录 高血压门 急 诊 处方 数据元分类架构 高血压门 急 诊处方的数据元分类架构如图 A 所示 图 A 高血压门 急 诊处方数据元分类架构图 业务域 业务活动记录 分类 业务活动记 录 门 急 诊处方 基本信息 WS 445 2 表 3 No 1 8 用药信息 WS445 3 表 3 No 21 28 处方 WS445 3 表 3 NO 1 12 机构代码 门 急 诊号 科室名称 患者姓名 性别 代码 出生日期 年龄 岁 年龄 月 药物名称 药物规格 药物 剂型代码 药物使用次剂 量 药
18、物使用剂量单位 药 物使用频次代码 药物使用 途径 药物使用总剂量 处方编号 处方开立日期 处方有效天数 处方药品组 号 处方开立医师签名 处 方审核药剂师签名 处方调 配药剂师签名 处方核对药 剂师签 T CHIA 7 3 2018 9 索 引 C 出生日期 HDSB050101 001 03 006 处方备注信息 HDSB050101 001 03 025 处方编号 HDSB050101 001 03 017 处方核对药剂师签名 HDSB050101 001 03 024 处方开立日期 HDSB050101 001 03 018 处方开立医师签名 HDSB050101 001 03 021
19、 处方审核药剂师签名 HDSB050101 001 03 022 处方调配药剂师签名 HDSB050101 001 03 023 处方药品金额 HDSB050101 001 03 026 处方药品组号 HDSB050101 001 03 020 处方有效天数 HDSB050101 001 03 019 H 患者姓名 HDSB050101 001 03 007 M 门 急 诊号 HDSB050101 001 03 002 N 年龄 岁 HDSB050101 001 03 010 年龄 月 HDSB050101 001 03 011 X 性别代码 HDSB050101 001 03 008 Y 药物规格 HDSB050101 001 03 010 药物剂型代码 HDSB050101 001 03 011 药物名称 HDSB050101 001 03 09 药物使用次剂量 HDSB050101 001 03 012 药物使用剂量单位 HDSB050101 001 03 013 药物使用频次代码 HDSB050101 001 03 014 药物使用途径 HDSB050101 001 03 015 药物使用总剂量 HDSB050101 001 03 016 医疗机构组织机构代码 HDSB050101 001 03 001
