1、ICS 03.080.99C 50 DB4209孝 感 市 地 方 标 准DB 4209/T 162018养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 规 范 Standards for hospice care services in old-age institutions 2018 -08- 30 发 布 2018- 09 -15 实 施孝 感 市 质 量 技 术 监 督 局 发 布 DB4209/T 162018 I 目 次前 言 .I1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 机 构 要 求 .25 环 境 与 设 施 设 备 .26 人 员 配 置
2、 与 培 训 .37 服 务 内 容 .4 8 服 务 质 量 评 价 与 改 进 .5附 录 A （ 资 料 性 附 录 ） 抢 救 治 疗 知 情 同 意 书 .7附 录 B （ 资 料 性 附 录 ） 临 终 关 怀 服 务 协 议 . 8附 录 C （ 规 范 性 附 录 ） KPS功 能 评 分 标 准 . 11附 录 D （ 规 范 性 附 录 ） 孝 感 市 老 年 人 能 力 评 估 表 .12附 录 E （ 规 范 性 附 录 ） 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 质 量 标 准 细 则 .21 DB4209/T 162018 II 前 言本 标 准 按 照 GB/T
3、1.12009给 出 的 规 则 起 草 。本 标 准 由 孝 感 市 民 政 局 提 出 并 归 口 。本 标 准 起 草 单 位 ： 孝 感 市 优 抚 医 院 ， 孝 感 市 康 复 医 院 ， 孝 感 市 社 会 福 利 院 。本 标 准 起 草 人 ： 姜 丽 芳 、 张 肆 毛 、 卫 巍 、 袁 建 华 、 廖 细 梅 等 。 DB4209/T 162018 1 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 孝 感 市 老 年 人 临 终 关 怀 服 务 的 机 构 要 求 、 环 境 与 设 施 设 备 、 人 员 配 置 与 培 训 、 服
4、务 内容 、 服 务 质 量 评 价 与 改 进 等 。本 标 准 适 用 于 孝 感 市 区 域 各 级 养 老 机 构 开 展 常 见 临 终 关 怀 服 务 的 运 行 与 管 理 。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 。 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 所 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件 。 凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适 用 于 本 文 件 。 GB/T 35796 养 老 机 构 服 务 质 量 基 本 规
5、范GB/T 50340 老 年 人 居 住 建 筑 设 计 规 范MZ 008 老 年 人 社 会 福 利 机 构 基 本 规 范MZ/T 039 老 年 人 能 力 评 估3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。3.1临 终 关 怀 服 务 hospice care service运 用 医 学 、 护 理 学 、 社 会 学 、 心 理 学 等 多 学 科 理 论 与 实 践 知 识 为 临 终 者 及 其 家 属 提 供 的 全 面 照 护 ， 使 临 终 者 能 够 舒 适 、 安 详 、 有 尊 严 、 无 痛 苦 地 走 完 人 生 最 后 的
6、阶 段 ； 同 时 使 其 家 属 身 心 得 到 保 护 和 慰 籍 。3.2 临 终 关 怀 理 念 hospice care principle对 通 过 现 代 医 学 判 断 为 无 法 治 愈 的 生 命 终 末 期 老 人 进 行 识 别 、 评 估 ， 减 轻 其 疾 病 症 状 ， 保 持 躯 体 舒适 ， 提 供 心 理 安 慰 与 社 会 关 爱 ， 减 少 心 理 上 的 恐 惧 ， 并 对 家 属 实 施 指 导 及 关 怀 ， 使 之 顺 利 地 度 过 哀 伤 期 ，提 高 生 活 质 量 。3.3临 终 老 人 hospice patients经 医 疗 机 构
7、 确 诊 为 晚 期 /终 末 期 癌 症 、 其 它 疾 病 终 末 期 者 或 器 官 衰 竭 治 疗 无 望 ， 预 计 存 活 期 不 超 过 6 个 月 ， 不 以 实 施 抢 救 措 施 和 延 续 生 命 为 目 的 老 人 （ 以 下 简 称 “ 老 人 ” ） 。3.4 临 终 关 怀 服 务 对 象 target population for hospice care DB4209/T 162018 2 包 括 临 终 者 及 其 家 属 。3.5 临 终 关 怀 服 务 合 作 团 队 interdisciplinary collaborated in hospice c
8、are由 医 护 人 员 、 护 理 员 、 社 工 、 义 工 、 法 律 工 作 者 等 人 员 组 成 。3.6 临 终 关 怀 服 务 科 室 命 名 naming the hospice care ward为 使 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 命 名 规 范 管 理 ， 便 于 社 会 民 众 接 受 ， 应 统 一 命 名 为 关 怀 科 /关 怀 室 ； 为体 现 人 文 关 怀 ， 关 怀 区 域 标 识 牌 可 以 根 据 机 构 意 愿 进 行 个 性 化 表 达 。3.7 社 会 支 持 community support为 临 终 者 提 供 法 律 服 务
9、、 资 金 担 保 、 监 护 和 委 托 代 理 责 任 的 个 人 、 组 织 以 及 支 持 性 团 体 。4 机 构 要 求4.1 机 构 设 置具 备 医 疗 资 质 的 养 老 机 构 可 设 置 独 立 的 关 怀 科 /室 ； 无 医 疗 资 质 的 养 老 机 构 可 就 近 与 有 资 质 的 医 疗机 构 建 立 合 作 或 签 约 服 务 关 系 ， 设 立 关 怀 科 室 或 区 域 ， 共 同 开 展 临 终 关 怀 服 务 。4.2 机 构 准 入4.2.1 开 设 临 终 关 怀 科 /室 的 公 立 养 老 机 构 应 取 得 养 老 机 构 设 立 许 可
10、证 或 事 业 单 位 登 记 证 书 ，民 营 养 老 机 构 应 取 得 工 商 营 业 执 照 或 民 办 非 企 业 单 位 登 记 证 书 ， 并 运 营 1 年 以 上 。 养 老 机 构 开 展 临 终 关 怀 服 务 的 ， 应 到 当 地 县 级 以 上 民 政 局 办 理 备 案 手 续 。4.2.2 临 终 关 怀 科 /室 设 施 、 设 备 及 人 员 等 的 配 置 应 符 合 本 规 范 5.2、 5.3、 5.4、 6.1要 求 。4.2.3 开 设 临 终 关 怀 科 的 养 老 机 构 应 内 设 有 医 疗 机 构 ； 开 设 临 终 关 怀 室 的 养
11、老 机 构 应 与 一 级 以 上 医 疗机 构 签 订 诊 疗 合 作 协 议 ， 且 该 医 疗 机 构 宜 在 该 养 老 机 构 5km 范 围 内 。4.3 收 住 标 准入 住 关 怀 区 的 老 人 应 由 执 业 医 师 、 执 业 护 士 、 社 会 工 作 者 共 同 完 成 评 估 ， 并 签 署 放 弃 抢 救 及 心 肺 复苏 同 意 书 （ 参 见 附 录 A） ， 并 符 合 以 下 条 件 之 一 ：a) 经 医 疗 机 构 诊 断 为 癌 症 晚 期 /终 末 期 、 其 它 疾 病 终 末 期 或 器 官 衰 竭 治 疗 无 望 者 ， 预 计 存 活 期
12、不超 过 6 个 月 。b) 各 种 原 因 导 致 多 器 官 衰 竭 的 者 。c) 其 他 疾 病 失 代 偿 期 ， 有 服 务 需 求 、 自 愿 接 受 临 终 关 怀 服 务 协 议 （ 参 见 附 录 B） 者 。d) 居 家 老 人 生 命 末 期 ， 有 临 终 关 怀 服 务 需 求 者 。 5 环 境 与 设 施 设 备5.1 总 则 DB4209/T 162018 3 各 机 构 应 配 备 与 其 功 能 和 任 务 相 适 应 的 关 怀 场 所 、 设 备 、 设 施 。 临 终 关 怀 建 筑 及 设 施 的 设 计 与 设 置 ，应 符 合 GB/T 503
13、40 相 关 要 求 ， 并 依 据 临 终 关 怀 老 人 及 家 属 的 需 求 进 行 个 性 化 设 计 。5.2 临 终 关 怀 科 /室 设 置5.2.1 居 住 环 境 应 符 合 GB/T50340 的 要 求 ， 建 筑 与 居 室 设 计 要 考 虑 临 终 老 人 居 住 与 通 道 分 流 的 特 点 。5.2.2 关 怀 科 /室 宜 设 关 怀 区 、 家 属 陪 伴 室 、 哀 伤 辅 导 室 、 告 别 室 、 工 作 服 务 辅 助 区 （ 应 配 备 临 终 舒 缓医 疗 物 品 ） 、 休 闲 娱 乐 区 。 有 条 件 的 可 根 据 民 族 风 俗 习
14、 惯 及 宗 教 信 仰 提 供 关 怀 场 所 。 工 作 辅 助 区 域 可 与其 他 管 理 单 元 共 用 。5.3 居 室 设 施 配 置5.3.1 老 人 居 室 设 施 的 配 置 应 符 合 安 全 、 舒 适 、 温 馨 的 原 则 。5.3.2 根 据 老 人 活 动 能 力 （ 见 附 录 C） 与 视 觉 需 求 安 置 设 施 物 品 ， 多 人 间 宜 配 备 床 间 帘 ， 保 护 老 人 隐私 及 利 于 休 息 。 5.3.3 关 怀 科 /室 应 有 广 播 ， 以 及 电 视 、 音 乐 播 放 系 统 ， 宜 建 立 通 讯 、 网 络 及 信 息 管
15、理 系 统 。5.4 医 疗 设 施 配 置5.4.1 至 少 配 备 呼 叫 装 置 、 给 （ 供 ） 氧 装 置 、 电 动 吸 引 器 或 吸 痰 装 置 、 心 电 监 护 仪 、 气 垫 床 或 具 有 防压 疮 功 能 的 床 垫 、 治 疗 车 、 晨 晚 间 护 理 车 、 病 历 车 、 药 品 柜 、 心 电 图 机 、 B 超 、 血 尿 分 析 仪 等 基 本 设 备 。5.4.2 配 备 相 应 的 物 理 治 疗 、 中 医 治 疗 、 适 宜 的 作 业 治 疗 设 备 等 康 复 治 疗 专 业 设 备 。6 人 员 配 置 与 培 训6.1 人 员 配 置6
16、.1.1 从 事 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 的 医 护 人 员 、 护 理 员 、 社 会 工 作 者 、 心 理 咨 询 师 等 专 业 人 员 ， 均 应接 受 临 终 关 怀 知 识 相 关 培 训 ， 具 有 人 道 主 义 素 养 ， 掌 握 临 终 关 怀 服 务 的 相 关 知 识 及 技 能 ， 具 备 舒 缓 疗 护 能 力 。6.1.2 养 老 机 构 临 终 关 怀 科 /室 的 管 理 人 员 ， 应 由 在 养 老 机 构 工 作 经 验 丰 富 的 人 员 或 具 有 医 疗 或 护 理专 业 技 术 执 业 资 格 人 员 担 任 。6.1.3 有
17、医 疗 资 质 的 养 老 机 构 临 终 关 怀 科 室 ， 每 30张 床 位 至 少 配 备 2 名 执 业 医 师 、 其 中 1 名 具 有副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 。 根 据 需 要 聘 请 相 关 专 科 的 兼 职 医 师 巡 诊 ， 处 理 各 专 科 医 疗 问 题 。 每 床 至少 配 备 0.6名 护 理 人 员 （ 含 注 册 护 士 和 护 理 员 ） ， 其 中 ， 注 册 护 士 和 护 理 员 之 比 为 1： 3。 无 医 疗 资 质的 养 老 机 构 临 终 关 怀 科 室 ， 护 理 人 员 配 备 标 准 与 有 医 疗 资
18、质 的 养 老 机 构 临 终 关 怀 科 室 相 同 。6.1.4 凡 开 展 临 终 关 怀 服 务 的 养 老 机 构 ， 均 应 配 备 具 有 执 业 资 格 的 医 生 或 护 士 。6.1.5 开 展 临 终 关 怀 服 务 的 养 老 机 构 ， 应 配 备 至 少 名 社 会 工 作 者 。 根 据 实 际 需 要 配 备 适 宜 的 药 师 、康 复 治 疗 师 、 心 理 咨 询 师 及 志 愿 服 务 人 员 。6.2 培 训6.2.1 培 训 内 容 人 道 主 义 素 质 教 育 、 生 命 终 末 期 评 估 与 护 理 、 舒 缓 治 疗 与 护 理 、 心 理
19、 护 理 、 压 力 与 适 应 、 人 际 沟 通 、伦 理 与 文 化 等 。6.2.2 岗 前 培 训 DB4209/T 162018 4 医 护 人 员 应 经 过 舒 缓 疗 护 （ 临 终 关 怀 ） 专 项 培 训 ， 并 获 取 合 格 证 书 。 从 业 护 理 员 、 社 工 均 应 接 受 舒缓 疗 护 （ 临 终 关 怀 ） 相 关 理 论 知 识 、 技 能 培 训 。6.2.3 在 职 培 训管 理 人 员 、 专 业 技 术 人 员 及 护 理 员 ， 应 每 年 接 受 相 关 专 业 知 识 更 新 培 训 及 专 业 训 练 。7 服 务 内 容7.1 医
20、疗 与 康 复 服 务7.1.1 医 疗 服 务由 执 业 医 师 依 据 临 终 老 人 病 情 进 行 评 估 ， 根 据 评 估 结 果 开 具 医 嘱 及 舒 缓 措 施 ， 由 注 册 护 士 执 行 。 7.1.2 姑 息 治 疗对 老 人 及 时 进 行 疼 痛 评 估 ， 以 减 轻 老 人 的 痛 苦 和 不 适 症 状 为 首 要 ， 不 以 治 愈 和 延 续 生 命 为 目 的 ， 如疼 痛 的 管 理 和 控 制 、 紧 急 症 状 的 处 理 、 支 持 疗 护 等 。7.1.3 康 复 服 务临 终 老 人 的 康 复 方 案 制 定 宜 由 专 职 或 兼 职
21、康 复 治 疗 师 执 行 ， 通 过 按 摩 、 适 量 的 局 部 运 动 、 中 医 及 其他 传 统 医 药 等 ， 达 到 延 缓 功 能 衰 竭 、 缓 解 疼 痛 及 肢 体 僵 化 等 ， 以 转 移 其 注 意 力 ， 调 节 心 理 上 的 不 安 ， 提高 舒 适 度 。7.2 护 理 服 务7.2.1 生 活 照 料依 据 老 年 人 能 力 评 估 级 别 （ 见 附 录 D） 及 心 理 需 求 对 老 人 制 定 、 提 供 个 性 化 的 照 护 方 案 ， 并 监 督 落 实 。 为 老 人 提 供 持 续 性 生 活 照 顾 ， 以 确 保 老 人 享 有
22、舒 适 、 清 洁 、 安 全 的 日 常 生 活 。7.2.2 舒 缓 服 务为 老 人 实 施 疼 痛 控 制 、 舒 缓 不 适 症 状 ， 包 括 用 药 及 各 种 专 业 护 理 措 施 ， 以 及 陪 伴 及 交 流 。 对 功 能 障碍 如 排 泄 困 难 、 吞 咽 困 难 、 活 动 困 难 等 要 及 时 采 取 处 理 措 施 ， 最 大 限 度 地 缓 解 老 人 病 痛 及 不 适 ， 增 强 其对 临 终 阶 段 适 应 性 。7.2.3 风 险 干 预对 烦 躁 、 坠 床 、 跌 倒 、 压 疮 、 误 服 药 等 风 险 早 期 采 取 防 范 措 施 ，
23、对 有 自 杀 自 伤 倾 向 的 要 早 期 发 现 ，早 期 心 理 干 预 及 社 会 关 系 支 持 。7.2.4 维 护 尊 严服 务 人 员 应 维 护 老 人 的 个 人 权 利 ， 保 护 隐 私 ， 尊 重 个 人 生 活 方 式 ， 鼓 励 其 乐 观 生 活 、 勇 敢 面 对 现 实 。 7.2.5 感 染 控 制执 行 消 毒 隔 离 技 术 、 预 防 交 叉 感 染 、 监 测 及 控 制 院 内 感 染 。7.3 用 药 安 全 DB4209/T 162018 5 7.3.1 医 师 要 遵 循 诊 疗 规 范 做 到 正 确 诊 断 ， 根 据 症 状 的 轻
24、 重 缓 急 合 理 选 药 ， 使 用 最 小 的 有 效 剂 量 ， 遵循 “ 半 量 法 规 ” ， 个 体 化 用 药 原 则 。 减 少 用 药 品 种 ， 避 免 不 合 理 联 合 用 药 。7.3.2 癌 痛 患 者 遵 照 WHO推 荐 的 三 阶 梯 止 痛 疗 法 ， 即 非 甾 体 类 弱 阿 片 类 强 阿 片 类 ， 首 选 口 服 、规 律 按 时 给 药 ， 用 药 应 个 体 化 ， 注 意 监 护 ， 密 切 观 察 用 药 后 疼 痛 缓 解 程 度 及 身 体 反 应 ， 使 用 抗 焦 虑 、 抗抑 郁 等 辅 助 药 物 ， 可 提 高 镇 痛 治
25、疗 效 果 。7.3.3 遵 医 嘱 及 时 准 确 给 药 ， 严 格 执 行 查 对 制 度 ， 做 到 发 药 到 口 ， 看 服 到 肚 ， 防 止 存 留 。7.3.4 对 于 家 属 外 送 的 药 物 ， 由 当 班 护 士 与 家 属 进 行 当 面 交 接 ， 在 外 送 药 物 登 记 本 上 写 明 老 人 姓 名 、药 物 名 称 、 规 格 、 数 量 、 效 期 ， 当 前 使 用 方 法 、 剂 量 等 ， 双 方 签 字 确 认 。7.4 营 养 支 持老 人 的 营 养 评 估 及 饮 食 方 案 制 定 宜 由 专 职 或 兼 职 营 养 师 执 行 ， 应
26、 根 据 临 终 者 营 养 状 况 和 所 患 疾 病 ，结 合 个 人 偏 好 制 定 个 性 化 营 养 餐 。 营 养 配 餐 宜 色 香 味 形 俱 全 ， 温 度 适 宜 ， 促 进 食 欲 。 对 不 能 自 主 进 食 者应 按 时 喂 食 、 喂 水 ， 以 维 持 机 体 热 量 需 求 。 7.5 社 会 工 作 者 服 务7.5.1 老 人 服 务提 供 心 理 情 感 支 持 ， 减 少 恐 惧 和 焦 虑 ， 协 调 做 好 生 活 照 料 和 痛 症 管 理 ， 陪 伴 并 开 展 理 性 的 生 死 观 等生 命 教 育 ， 协 助 完 成 心 愿 及 订 立
27、遗 嘱 ， 处 理 相 关 事 务 。7.5.2 家 属 服 务为 家 属 提 供 信 息 需 求 、 情 感 慰 藉 、 哀 伤 期 辅 导 。7.5.3 社 会 支 持与 相 关 第 三 方 协 调 ， 为 对 社 会 有 重 要 贡 献 ， 以 及 生 活 有 特 殊 困 难 的 老 人 申 请 社 会 及 政 策 援 助 。 根 据机 构 的 性 质 和 服 务 能 力 ， 协 助 联 系 相 关 资 源 如 ： 法 律 咨 询 、 殡 葬 服 务 、 后 事 处 理 等 服 务 。 7.5.4 信 仰 关 怀依 据 老 人 的 文 化 、 民 族 习 惯 、 宗 教 信 仰 需 要
28、， 协 助 提 供 心 理 精 神 的 寄 托 相 关 服 务 。7.6 善 终 服 务7.6.1 尊 重 遗 愿按 照 老 人 的 遗 愿 ， 指 导 家 属 备 好 衣 物 ， 遵 照 合 理 的 民 风 民 俗 ， 协 助 料 理 后 事 。7.6.2 尊 重 遗 体老 人 去 世 后 ， 严 肃 认 真 地 按 操 作 规 范 进 行 遗 体 料 理 ， 保 持 身 体 清 洁 、 体 位 自 然 ， 维 持 良 好 的 外 观 状态 。 料 理 过 程 中 ， 应 始 终 保 持 尊 重 逝 者 的 人 文 态 度 。8 服 务 质 量 评 价 与 改 进 8.1 质 量 管 理 D
29、B4209/T 162018 6 定 期 收 集 老 人 、 家 属 及 工 作 人 员 对 临 终 关 怀 服 务 的 意 见 、 建 议 ， 及 时 分 析 问 题 原 因 ， 制 订 改 进 措 施并 反 馈 。8.2 投 诉 管 理养 老 机 构 服 务 人 员 接 到 老 人 、 家 属 或 第 三 方 相 关 投 诉 后 ， 认 真 听 取 投 诉 方 陈 述 或 阅 读 书 面 材 料 ， 及时 准 确 记 录 ， 并 逐 级 汇 报 反 馈 给 相 关 管 理 部 门 。 养 老 机 构 对 投 诉 事 件 进 行 调 查 、 原 因 分 析 ， 妥 善 处 理 。8.3 质
30、量 改 进依 据 以 上 规 范 为 老 人 提 供 临 终 关 怀 服 务 ， 建 立 质 量 管 理 组 织 ， 根 据 附 表 E 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务质 量 标 准 细 则 内 容 ， 按 照 PDCA 目 标 管 理 程 序 开 展 临 终 关 怀 服 务 质 量 管 理 。 DB4209/T 162018 7 AA附 录 A（ 资 料 性 附 录 ）抢 救 治 疗 知 情 同 意 书表 A.1 抢 救 治 疗 知 情 同 意 书老 人 信 息姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 身 份 证 号 ： （ 老 人 姓 名 ） 于 年 月 日 自 愿 入 住 接 受临 终
31、 关 怀 服 务 。 目 前 诊 断 为 ： 。老 人 所 患 疾 病 已 在 院 外 经 过 医 疗 机 构 诊 断 明 确 ， 目 前 无 任 何 治 愈 好 转 的 可 能 ， 病 情 危 重 ， 并 且 有 可 能 进 一 步 恶 化 ，随 时 会 出 现 以 下 一 种 或 多 种 危 及 老 人 生 命 的 并 发 症 ：1、 肝 性 脑 病 、 严 重 心 律 失 常 、 心 功 能 衰 竭 、 心 肌 梗 死 、 高 血 压 危 象 ；2、 上 消 化 道 出 血 导 致 出 血 性 休 克 、 脑 出 血 、 脑 梗 死 、 脑 疝 ；3、 感 染 中 毒 性 休 克 、 过
32、 敏 性 休 克 、 心 源 性 休 克 ；4、 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） ；5、 多 器 官 功 能 衰 竭 ；6、 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 低 血 糖 性 昏 迷 、 高 渗 性 昏 迷 ； 7、 猝 死 ；8、 其 他 ， 如 出 现 以 上 情 况 我 院 建 议 送 医 疗 机 构 救 治 。 老 人 及 家 属 要 求 在 我 院 进 行 临 终 关 怀 服 务 。上 述 情 况 一 旦 发 生 会 严 重 威 胁 老 人 的 生 命 ， 根 据 我 国 法 律 规 定 及 临 终 关 怀 服 务 规 范 ， 医 师 提 前 征 得 家 属 或 本
33、人 同意 的 情 况 下 依 据 救 治 工 作 的 需 要 对 老 人 的 抢 救 措 施 做 出 以 下 决 定 （ 要 求 写 明 同 意 或 不 同 意 ， 老 人 及 家 属 均 在 意 见 处 签名 ； 不 宜 向 老 人 说 明 时 ， 向 近 亲 家 属 说 明 ， 并 签 名 确 认 。 ） ：1、 药 物 （ 强 心 剂 、 升 压 药 、 呼 吸 兴 奋 剂 等 ） 无 创 抢 救 措 施 。 签 名 ：2、 气 管 插 管 、 气 管 切 开 、 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 、 心 肺 复 苏 术 等 有 创 抢 救 措 施 。 签 名 ：3、 放 弃 抢 救 。 签
34、名 ：（ 老 人 姓 名 ） 目 前 的 病 情 危 重 ， 可 能 出 现 的 风 险 和 后 果 的 严 重 性 我 院 医 护 人 员 已 经 向 老 人 /家 属 /受 托 人 详 尽 告 知 ， 其了 解 后 选 择 在 临 终 或 无 生 命 征 象 时 ， 除 了 基 本 护 理 和 舒 缓 治 疗 外 ， (同 意 或 不 同 意 )将 其 送 医 疗 机 构 就 医 ， （ 同 意 或 不 同 意 ） 接 受 任 何 维 持 生 命 治 疗 ， 包 括 但 不 限 于 药 物 抢 救 、 有 创 抢 救 措 施 ， 选 择（ 要 求 或 放 弃 ） 院 内 实 施 治 疗 抢
35、 救 。 所 产 生 的 一 切 后 果 自 行 负 责 ， 请 求 医 院 尊 重 其 个 人 及 家 属 意 愿 。老 人 /家 属 /受 托 人 签 字 （ 需 两 名 以 上 人 员 签 字 ） ：家 属 /受 托 人 联 系 电 话 ： 身 份 证 号 ：家 属 /受 托 人 联 系 电 话 ： 身 份 证 号 ：谈 话 医 护 人 员 签 名 ： 签 名 日 期 ： 年 月 日 DB4209/T 162018 8 BB附 录 B（ 资 料 性 附 录 ）临 终 关 怀 服 务 协 议临 终 关 怀 服 务 协 议 如 下 ：甲 方 ： （ 临 终 关 怀 机 构 ） ： 乙 方 ：
36、 （ 保 送 人 ） 姓 名 ： _身 份 证 号 ： _住 所 （ 户 口 所 在 地 ） 及 邮 编 ： _丙 方 ： （ 入 住 人 ） 姓 名 ： _ 性 别 ： 年 龄 ：身 份 证 号 ： _与 乙 方 关 系 ： _住 所 及 邮 编 ： _（ 工 作 单 位 ） 名 称 ： _地 址 及 邮 编 ： _为 改 善 和 提 高 临 终 老 人 的 末 期 生 命 质 量 ， 让 老 人 在 生 命 的 最 后 阶 段 得 到 心 灵 的 慰 藉 ， 使 老 人 及 其 家 属 能 感 受 到 人 间的 温 暖 和 社 会 的 关 爱 。 经 乙 方 申 请 ， 甲 方 审 核 ，
37、 甲 方 确 定 为 丙 方 提 供 临 终 关 怀 服 务 ， 为 使 双 方 的 责 任 义 务 分 明 ， 经 双 方 协 商 ， 达 成 以 下 协 议 。一 、 甲 方 的 责 任 与 义 务1.甲 方 向 丙 方 提 供 临 终 关 怀 服 务 ， 服 务 内 容 包 括 ： 医 疗 康 复 服 务 、 护 理 服 务 、 营 养 照 顾 、 社 工 服 务 、 灵 性 关 怀 、 家属 心 理 与 精 神 安 慰 支 持 服 务 、 遗 属 援 助 服 务 、 遗 体 料 理 等 专 业 服 务 ， 服 务 标 准 以 养 老 机 构 临 终 关 怀 服 务 规 范 为 依 据
38、。2.甲 方 向 乙 方 提 供 适 中 的 可 供 丙 方 安 静 生 活 的 房 间 ， 床 位 壹 张 ， 提 供 统 一 的 床 上 用 品 。3.甲 方 确 保 丙 方 在 入 住 期 间 三 餐 营 养 搭 配 合 理 ， 饭 菜 花 样 丰 富 ， 娱 乐 活 动 多 样 ， 护 理 周 到 及 时 。4.甲 方 护 理 人 员 应 视 入 住 老 人 为 亲 人 ， 细 致 、 细 心 护 理 ， 主 动 与 入 住 老 人 沟 通 ， 保 守 入 住 者 及 家 人 的 隐 私 。5.甲 方 应 定 时 向 乙 方 汇 报 丙 方 入 住 及 身 心 情 况 ， 有 异 常
39、应 及 时 通 知 乙 方 。6.甲 方 根 据 护 理 等 级 评 定 结 果 且 由 乙 方 签 字 认 可 后 的 护 理 标 准 提 供 相 应 的 服 务 （ 自 理 、 部 分 失 能 、 完 全 失 能 、 特 殊护 理 ） ， 收 取 相 应 的 费 用 并 明 码 标 价 。 7. 老 人 病 逝 于 机 构 ， 甲 方 为 老 人 提 供 遗 体 料 理 服 务 ， 并 收 取 一 定 费 用 。8.以 下 情 况 不 在 甲 方 承 担 法 律 责 任 范 围 ， 但 有 义 务 进 行 救 助 ： 丙 方 在 甲 方 入 住 期 间 ， 非 甲 方 护 理 不 当 而
40、造 成 的 意 外 （ 如 自 杀 、 摔 伤 、 老 年 骨 质 疏 松 性 骨 折 等 ） 事 故 ， 甲 方 不予 负 责 ； 丙 方 原 有 疾 病 加 重 或 慢 性 疾 病 急 性 发 作 或 突 发 重 病 ， 甚 至 猝 死 ； 丙 方 使 用 自 带 药 品 、 保 健 品 以 及 自 带 医 疗 保 健 器 械 等 出 现 的 任 何 后 果 ； 丙 方 在 饮 食 时 出 现 噎 食 造 成 窒 息 及 引 发 的 后 果 ； 丙 方 食 用 外 来 食 物 出 现 的 任 何 后 果 ； 丙 方 因 自 身 原 因 造 成 的 与 其 他 老 人 的 纠 纷 或 意 外
41、 事 故 ； DB4209/T 162018 9 由 丙 方 自 带 陪 护 人 员 的 行 为 不 当 所 造 成 的 丙 方 意 外 伤 害 ； 因 不 可 抗 拒 的 因 素 （ 如 地 震 、 洪 水 、 台 风 、 战 争 等 ） 造 成 丙 方 直 接 或 间 接 的 意 外 伤 害 和 损 失 。二 、 乙 方 的 权 利 、 义 务 和 注 意 事 项1.在 丙 方 入 住 甲 方 时 ， 乙 方 须 督 促 或 代 丙 方 向 甲 方 如 实 陈 述 近 期 的 健 康 状 况 及 生 活 习 性 ， 曾 经 患 有 的 疾 病 和 目 前 用药 情 况 ， 不 得 隐 瞒
42、有 关 病 史 ， 否 则 引 起 的 不 良 后 果 由 乙 方 负 责 。2. 丙 方 入 住 甲 方 期 间 ， 乙 方 应 承 担 监 护 人 应 承 担 的 职 责 。3.乙 方 有 权 了 解 丙 方 在 院 情 况 ， 并 可 对 甲 方 在 护 理 过 程 中 的 工 作 提 出 意 见 并 进 行 监 督 。4.应 关 心 丙 方 在 院 情 况 ， 定 期 探 望 ， 并 及 时 提 供 所 需 生 活 用 品 。 探 望 时 所 带 的 食 品 应 保 证 质 量 ， 防 止 丙 方 因 食 用 不洁 食 物 致 病 。5. 如 丙 方 因 病 需 要 外 出 就 医 ，
43、 应 按 甲 方 要 求 ， 及 时 送 丙 方 到 相 关 医 院 就 诊 。 就 诊 后 送 回 甲 方 时 ， 应 如 实 告 知 就 医 情 况 和 医 生 处 理 意 见 ， 不 得 隐 瞒 有 关 事 实 。6. 如 实 提 供 丙 方 及 本 人 有 效 身 份 证 件 复 印 件 ， 联 系 方 式 如 有 变 动 应 及 时 通 知 甲 方 ， 如 由 此 造 成 联 系 中 断 产 生 的 不良 后 果 由 乙 方 负 责 。7.在 收 到 甲 方 发 出 的 协 助 处 理 丙 方 有 关 事 宜 的 电 话 、 信 件 、 传 真 等 通 知 ， 应 及 时 回 复 并 告 知 甲 方 ， 或 配 合 甲 方 共 同处 理 。 由 于 乙 方 的 不 作 为 和 延 误 行 为 所 产 生 的 不 良
