1、 ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 32572021 a 精神分裂症护理服务规范 Specification for Care Services for Schizophrenia 2021 - 06 - 01 发布 2021 - 06 - 15 实施 吉林省市场监督管理厅 发布 DB22/T 32572021 I 前 言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。 本文件由长春市第六医院提出。 本文件由
2、吉林省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：长春市第六医院、延边脑科医院、吉林市神经精神病院、吉林省神经精神病院。 本文件主要起草人：张延赤、杨立华、朴春姬、赵淑芳、常雨、马蕊、孙兰英。 DB22/T 32572021 1 精神分裂症护理服务规范 1 范围 本文件规定了精神分裂症护理服务的安全管理、评估、分级护理和护理评价。 本文件适用于精神分裂症患者护理服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 WS 444.1 医
3、疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所 WS 444.2 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧场所 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 精神分裂症 schizophrenia 一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精 神活动不协调。一般意识清晰，智能尚好，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。一般病程 迁延，呈反复加重或恶化，部分患者最终可出现精神衰退。 3.2 高风险患者 high-risk patients 具有严重自杀、自伤、外走、冲动、伤人、毁物倾向的患者。 3.3 保护性约束 pro
4、tective constraint 保护性约束是指通过物理或机械装置、材料、或器械等，固定或较少病人自由移动其身体，以控制 病人的行为或限制病人活动自由为目的的非药物治疗。不包括使用外科敷料或绷带、防护帽或其他为了 进行体检、试验、避免病人从床上掉下、使病人在活动时免受身体伤害等保护方法 3.4 无抽搐电休克治疗 modified ele ctric convulsive therapy MECT 是应用静脉麻醉并注射适量的肌肉松弛剂，使患者在无意识和肌肉完全去极化松弛的状态下，利用 短暂适量的电流刺激大脑，诱导大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化反应，使精神症 状减轻或消失，从
5、而达到治疗精神疾病的一种物理方法。 3.5 精神分裂症的康复治疗 rehabilitation of schizophrenia DB22/T 32572021 2 通过对精神分裂症患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社 会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。 4 安全管理 4.1 病区管理 4.1.1 患者活动场所安全要求应符合 WS 444.1 规定。 4.1.2 患者坐卧设施安全要求应符合 WS 444.2 规定。 4.1.3 应设置防护设备及约束保护设施。 4.1.4 应设置饮食护理专区，餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且
6、连接牢固，进餐时有专人看护。 4.1.5 应在患者入院、外出活动返回、探视返回时对危险物品检查，并在此前向患者家属做好宣教工 作。 4.1.6 每班进行安全检查，清点人数，检查病房内有无危险物品。 4.1.7 护士办公室、治疗室、饭厅、患者活动室等场所应做到无人时随时锁门。各类抢救器械应专人 保管，按要求放置，定期检查。 4.2 患者管理 4.2.1 入院时应对患者或陪护家属进行安全教育告知，签署知情同意书。 4.2.2 应制定患者外出活动、外出检查、沐浴、进餐、无抽搐电休克治疗、保护性约束管理制度。 4.2.3 应制定探视管理制度，加强探视管理工作。 4.2.4 应制定巡视制度，按照患者病情
7、、护理级别进行巡视，有记录。 4.2.5 住院患者腕带应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，腕带 的识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。 5 评估 5.1 应对患者进行风险评估（评估量表见附录 A），根据患者存在的具有风险因素给予个性化的防范 措施。 5.2 患者入院前应进行评估，填写入院患者评估表（参见附录 B）。 5.3 住院患者应进行首次护理风险评估（参见附录 C）。 5.4 由责任护士负责对患者进行评估，评估后按评估表注释要求采取相应的护理措施。 6 护理 6.1 基础护理 按护理级别完成患者的基础护理工作 6.2 专科护理 6.2.1 特级护理 6.2
8、.1.1 护理对象 6.2.1.2 病情严重或症状不明确随时需要抢救。 DB22/T 32572021 3 6.2.1.3 有严重自杀、冲动伤人、毁物、逃跑、破坏行为，需连续观察者。 6.2.1.4 有意识障碍或伴严重躯体并发症。 6.2.1.5 生活完全不能自理，如痴呆、卧床不起等。 6.2.2 护理要求 6.2.2.1 应做好安全护理措施，24 h 密切观察患者病情和生命体征；记录治疗过程中的各种副反应， 密切观察有无自杀、自伤行为。 6.2.2.2 正确执行医嘱，按时完成治疗和用药。 6.2.2.3 给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理各 1 次，保证病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴 及
9、床单位的清洁。 6.2.2.4 协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，至少每 2 h 1 次，执行预防压疮流程，保证病人 皮肤无压疮。 6.2.2.5 保证患者每日入量，根据病情严格记录出入量。 6.2.2.6 约束患者应严格执行约束制度，保证患者的监护过程安全、清洁，保持病人卧位舒适及功能 位。 6.2.2.7 约束患者每周进行卫生处置，做到指（趾）甲不长，无污迹。 6.2.2.8 加强留置导管的护理，无导管污染及脱落。 6.2.2.9 应履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。 6.2.2.10 应保持急救药品和抢救器材的良好并处于功能状态，随时做好抢救准备。 6.2.2.11 应详细记录
10、各项治疗护理措施。 6.3 一级护理 6.3.1 护理对象 精神症状急性期，严重药物副反应；生活部分可以自理，但病情随时可能有变化，特殊治疗需观察 病情变化。 6.3.2 护理要求 6.3.2.1 应做好安全护理措施，密切观察病情。将患者安置在护士易观察病室内，每 30 min 巡视 1 次，观察治疗过程中的各种副反应；有无自伤、自杀倾向。 6.3.2.2 正确执行医嘱，按时完成治疗并指导患者正确用药。 6.3.2.3 给予或协助患者完成生活护理，每日晨晚间护理一次，保证口腔、头发、手足、皮肤、会阴 及床单位的清洁。 6.3.2.4 必要时协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，每次间隔 2 h
11、，执行预防压疮流程，保证 病人皮肤无压疮。 6.3.2.5 指导患者饮食，保证入量。 6.3.2.6 约束患者应严格执行约束制度，保证病人的监护过程安全、清洁。患者卧位舒适，指导病人 进行功能锻炼。 6.3.2.7 履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，做好心理援助和康复指导。 6.3.2.8 随时做好抢救准备。 6.4 二级护理 6.4.1 护理对象 DB22/T 32572021 4 精神疾病缓解期，生活能自理，轻度痴呆病人。 6.4.2 护理要求 6.4.2.1 应做好安全护理措施，每 2 h 巡视 1 次，常规完成临床观察项目。 6.4.2.2 体温、脉搏、呼吸每日测量 1 次，血压
12、每周测量 1 次，每周测量体重 1 次。 6.4.2.3 遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。 6.4.2.4 遵医嘱指导病人饮食。帮助或协助病人提高生活自理能力，保证病人卧位舒适，床单位整洁。 6.4.2.5 履行相关告知制度并针对疾病协助功能训练及进行健康教育。 6.5 三级护理 6.5.1 护理对象 精神疾病恢复期，躯体症状缓解，生活能自理。 6.5.2 护理要求 6.5.2.1 安置一般病房内，每 3 h 巡视 1 次。 6.5.2.2 安全护理措施到位，定时巡视，常规完成临床观察项目。 6.5.2.3 体温、脉搏、呼吸每日测量一次，血压每周测量一次，每周测体重一次。 6.5.
13、2.4 安排患者参加适宜的工娱活动。 6.5.2.5 遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。 6.5.2.6 遵医嘱指导病人饮食。指导病人生活护理，保持床单位整洁。 6.5.2.7 履行相关告知制度并针对疾病指导功能训练及进行健康教育。 7 护理评价 7.1 患者有无意外事件和并发症的发生。 7.2 患者是否学会控制情绪的方法，在住院期间无意外发生。 7.3 患者是否学会简单的疾病知识，配合护理工作。 7.4 患者基本的生理需求是否得到满足。 7.5 患者是否学会促进睡眠的方法，做到可有效保证睡眠的正常需求。 7.6 患者症状是否得到最大缓解，自知力的恢复情况。 7.7 患者基本生活情况
14、（饮食、睡眠、卫生）是否得到恢复。 7.8 患者是否了解所患疾病及所用药物的相关知识。 7.9 患者生活技能和社会交往技巧的恢复情况。 DB22/T 32572021 5 A A 附 录 A （规范性） 精神科常用风险评估量表 攻击行为风险评估量表见表 A.1。 表 A.1 攻击行为风险评估量表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊 断 风险因素 日期（ 年） 级 别 有下列情况之一者 - - - - - - - 一月内出现冲动、肇事肇祸等暴力行为 意识障碍伴行为紊乱 针对性的幻听或被害妄想 级 智力低下伴行为紊乱 被动的语言攻击行为，激惹性增高，如无对象的抱怨、说怪话。 交谈时态度不友好
15、、抵触、有敌意或不信任 级 针对性的命令性幻听 主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂 被动的躯体攻击行为，如毁物、伤人 级 在交往时出现社交粗暴，如交谈时突然离去躲避、推挡他人，恶意 的躯体接触 主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品击打他人或自身 级 攻击行为在一天内至少出现 2 次或造成他人躯体上的伤害 险评级别/病情变化 评估医师签名 治疗护理措施 评估护士签名 注1：治疗护理措施如下： 级措施：防冲动，观察病情，报告医生，使用降低激惹行为的药物；对症治疗。 级措施：防冲动，密切观察，报告医生，必要时进行隔离；肌肉注射降低激惹行为的药物，对症治疗。 级措施：防冲动，与其他病人隔离；报告
16、医生，必要时约束或陪护；使用抗精神病药物降低激惹性。 级措施：防冲动，遵医嘱约束保护，专人看护或陪护；使用抗精神病药物降低激惹性；对症治疗；必要时使用 电休克治疗。 注2：病情变化：指与上一次评估相比情况：a加重；b未变化；c减轻；d未评。 注3：患者入院后由接诊医师会同值班护士进行风险筛查评估。相应栏目内存在风险的用“”表示，险评级别以存在项 目的最高级别界定，无风险的用“0”表示；一般患者评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，每天评估一 次，直至级风险。若病情发生变化需随时启动表单评估。上级医师对患者风险的复评体现在上级医师查房记录中， 若做改动48小时内在本表复评并签名。 DB2
17、2/T 32572021 6 自杀行为风险评估量表见表 A.2。 表 A.2 自杀行为风险评估量表 项目 评定说明 得分 抑郁症 1 轻； 2 中； 3 重 自杀观念频度时程 有无 0 无； 1 有 1 偶尔；2 经常 1 轻度；2 强烈 1 短暂；2 持续 自杀企图计划性坚定 性 频度 1 偶尔； 2 多次 1 盲目；2 有计划 1 犹豫；2 下决心 一类危险因素 （26 分） 自我评价 1 自责，自我评价低；2 自罪 有；无 1 无具体的方式； 2 方法容易达到和 实施 自杀 方式 可救治性 1容易发现，可救治； 2隐秘难以救 治 无望 0 无； 2 有 无助 0 无； 1 有 酒药、药物
18、滥用 0 无； 1 有 年龄 0 小于 45 岁 1 大于等于 45 岁 性别 1 女；2 男 婚姻状况 0 已婚 1 未婚 2 离婚或丧偶 职业情况 0 在职、在校； 1 失业、无业 0 身体健康 二类危险因素 （8 分） 健康状况 1 患病多年（未影响功能） 2 患病多年（影响功能） 人际关系不良 0 无； 1 有 性格特征 0 积极乐观 1 内向、自卑、冲动 家庭支持 0 良好； 1 差 事业成就 0 事业有成； 1 一事无成 人际交往 0 交友多； 1 交友少 应激事件 0 无； 1 有 三类危险因素 （7 分） 自知力 0 良好； 1 自知力差 注1：本量表分为三个模块，一类危险因素
19、主要由疾病症状导致，通过治疗及护理是可以逐渐变化减轻的。 注2：10分以下为较安全，每月评估一次；1120分为危险，每周评估一次；2130分为很危险，每天评估一 次； 3143分为极度危险，每天评估一次 DB22/T 32572021 7 外走行为风险评估量表见表 A.3。 表 A.3 外走行为风险评估量表 项目 无证据 0 分 部分证据 1 分 明显证据 2 分 1.有外走历史 2 寻找外走机会的言语表现：直接、间接 3 无自知力、拒绝住院 4 明显精神症状，如妄想、命令性幻听或其 他幻觉等 5.被动(或哄骗)或强迫(或约束)入院 6 对治疗拒绝、不配合或感到恐惧 7 强烈思念亲人 总分 注
20、： 单项分数2分或总分高于3分，提示患者存在外走危险，分数越高其外走危险性越高。 DB22/T 32572021 8 B B 附 录 B （资料性） 入院患者评估表 入院患者评估表见表 B.1。 表 B.1 入院患者评估表 姓 名： 性 别： 科室： 床位号： 住院号： 入院日期： 入院诊断： 入院方式：） 急诊 步行 轮椅 平车 扶行 抱入 其他 生命体征 体温： 脉搏： 次/分 呼吸: 次/分 血压: mm Hg 神 志 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 其他 瞳 孔 正常 异常(左: mm 右: mm) 对光反射： 灵敏 迟钝 消失 正常 呼吸困难 端坐呼吸 气切 插管
21、呼 吸 吸氧： 升/分 呼吸机辅助 其他: 语 言 正常 沟通障碍 失语 视 力 正常 异常 听 力 正常 异常 皮 肤 正常 潮红 苍白 黄疸 紫绀 皮疹 其他 完整 不完整 压疮部位： 破损/外伤 冻伤 其他 部位： 体 位 主动体位 被动体位 强迫体位 其他 情绪状态 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 自理能力 无需依赖 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 BI：_ 分 风险评估 压疮 坠床/跌倒 管路滑脱 静脉血栓 烫伤 走失 自杀 其他 既往史 高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过敏史 无 有（ 食物 药物： 其他 ） 生活习惯 吸烟： 是 否 饮酒： 是 否 DB22/
22、T 32572021 9 表 B.1 （续） 排 泄 大便: 正常 腹泻 便秘 失禁 造瘘 颜色 小便: 正常 留置导尿 失禁 潴留 造瘘 无尿 性质 引流: 无 有 种类: 呕吐: 无 有 性质或量 其他 静脉输液 无 有 （ 头皮针 留置针 PICC 输液港 深静脉置管） 部位： 管路情况 无 有 管路名称： 其他情况 疼痛： 无 有 （ 分） 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 饮 食 禁食水 流食 软食 普食 鼻饲 特殊饮食 护士签名 年 月 日 时间 家属签名 DB22/T 32572021 10 C C 附 录 C （资料性） 首次护理风险评估表 首次护理风险评估表见
23、表 C.1。 表 C.1 首次护理风险评估表 患者姓 名： 年龄： 性 别： 入院诊断： 入院日期： 患者入院方式： 自愿 非自愿： 强迫 骗入院 被动入院 一级评估：接诊护士（责1） 评估患者 患者一般接触： 合作 不合作 攻击行为： 无 , 有： 肢体攻击 言语攻击 躯体损伤： 无， 有： 上肢 下肢 躯干 头部 其他 床位安置（与主班沟通后） 攻击行为： 无；有： 只对家人 不分对象 自伤自杀行为： 无；有： 观念 行为： 自缢 跳楼 服药 其他 入院前进食情况： 好； 差： 天 自理情况： 自理； 部分自理； 不能自理 天未沐浴 向家属了解患者 信息 躯体病： 护士签字： 家属签字：
24、二级评估：（责任组长） 攻击行为： 无； 有：具体程度 自伤自杀行为： 无； 有：具体情况 情绪状况： 平稳 低 高 住院依从性： 依从 不依从 躯体损伤： 无； 有：具体情况 自理状况： 自理； 部分自理 不能自理：需当日或次日完成的个人卫生： 沐浴 更衣 其他 当日进食情况： 好 差： 床位安置： 合理 调整 评估患者 具体措施： 三班交班 专人陪护 DB22/T 32572021 11 表 C.1 （续） 责任护士签字： 家属签字： 三级评估：护士长 一、二级评估内容补充： 无 补充 可能发生问题的预测： 外走 冲动 自伤 自杀 摔伤 坠床 其他 房间安置的合理： 合理； 调整 关键护理措施： 合理 补充： 护士长签字： 家属签字： _
