T CHIA 7.11-2018 高血压专科电子病历数据集 第11部分：高血压出院记录.pdf

1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 11 2018 高血压专科电子病历数据集 第 11 部分 高血压出院记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 11 Hypertension patient discharge record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 11 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义 1 4 数据集元数据

2、属 性 1 5 数据元公用属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 9 附录 A 高血压出院记录数据元分类架构图 10 索引 11 T CHIA 7 11 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压

3、出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李 岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通

4、大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 11 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 11 部分 高血压出院记录 1 范围 T CHIA 7 11 2018 的本部分规定了高血压患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导高血压患者出院记录的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日

5、期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 370 2012 卫生信息基本数据集编制规范 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压出院记录数据集

6、数据集标识符 HDSB050101 001 11 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 出院记录 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构出院时采集的基本信息 数据集特征数据元 住院天数 出院日期时间 出院诊断 西医诊断名称 T CHIA 7 11 2018 2 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构

7、中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 11 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压患者基本信息 数据元专用属性 同第 2部分 表 3 6 2 高血压患者主诉 高血压患者主诉 数据元专用属性描述见表 4 表 4 高血压患者主诉 数据元专用属性 同第 2部分 表 4 6 3 高血压患者体格检查 高血压患者体格检查 数据元专用属性描述见表 5 表 5 高血压患者体格检查 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据

8、类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 11 01 6 DE04 10 258 00 体格检查 由门急诊接诊医师对患者进行的体格 检查项目及主要检查结果的描述 包括 主要的阳性体征和必要的阴性体征 S1 AN 500 HDSB050101 001 11 01 7 DE04 10 258 01 左臂收缩压 mmHg 左臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 01 8 DE04 10 258 02 左臂舒张压 mmHg 左臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 T CHIA 7 11 2018 4 HDSB0501

9、01 001 11 01 9 DE04 10 258 03 右臂收缩压 mmHg 右臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 02 0 DE04 10 258 04 右臂舒张压 mmHg 右臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 02 1 DE04 10 258 05 心尖搏动情况 描述患者心尖搏动情况 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 02 2 DE04 10 258 06 心尖搏动位置所在肋间 描述患者心尖搏动在第几肋间 N N2 3 HDSB050101 001 11 0

10、2 3 DE04 10 258 07 心尖搏动位置与锁骨中 线的关系 描述患者心尖搏动位置与锁骨中线的 关系 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 02 4 DE04 10 258 08 有无抬举性心尖搏动 描述患者有无抬举性心尖搏动及其它 异常心尖搏动的描述 L T F HDSB050101 001 11 02 5 DE04 10 258 09 有无心脏震颤 描述患者有无心脏震颤 L T F HDSB050101 001 11 02 6 DE04 10 258 10 有无心包摩擦感 描述患者有无心包摩擦感 L T F HDSB050101 001 11 02 7 DE04 1

11、0 258 11 心界有无扩大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T F HDSB050101 001 11 02 8 DE04 10 206 00 心率 次 min 患者每分钟心率次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 11 02 9 DE04 10 258 12 心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 0 DE04 10 258 13 心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 1 DE04 10 25

12、8 14 有无心音分裂 描述患者有无心音分裂 L T F T CHIA 7 11 2018 5 HDSB050101 001 11 03 2 DE04 10 258 15 有无额外心音 描述患者有无额外心音 L T F HDSB050101 001 11 03 3 DE04 10 210 00 心脏杂音描述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细 描述 L T F HDSB050101 001 11 03 4 DE04 10 258 16 心包摩擦音描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明 显的时期 L T F HDSB050101 001 11 03 5 DE04 10 258 17 脉波描述 描述

13、患者脉波是否正常及异常脉波名 称 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 6 DE04 10 258 18 腹部血管杂音 描述患者腹部有无血管杂音及杂音部 位 S1 AN 50 6 4 高血压患者出院情况 高血压患者出院情况 数据元专用属性描述见表 6 表 6 高血压患者出院情况数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 11 04 8 DE06 00 193 00 出院情况 对患者出院 情况 的详细描述 S1 AN 500 HDSB050101 001 11 04 9 DE0

14、5 01 027 00 症状 对患者出院时症状的详细描述 S3 N2 CV001 02 01 HDSB050101 001 11 05 0 DE06 00 193 01 一般情况 患者出院时体重变化 饮食 睡眠 精 神情况的描述 S1 A 40 HDSB050101 001 11 05 1 DE04 10 186 00 体温 体温的测量值 计量单位为 N N4 1 HDSB050101 001 11 05 DE04 10 118 00 脉率 次 min 患者每分钟脉搏次数的测量值 计量单 N N2 3 T CHIA 7 11 2018 6 2 位为次 min HDSB050101 001 11

15、 05 3 DE04 10 081 00 呼吸频率 次 min 患者每分钟呼吸次数的测量值 计量单 位为次 min N N 3 HDSB050101 001 11 05 4 DE04 10 258 01 左臂收缩压 mmHg 左臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 05 5 DE04 10 258 02 左臂舒张压 mmHg 左臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 05 6 DE04 10 258 03 右臂收缩压 mmHg 右臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB0

16、50101 001 11 05 7 DE04 10 258 04 右臂舒张压 mmHg 右臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 05 8 DE04 10 206 00 心率 次 min 患者每分钟心率次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 11 05 9 DE06 00 193 02 阳性查体结果 患者住院查体的阳性结果描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 06 0 DE05 01 025 00 西医诊断名称 患者出院时的疾病西医诊断名称 S1 AN 50 6 5 高血压患者出院

17、医嘱 高血压患者出院医嘱 数据元专用属性描述见表 7 表 7 高血压患者出院医嘱数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 11 06 1 DE06 00 287 00 出院医嘱 对患者出院医嘱的详细描述 S1 AN 1000 T CHIA 7 11 2018 7 HDSB050101 001 11 06 2 DE05 01 037 00 饮食治疗 患者出院后的个人化饮食方案 S2 N2 HDSB050101 001 11 06 3 DE06 00 287 01 生活方式调整方案 患者出院后的生活

18、方式调整方案 S2 N2 HDSB050101 001 11 06 4 DE08 50 022 00 药物名称 患者出院后的所服用药物的名称 S1 AN 40 HDSB050101 001 11 06 5 DE08 50 011 00 药物剂型 患者出院后的所服用药物的剂型 S2 N2 HDSB050101 001 11 06 6 DE06 00 133 00 服药频率 患者出院后服药的频率 每天几次 S1 AN 40 HDSB050101 001 11 06 7 DE08 50 023 00 每次服药剂量 患者每次服药剂量 每次几片 粒 S1 AN 40 HDSB050101 001 11

19、06 8 DE06 00 287 01 服药时间 患者出院服药的时机 S1 AN 40 HDSB050101 001 11 06 9 DE06 00 287 02 服药方式 患者出院服药的方式 S2 N2 HDSB050101 001 11 07 0 DE06 00 287 03 服药时长 患者所服用药物需持续服用的时长 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 07 1 DE06 00 287 04 服药注意事项 患者所服用药物的服药注意事项 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 07 2 DE06 00 287 05 出院后需复查的检查 患者出院后需复查的检查及

20、复查时间 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 07 3 DE02 01 03 90 住院医师签名 患者出院时所在科室具体负责诊治的 具有住院医师专业技术职务任职资格 的医师签署的在公安户籍管理部门正 式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 11 2018 9 7 数据元值域代码表 7 1 高血压相关症状代码表 同第 2 部分 表 12 7 2 高血压靶器官损害检查或检验项目代码 表 同第 2 部分 表 14 7 3 高血压靶器官损害检查或检验项目结果值单位 代码表 同第 2 部分 表 15 7 4 高血压其他相关检验项目 代码表 同第 2 部分 表 16 7

21、 5 高血压其他相关检验项目结果值单位代码表 同第 2 部分 表 17 T CHIA 7 11 2018 10 附 录 A 规范性附录 高血压 出院记录的 数据元分类架构 高血压出院记录数据元分类架构如图 A所示 图 A 高血压出院记录数据元分类架构图 业务域 业务活动记录 分类 业务活动记 录 门 急 诊病历 基本信息 WS 445 13 表 15 No 1 8 主诉 体格检查 机构代码 门 急 诊号 科室名称 患者姓名 性别 代码 出生日期 年龄 岁 年龄 月 主诉 高血压相关体格检查描述 左臂收缩压 mmHg 左臂 舒张压 mmHg 右臂收缩 压 mmHg 右臂舒张压 mmHg 肺部异常

22、呼吸音 标志 肺部异常呼吸音标 志 肺部异常呼吸音描述 肺部啰音标志 肺部啰音描 述 心率 次 min 心律类 别代码 心脏杂音标志 心 脏杂音描述 住院经过 出院情况 表 15 No 19 DE06 00 193 00 出院医嘱表 14 No 28 DE06 00 287 00 高血压相关检查 检查项目 代码 检查结果描述 检验 项目代码 检验项目描述 高血压相关检查 检查项目 代码 检查结果描述 检验 项目代码 检验项目描述 饮食治疗 生活方式调整方 案 药物名称 药物剂型 服药频率 每次服药剂量 服药时间 T CHIA 7 11 2018 11 索 引 B 病床号 HDSB050101

23、001 11 005 病房号 HDSB050101 001 11 004 病区名称 HDSB050101 001 11 003 C 出院后需复查的检查 HDSB050101 001 11 074 出院情况 HDSB050101 001 11 048 出院日期时间 HDSB050101 001 11 011 出院医嘱 HDSB050101 001 11 063 出院诊断 高血压水平分类 HDSB050101 001 11 060 出院诊断 高血压危险分层 HDSB050101 001 11 061 出院诊断 其他诊断 HDSB050101 001 11 062 F 服药方式 HDSB050101

24、 001 11 071 服药频率 HDSB050101 001 11 068 服药时间 HDSB050101 001 11 070 服药时长 HDSB050101 001 11 072 服药注意事项 HDSB050101 001 11 073 腹部血管杂音 HDSB050101 001 11 036 G 高血压靶器官损害检查或检验项目代码 HDSB050101 001 11 038 高血压靶器官损害检查或检验结果值 HDSB050101 001 11 039 高血压靶器官损害检查或检验项目结果值 单位 HDSB050101 001 11 040 高血压靶器官损害检查或检验结果值异常 情况 HD

25、SB050101 001 11 041 高血压其他相关检验项目代码 HDSB050101 001 11 042 高血压其他相关检验项目结果值 HDSB050101 001 11 043 高血压其他相关检验项目结果值单位 HDSB050101 001 11 044 高血压相关检验项目结果值异常情况 HDSB050101 001 11 045 H 呼吸频率 次 min HDSB050101 001 11 053 患者姓名 HDSB050101 001 11 006 K 科室名称 HDSB050101 001 11 002 M 脉波描述 HDSB050101 001 11 035 脉率 次 min

26、HDSB050101 001 11 052 每次服药剂量 HDSB050101 001 11 069 N T CHIA 7 11 2018 12 年龄 岁 HDSB050101 001 11 008 年龄 月 HDSB050101 001 11 009 Q 其他检查项目描述 HDSB050101 001 11 046 其他检验项目描述 HDSB050101 001 11 047 R 入院情况 HDSB050101 001 11 012 入院日期时间 HDSB050101 001 11 010 入院诊断编码 HDSB050101 001 11 014 S 生活方式调整方案 HDSB050101

27、001 11 065 T 体格检查 HDSB050101 001 11 016 体温 HDSB050101 001 11 051 X 西医诊断名称 HDSB050101 001 11 054 心包摩擦音描述 HDSB050101 001 11 034 心尖搏动情况 HDSB050101 001 11 021 心尖搏动位置所在肋间 HDSB050101 001 11 022 心尖搏动位置与锁骨中线的关系 HDSB050101 001 11 023 心界有无扩大 HDSB050101 001 11 027 心律描述 HDSB050101 001 11 029 心率 次 min HDSB050101

28、 001 11 028 心音描述 HDSB050101 001 11 030 心脏杂音描述 HDSB050101 001 11 033 性别代码 HDSB050101 001 11 007 Y 阳性查体结果 HDSB050101 001 11 059 药物剂型 HDSB050101 001 11 067 药物名称 HDSB050101 001 11 066 一般情况 HDSB050101 001 11 050 饮食治疗 HDSB050101 001 11 064 有无额外心音 HDSB050101 001 11 032 有无抬举性心尖搏动 HDSB050101 001 11 024 有无心包摩

29、擦感 HDSB050101 001 11 026 有无心音分裂 HDSB050101 001 11 031 有无心脏震颤 HDSB050101 001 11 025 右臂收缩压 mmHg HDSB050101 001 11 019 右臂舒张压 mmHg HDSB050101 001 11 020 Z 左臂收缩压 mmHg HDSB050101 001 11 017 左臂舒张压 mmHg HDSB050101 001 11 018 T CHIA 7 11 2018 13 症状 HDSB050101 001 11 049 主诉 HDSB050101 001 11 015 住院号 HDSB050101 001 11 001 诊疗过程描述 HDSB050101 001 11 037 住院经过 检查项目名称 HDSB050101 001 11 038 住院经过 检验项目结果异常值 HDSB050101 001 11 041 住院经过 检验项目名称 HDSB050101 001 11 040 住院医师签名 HDSB050101 001 11 075