T CHIA 7.10-2018 高血压专科电子病历数据集 第10部分：高血压入院记录.pdf

1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 10 2018 高血压专科电子病历数据集 第 10 部分 高血压 入院记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 10 Hypertension Admission record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 10 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义 1 4 数据集元数据属性 1 5

2、数据元公用属性 1 6 数据元专用属性 2 7 数据元值域代码表 19 附录 A 高血压入院记录的数据元分类架构图 20 索引 22 T CHIA 7 10 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第

3、 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附

4、属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康 管理有限公司 T CHIA 7 10 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 10 部分 入院记录 1 范围 T CHIA 7 10 2018 的本部分规定了 高血压 入院记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导 高血压 入院记录的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文

5、 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 GB T 2261 2 2003 个人基本信息分类与代码 第 2部分 婚姻状况代码 GB T 2261 4 2003 个人基本信息分类与代码 第 4部分 职业类别代码 GB T 3304 1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB T 4761 2008 家庭关系代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 GB T 14396 2016

6、 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和 定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 数据集名称 高血压 入院记录数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 10 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 T CHIA 7 10 2018 2 子集 关键词 入院记录 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 患者在医疗机构入院时采集的

7、基本信息 数据集特征数据元 姓名 性别 出生日期 身份证号 入院日期 初步诊断 确定 诊断 5 数据 元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 10 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 24 小时入院记录高血压患者基本信息子集 24小时入院记录高血压患者基本信息的数据元专用属性描述见表 3 表 3

8、24小时入院记录高血压患者基本信息 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 00 1 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊 对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 10 00 2 DE01 00 021 00 居民健康卡号 患者持有的全国统一的居民健康卡的 编号 S1 AN18 HDSB050101 001 10 00 3 DE02 01 030 00 患者身份证件号码 患者的身份证件上的唯一法定标识符 S1 AN 18 HDSB0

9、50101 001 10 00 4 DE02 01 031 00 身份证件类别代码 患者身份证件所属类别在特定编码体 系中的代码 S3 N2 WS 364 3 2011 CV02 01 101 HDSB050101 001 10 00 5 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 00 6 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 00 7 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB

10、050101 001 10 00 8 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 T CHIA 7 10 2018 4 HDSB050101 001 10 00 9 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 01 0 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代 码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 10 01 1 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的

11、实足年龄 为患者 出生后按照日历计算的历法年龄 以实 足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 10 01 2 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以 分数形式表示 分数的整数部分代表实 足月龄 分数部分分母为 30 分子为 不足 1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 10 01 3 DE02 01 025 00 民族 患者所属民族在特定编码体系中的代 码 S3 N2 GB T 3304 1991 HDSB050101 001 10 01 4 DE02 01 018 00 婚姻状况代码 患者当前婚姻状况在特

12、定编码体系中 的代码 S3 N2 GB T 2261 2 2003 HDSB050101 001 10 01 5 DE02 01 009 01 地址 省 自治区 直辖 市 患者本人或联系人地址中的省 自治区 或直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 10 01 6 DE02 01 009 02 地址 市 地区 州 患者本人或联系人地址中的市 地区或 州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 10 01 7 DE02 01 009 03 地址 县 区 患者本人或联系人地址中的县 区 的 名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 10 01 8 DE

13、02 01 009 04 地址 乡 镇 街道办事 处 患者本人或联系人地址中的乡 镇或城 市的街道办事处名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 10 01 9 DE02 01 009 05 地址 村 街 路 弄等 患者本人或联系人地址中的村或城市 的街 路 里 弄等名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 10 02 DE02 01 009 06 地址 门牌号码 患者本人或联系人地址中的门牌号码 S1 AN 70 T CHIA 7 10 2018 5 0 HDSB050101 001 10 02 1 DE02 01 052 00 职业类别代码 患者当前从事的职业类别在

14、特定编码 体系中的代码 S3 N2 GB T 2261 4 2003 HDSB050101 001 10 02 2 DE06 00 092 00 入院日期时间 患者实际办理入院手续时的公元纪年 日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 10 02 3 DE06 00 093 00 出院日期时间 患者实际办理出院手续时的公元纪年 日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 10 02 4 DE02 01 039 00 病史陈述者姓名 患者病史的陈述人在公安户籍管理部 门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10

15、02 5 DE02 10 024 00 陈述者与患者的关系代 码 患者病史陈述人与患者的关系类别在 特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 4761 2008 HDSB050101 001 10 02 6 DE05 10 143 00 陈述内容可靠标志 标识陈述内容是否可信的标志 L T F 6 2 24 小时入院记录主诉子集 24小时入院记录主诉的数据元专用属性描述见表 4 表 4 24小时入院记录主诉 数据元专用属性 同第 2部 分表 4 6 3 24 小时入院记录现病史子集 24小时入院记录现病史的数据元专用属性描述见表 5 表 5 24小时入院记录现病史 数据元专用属性 同第 2部

16、分 表 5 6 4 24 小时入院记录诊断子集 T CHIA 7 10 2018 6 24小时入院记录诊断的数据元专用属性描述见表 6 表 6 24小时入院记录诊断 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 060 DE05 01 024 01 入院诊断 高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值 所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001 02 07 HDSB050101 001 10 061 DE05 01 024 02 入院诊断 高血压危险分层 由医师根据患者入院时的情况 综合

17、分析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001 02 08 HDSB050101 001 10 062 DE05 01 024 03 入院诊断 其他诊断 由医师根据患者入院时的情况 综合 分析所作出的除区高血压病以外的疾 病诊断 S3 N2 ICD 10 HDSB050101 001 10 063 DE05 01 024 04 出院诊断 高血压水平分类 由医师根据患者血压测量最高值 所作出的高血压水平分类 S3 N2 CV001 02 07 HDSB050101 001 10 064 DE05 01 024 05 出院诊断 高血压危险分层 由医师根据患者出院时的情况 综合分析所作出的高血压

18、危险分层 S3 N2 CV001 02 08 HDSB050101 001 10 065 DE05 01 024 06 出院诊断 其他诊断 由医师根据患者出院时的情况 综合 分析所作出的除区高血压病以外的疾 病诊断 S3 N2 ICD 10 6 5 24 小时入院记录诊疗过程子集 24小时入院记录诊疗过程的数据元专用属性描述见表 7 表 7 24小时入院记录诊疗过程描述 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 06 DE06 00 296 00 诊疗过程描述 对患者诊疗过程的详细描述 S

19、1 AN 2000 T CHIA 7 10 2018 7 6 6 6 24 小时入院记录医嘱子集 24小时入院记录医嘱的数据元专用属性描述见表 8 表 8 24小时入院记录医嘱 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 06 7 DE05 01 026 00 出院医嘱 外院诊治 根据患者病情决定是否需要在外院进 一步诊治 S3 N2 HDSB050101 001 10 06 8 DE06 00 291 00 出院医嘱 饮食指导代 码 饮食指导类别在特定编码体系中的代 码 S3 N 2 CV

20、001 07 03 HDSB050101 001 10 06 9 DE06 00 238 00 出院医嘱 生活方式指 导 对患者出院后进行生活方式指导 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 07 0 DE02 11 009 00 出院医嘱 服药名称 患者出院后需服药名称 S1 A 40 HDSB050101 001 10 07 1 DE08 50 023 00 出院医嘱 服药剂量 mg 患者出院后需服药物的剂量 计量单位 为 mg N N3 5 1 HDSB050101 001 10 07 2 DE06 00 133 00 出院医嘱 服药频率 患者出院后每种药物每天的服用次数

21、N B3 HDSB050101 001 10 07 3 DE02 11 013 00 出院医嘱 服药方式 患者出院后需服药物的给药方式 S3 N2 HDSB050101 001 10 07 4 DE02 11 014 00 出院医嘱 服药时间 患者出院后需服药物的时间 S3 N2 HDSB050101 001 10 07 5 DE02 11 015 00 出院医嘱 服药时长 患者出院后需服药物的总时长 S3 N2 T CHIA 7 10 2018 8 HDSB050101 001 10 07 6 DE02 11 016 00 出院医嘱 出院药物注 意事项 患者出院后服用药物的注意事项 S3 N

22、2 HDSB050101 001 10 07 7 DE02 11 017 00 出院医嘱 复查检查结 果 患者出院后所行的对其诊断及治疗最 有意义的辅助检查结果 6 7 24 小时入院记录医师签名子集 24小时入院记录医师签名的数据元专用属性描述见表 9 表 9 24小时入院记录医师签名 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 07 8 DE02 01 039 00 接诊医师签名 负责患者入院接诊的医师签署的在公 安户籍管理部门正式登记注册的姓氏 和名称 S1 A 50 HDSB0501

23、01 001 10 07 9 DE02 01 039 00 住院医师签名 患者入院时所在科室具体负责诊治的 具有住院医师专业技术职务任职资格 的医师签署的在公安户籍管理部门正 式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 08 0 DE02 01 039 00 主治医师签名 具有主治医师专业技术职务资格的医 师签署的在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 08 1 DE02 01 039 00 主任医师签名 具有主任医师专业技术职务资格的医 师签署的在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 5

24、0 6 8 入院记录高血压患者基本信息子集 T CHIA 7 10 2018 9 入院记录高血压患者基本信息的数据元专用属性描述见表 10 表 10 入院记录高血压患者基本信息 数据元专用属性 同第 2部分 表 3 6 9 入院记录主诉子集 入院记录主诉的数据元专用属性描述见表 11 表 11 24小时入院记录主诉 数据元专用属性 同第 2部分 表 4 6 10 入院记录现病史子集 入院记录现病史的数据元专用属性描述见表 12 表 12 24小时入院记录现病史 数据元专用属性 同第 2部分 表 5 6 11 入院记录既往史子集 入院记录既往史的数据元专用属性描述见表 13 表 13 入院记录既

25、往史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 08 4 DE02 10 099 00 既往史 对患者当前所患疾病情况的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 10 08 5 DE05 10 031 00 既往史 一般健康状况 标志 标识患者既往是否健康 L T F HDSB050101 001 10 08 6 DE02 10 026 00 既往史 疾病史类别 患者既往患有疾病 含外伤 的具体类 别 S1 A 40 HDSB050101 001 10 08 7 DE02

26、 10 061 00 既往史 手术史 患者既往接受手术 操作的经历的详细 描述 S1 AN 500 T CHIA 7 10 2018 10 HDSB050101 001 10 08 8 DE02 10 026 00 既往史 外伤史 既往有无外伤史 若有 详细描述受伤 时间 有无后遗症 S1 AN 500 HDSB050101 001 10 08 9 DE02 10 100 00 既往史 输血史 患者既往输血史的详细描述 S1 AN 500 HDSB050101 001 10 09 0 DE02 10 022 00 既往史 过敏史 患者既往发射过敏情况的详细描述 S1 AN 500 HDSB05

27、0101 001 10 09 1 DE02 10 101 00 既往史 预防接种史 既往预防接种情况的详细描述 S1 AN 500 6 12 入院记录个人史子集 入院记录个人史的数据元专用属性描述见表 14 表 14 入院记录个人史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 09 2 DE02 10 097 00 个人史 患者个人生活习惯及有无烟 酒 药物 等嗜好 职业与工作条件是否有工业毒 物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶 游史的描述 S1 AN 1000 6 13 入院记录婚育史子集

28、入院记录婚育史的数据元专用属性描述见表 15 表 15 入院记录婚育史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 T CHIA 7 10 2018 11 HDSB050101 001 10 09 3 DE02 10 098 00 婚育史 患者婚育史的详细情况 S1 AN 1000 6 14 入院记录月经史子集 入院记录月经史的数据元专用属性描述见表 16 表 16 入院记录月经史数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 0

29、9 4 DE02 10 102 00 月经史 患者月经史的详细情况 S1 AN 1000 6 15 入院记录家族史子集 入院记录家族史的数据元专用属性描述见表 17 表 17 入院记录家族史 数据元专用属性 同第 2部分 表 7 6 16 入院记录体格检查子集 入院记录体格检查的数据元专用属性描述见表 18 表 18 入院记录体格检查 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 09 9 DE04 10 258 00 体格检查 由门急诊接诊医师对患者进行的体格 检查项目及主要检查结果的描述

30、包括 主要的阳性体征和必要的阴性体征 S1 AN 500 T CHIA 7 10 2018 12 HDSB050101 001 10 10 0 DE04 10 186 00 体格检查 体温 体温的测量值 计量单位为 N N4 1 HDSB050101 001 10 10 1 DE04 10 118 00 体格检查 脉率 次 min 患者每分钟脉搏次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 10 10 2 DE04 10 081 00 体格检查 呼吸频率 次 min 患者每分钟呼吸次数的测量值 计量单 位为次 min N N 3 HDSB050101 001

31、 10 10 3 DE04 10 258 01 体格检查 测量血压的 体位 患者测量血压时采取的体位 S2 N2 1 坐位 2 卧位 3 立位 HDSB050101 001 10 10 4 DE04 10 258 02 体格检查 左臂收缩压 mmHg 左臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 10 10 5 DE04 10 258 03 体格检查 左臂舒张压 mmHg 左臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 10 10 6 DE04 10 258 04 体格检查 右臂收缩压 mmHg 右臂收缩压的测量值

32、计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 10 10 7 DE04 10 258 05 体格检查 右臂舒张压 mmHg 右臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 10 10 8 DE04 10 167 00 体格检查 身高 cm 患者身高的测量值 计量单位为 cm N N4 5 1 HDSB050101 001 10 10 9 DE04 10 188 00 体格检查 体重 kg 患者体重的测量值 计量单位为 kg N N3 5 2 HDSB050101 001 10 11 0 DE04 10 218 00 体格检查 腰围 cm

33、 患者腰围的测量值 计量单位为 cm N N3 5 3 HDSB050101 001 10 11 1 DE05 10 075 00 体格检查 体质指数 kg cm2 根据患者身高 体重计算出来的体质指 数 计量单位为 kg cm2 N N3 5 2 HDSB050101 001 10 11 2 DE04 10 258 06 体格检查 一般状况检 查结果 对患者一般状况检查结果的详细描述 包括其发育情况 营养状况 体味 步 S1 AN 1000 T CHIA 7 10 2018 13 态 面容与表情 意识 检查能否合作 等等 HDSB050101 001 10 11 3 DE04 10 258

34、07 体格检查 皮肤和黏膜 检查结果 对患者皮肤和黏膜检查结果的详细描 述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 11 4 DE04 10 114 00 体格检查 全身浅表淋 巴结检查结果 对患者全身浅表淋巴结检查结果的详 细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 11 5 DE04 10 258 08 体格检查 头部及其器 官检查结果 对患者头部及其器官检查结果的详细 描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 11 6 DE04 10 258 09 体格检查 颈部检查结 果 对患者颈部检查结果的详细描述 S1 AN 1000

35、HDSB050101 001 10 11 7 DE04 10 258 10 体格检查 胸部检查结 果 对患者胸廓 肺部检查结果的详细描 述 包括视触叩听的检查结果 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 11 8 DE04 10 258 11 体格检查 心尖搏动位 置 描述患者心尖搏动位置位于哪一肋间 与锁骨中线的关系 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 11 9 DE04 10 258 12 体格检查 有无抬举性 心尖搏动 描述患者有无抬举性心尖搏动及其它 异常心尖搏动的描述 L T F HDSB050101 001 10 12 0 DE04 10 258

36、 13 体格检查 有无心脏震 颤 描述患者有无心脏震颤 L T F HDSB050101 001 10 12 1 DE04 10 258 14 体格检查 有无心包摩 擦感 描述患者有无心包摩擦感 L T F HDSB050101 001 10 12 2 DE04 10 258 15 体格检查 心界有无扩 大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T F HDSB050101 001 10 12 3 DE04 10 206 16 体格检查 心率 次 min 患者每分钟心率次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 10 12 4 DE04 10 258 17

37、 体格检查 心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的 详细描述 S1 AN 50 T CHIA 7 10 2018 14 HDSB050101 001 10 12 5 DE04 10 258 18 体格检查 心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 12 6 DE04 10 258 19 体格检查 有无心音分 裂 描述患者有无心音分裂 L T F HDSB050101 001 10 12 7 DE04 10 258 20 体格检查 有无额外心 音 描述患者有无额外心音 L T F HDSB050101 001 10 12 8

38、DE04 10 210 21 体格检查 心脏杂音描 述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细 描述 L T F HDSB050101 001 10 12 9 DE04 10 258 22 体格检查 心包摩擦音 描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明 显的时期 L T F HDSB050101 001 10 13 0 DE04 10 258 23 体格检查 心界有无扩 大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T F HDSB050101 001 10 13 1 DE04 10 206 00 体格检查 心率 次 min 患者每分钟心率次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050

39、101 001 10 13 2 DE04 10 258 24 体格检查 心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 13 3 DE04 10 258 25 体格检查 心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 13 4 DE04 10 258 26 体格检查 有无心音分 裂 描述患者有无心音分裂 L T F HDSB050101 001 10 13 5 DE04 10 258 27 体格检查 有无额外心 音 描述患者有无额外心音 L T F HDSB050101 00

40、1 10 13 6 DE04 10 210 00 体格检查 心脏杂音描 述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细 描述 L T F HDSB050101 001 10 13 7 DE04 10 258 28 体格检查 心包摩擦音 描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明 显的时期 L T F T CHIA 7 10 2018 15 HDSB050101 001 10 13 8 DE04 10 258 29 体格检查 脉波描述 描述患者脉波是否正常及异常脉波名 称 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 13 9 DE04 10 258 30 体格检查 腹部血管杂 音 描述患者腹部有无血

41、管杂音及杂音部 位 S1 AN 50 HDSB050101 001 10 14 0 DE04 10 258 31 体格检查 腹部检查结 果 对患者腹部 肝脾等 检查结果的详细 描述 包括视触叩听的检查结果 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 14 1 DE04 10 065 32 体格检查 肛门指诊检 查结果 对患者肛门指诊检查结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 14 2 DE04 10 198 00 体格检查 外生殖器检 查结果 对患者外生殖器检查结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 14 3 D

42、E04 10 258 33 体格检查 脊柱检查结 果 对患者脊柱检查结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 14 4 DE04 10 258 34 体格检查 四肢检查结 果 对患者四肢检查结果的详细描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 10 14 5 DE04 10 258 35 体格检查 神经系统检 查结果 对患者神经系统检查结果的详细 S1 AN 1000 6 17 入院记录辅助检查子集 入院记录辅助检查的数据元专用属性描述见表 19 表 19 入院记录辅助检查 数据元专用属性 同第 2部分 表 9 6 18 入院记录诊断子集 入院记录

43、诊断的数据元专用属性描述见表 20 表 20 入院记录诊断 数据元专用属性 T CHIA 7 10 2018 16 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 07 5 DE05 025 01 01 初步诊断 高血压水平 分类 由医师根据患者血压测量最高值 所作 出的高血压水平分类 S3 N2 CV001 02 07 HDSB050101 001 10 07 6 DE05 025 01 02 初步诊断 高血压危险 分层 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001 0

44、2 08 HDSB050101 001 10 07 7 DE05 025 01 03 初步诊断 其他诊断 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的除区高血压病以外的疾病 诊断 S3 N2 ICD 10 HDSB050101 001 10 01 46 DE05 01 058 00 初步 诊断日期 初步 诊断下达当日的公元纪年日期的 完整描述 D D8 HDSB050101 001 10 01 47 DE05 025 01 04 修正诊断 高血压水平 分类 由医师根据患者血压测量最高值 所作 出的高血压水平分类 S3 N2 CV001 02 07 HDSB050101 001 10 01 4

45、8 DE05 025 01 05 修正诊断 高血压危险 分层 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001 02 08 HDSB050101 001 10 14 9 DE05 025 01 06 修正诊断 其他诊断 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的除区高血压病以外的疾病 诊断 S3 N2 ICD 10 HDSB050101 001 10 15 0 DE05 01 058 00 修正 诊断日期 修正 诊断下达当日的公元纪年日期的 完整描述 D D8 HDSB050101 001 10 15 1 DE05 025 01 07 确定诊断 高血压水

46、平 分类 由医师根据患者血压测量最高值 所作 出的高血压水平分类 S3 N2 CV001 02 07 HDSB050101 001 10 15 2 DE05 025 01 08 确定诊断 高血压危险 分层 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的高血压危险分层 S3 N2 CV001 02 08 HDSB050101 001 10 15 3 DE05 025 01 09 确定诊断 其他诊断 由医师根据患者入院时的情况 综合分 析所作出的除区高血压病以外的疾病 S3 N2 ICD 10 T CHIA 7 10 2018 17 诊断 HDSB050101 001 10 15 4 DE05 0

47、1 058 00 确定 诊断日期 确定 诊断下达当日的公元纪年日期的 完整描述 D D8 HDSB050101 001 10 15 5 DE05 01 080 00 入院诊断顺位 表示入院诊断的顺位及其从属关系 S1 N2 6 19 入院记录医师签名子集 入院记录医师签名的数据元专用属性描述见表 21 表 21 入院记录医师签名 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 10 078 DE02 01 039 00 接诊医师签名 负责患者入院接诊的医师签署的在公 安户籍管理部门正式登记注册的姓氏

48、和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 079 DE02 01 039 00 住院医师签名 患者入院时所在科室具体负责诊治的 具有住院医师专业技术职务任职资格 的医师签署的在公安户籍管理部门正 式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 080 DE02 01 039 00 主治医师签名 具有主治医师专业技术职务资格的医 师签署的在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 10 081 DE02 01 039 00 主任医师签名 具有主任医师专业技术职务资格的医 师签署的在公安户籍管理部门正式登

49、 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 10 2018 19 7 数据元值域代码表 7 1 高血压相关症状代码表 同第 2 部分 表 12 7 2 降压药物代码表 同第 2 部分 表 13 7 3 高血压靶器官损害检查或检验项目代码 表 同第 2 部分 表 14 7 4 高血压靶器官损害检查或检验项目结果值单位 代码表 同第 2 部分 表 15 7 5 高血压其他相关检验项目 代码表 同第 2 部分 表 16 7 6 高血压其他相关检验项目结果值单位代码表 同第 2 部分 表 17 7 7 高血压水平分类代码表 同第 2 部分 表 18 7 8 高血压危险分层代码表 同第 2

50、部分 表 19 T CHIA 7 10 2018 20 附 录 A 规范性附录 高血压 入院记录的 数据元分类架构 高血压入院记录的数据元分类架构如图 A1 图 A2 所示 图 A 24小时入院记录数据元分类架构图 业务域 业务活动记录分 类类 业务活动记 录 24 小时入院记录 基本信息 WS 445 2 表 3 主诉 WS 445 2 表 4 现病史 表 5 DE02 10 071 00 高血压相关症状 既往就诊 记录 降压药用药情况 高 血压 相关检查或检验项目 诊断 表 6 医嘱 WS 445 2 表 8 入院诊断 高血压水平分 类 高血压危险分层 其他 诊断 出院诊断 高血压 水平分