1、 ICS 03.080.10 CCS A 00 34 安徽省地方标准 DB34/T 4636.12023 残疾儿童康复基本公共服务规范 第 1 部分：孤独症儿童 Basic public service pecification of disabled children rehabilitationPart1:Autistic children2023-10-07 发布2023-11-07 实施安徽省市场监督管理局发 布 DB34/T 4636.12023 I 目次 前言.II 1 范围.3 2 规范性引用文件.3 3 术语和定义.3 4 基本要求.4 4.1 机构要求.4 4.2 场地环境.
2、4 4.3 设施设备.4 4.4 服务人员.5 5 服务流程.5 6 康复服务要求.6 6.1 接案建档.6 6.2 签订协议.7 6.3 初期评估.7 6.4 制定康复计划.7 6.5 康复实施.7 6.6 康复效果评估.8 6.7 康复随访.9 7 评价与改进.9 7.1 评价.9 7.2 改进.9 附录 A（规范性）孤独症儿童发展评估表.10 A.1 孤独症儿童感知觉评估表.10 A.2 孤独症儿童粗大动作评估表.12 A.3 孤独症儿童精细动作评估表.15 A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表.17 A.5 孤独症儿童认知评估表.20 A.6 孤独症儿童社会交往评估表.22 A.7 孤独
3、症儿童生活自理评估表.24 A.8 孤独症儿童情绪与行为评估表.26 DB34/T 4636.12023 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件是 DB34/T 4636 残疾儿童康复基本公共服务规范的第1部分。DB34/T 4636已经发布了以下部分：第 1 部分：孤独症儿童；第 2 部分：智力残疾儿童；第 3 部分：听力残疾儿童；第 4 部分：肢体（脑瘫）残疾儿童。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由安徽省残疾人联合会提出并归口。本文件起草单位：合肥市残疾人康复中心、
4、安徽省残疾人联合会、安徽省残疾人康复研究中心、合肥市残疾人联合会、合肥特殊教育中心、庐阳区残疾人康复中心、合肥长兴康复医院、合肥市心怡康残疾人健康服务中心、安徽省质量和标准化研究院。本文件主要起草人：毛映宇、徐国荣、刘卫斌、杨柱、艾萍、孟雪华、鲁林旺、俞婕、郭红琼、曾海燕、张晓莉、高青琳、丁勇、李鸣、刘亚琳。DB34/T 4636.12023 3 残疾儿童康复基本公共服务规范 第 1 部分：孤独症儿童 1 范围 本文件规定了孤独症儿童康复基本公共服务的基本要求、服务流程、康复服务要求、评价和改进。本文件适用于安徽省残疾儿童康复救助定点机构（以下简称“机构”）。2 规范性引用文件 下列文件中的内
5、容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 6675.1 玩具安全 第1部分：基本规范 GB 6675.2 玩具安全 第2部分：机械与物理性能 GB 6675.3 玩具安全 第3部分：易燃性能 GB 6675.4 玩具安全 第4部分：特定元素的迁移 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号 GB 24436 康复训练器械 安全通用要求 GB 50763 无障碍设计规范 3
6、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 孤独症谱系障碍 autism spectrum disorder;ASD 一组以社会交往障碍、言语和非语言交往障碍、狭隘兴趣、刻板行为为主要特征的神经发育障碍性疾病。3.2 孤独症 autism 孤独症谱系障碍中最具代表性的疾病。3.3 基本公共服务 basic public services 由政府主导、保障全体公民生存和发展基本需要、与经济社会发展水平相适应的公共服务。3.4 残疾儿童康复 disabled children rehabilitation 由机构专业人员为符合条件的残疾儿童提供以减轻功能障碍、改善功能情况，增强自理能力和生活参
7、与能力为主要目的的康复评估、康复训练、辅具适配、护理、心理疏导、咨询、指导和转介等基本康复服务。DB34/T 4636.12023 4 4 基本要求 4.1 机构要求 4.1.1 应经政府相关职能部门审批登记，具有独立法人资格，取得合法执业资格，有稳定的经费来源。宜取得教育或医疗资质。4.1.2 应建立教育教学管理、卫生保健、档案管理、安全与应急管理、人力资源管理、财务管理等规章制度。4.1.3 常年日受训服务儿童人数不低于 20 人。4.2 场地环境 4.2.1 建筑选址应安全、交通便利，远离污染区、灾害易发区和有毒有害、易燃易爆物品的生产经营与贮存地。4.2.2 机构的场地原则上应设置在公
8、共建筑的三层及以下，有防滑、防撞、防水、防电、防火等安全措施。机构使用租赁房舍，应租赁合法合规建设、独立、安全的房舍，租赁期应不少于 2 年，且开办者应提供房屋产权证明材料和具有相应法律效力的租赁契约。4.2.3 应根据残疾儿童的障碍特征设置必要的无障碍设施，并符合 GB 50763 的要求。4.2.4 公共区域内的公共信息图形符号应设有明显的标识，并符合 GB/T 10001.1 和 GB/T 10001.9的要求。4.2.5 各类功能房间及康复区域、康复设施标识清晰，在开展仪器治疗的醒目区域张贴操作规范。4.2.6 室内装修设计应符合儿童生理、心理特点，康复服务及活动用房采光、通风良好、温
9、度适宜，应保持室内外环境的清洁卫生，定期消毒、杀菌和灭虫。4.2.7 机构总面积应与收训儿童人数相适应,生均实际教学活动面积不低于 7 m2，宜有室外活动场地。4.3 设施设备 4.3.1 功能房间 4.3.1.1 功能用房应完备、布局合理、场所固定且自成一体。4.3.1.2 个别化训练室不少于 3 间，每间使用面积应不少于 8 m2。4.3.1.3 集体训练室不少于 2 间，每间使用面积应不少于 30 m2。4.3.1.4 运动训练室/感觉统合训练室不少于 1 间，每间使用面积应不少于 50 m2。4.3.1.5 康复评估室（康复咨询/康复指导室）、生活辅导室、音乐/游戏活动室、培训室、教师
10、办公室至少各 1 间，各室使用面积应不少于 15 m2。4.3.1.6 应设立档案室，专项用于收集、保存记录孤独症儿童个体生长、康复和发展情况的资料数据。有条件的机构宜单独设立，每间使用面积不少于 20 m2。4.3.1.7 应有专供残疾儿童使用的卫生间。4.3.2 设施配备 4.3.2.1 机构应配备必需的专业康复设备，具体包括但不限于：康复评估设备；康复治疗设备；康复训练设备；日常生活活动设备。DB34/T 4636.12023 5 4.3.2.2 各功能房间内的设施配备，应符合表 1 的要求。表1 功能房间内设施配备 序号 功能房间 设施设备 1 集体训练室 配备儿童课桌椅、黑（白）板、
11、多媒体教学设备、玩教具等 2 个别化训练室 配备个训用桌椅、玩教具等 3 运动训练室/感觉统合训练室 配备PT软垫、滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大龙球、布袋跳、触觉球、按摩地垫、平衡木及平衡踩踏车、万象组合包等 4 康复评估室（康复咨询/康复指导室）配备桌椅、基本的康复与教学评估设备、供家长学习的康复普及读物、玩教具等 5 生活辅导室 配备洗漱、饮食、清洁等日常生活训练设备等 6 音乐/游戏活动室 配备打击乐器、电子琴或钢琴、音乐播放器等；配备拼图、插板、积木、黑板、彩色画笔、精细运动训练玩具等 7 培训室、教师办公室 配备桌椅、资料柜、电脑等 8 档案室 配备档案柜等 4.3.2.
12、3 在机构出入口及儿童活动区域应安装视频安防监控系统、紧急报警装置。视频监控记录应至少保存 3 个月。4.3.2.4 所购买和使用的康复训练器械应符合 GB 24436 的要求。4.3.2.5 所购买和使用的玩具应符合 GB 6675.1、GB 6675.2、GB 6675.3 和 GB 6675.4 的要求。4.4 服务人员 4.4.1 机构应设置业务主管、专职教师、康复治疗师、保育员等岗位，宜配备心理咨询师、医师、社会工作者。4.4.2 机构服务人员应接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格，定期参加体检。4.4.3 业务主管应有一定的业务管理和协调能力，具有大专以上学历，教育类、心理学、社
13、会学或医学类专业，具有 3 年以上孤独症康复工作经验。4.4.4 专职教师应具有大专以上学历，宜为特殊教育、学前教育、医疗、康复、心理学等相关专业，取得教师资格证或相关部门认可的资质证书，且每年完成规定的继续教育学分。4.4.5 康复治疗师应具有大专以上学历，取得康复治疗师（士）资格证书且每年完成规定的继续教育学分。4.4.6 保育员应具有初中以上文化程度，持健康证，接受过幼儿保育职业培训并考核合格。4.4.7 心理咨询师应具有大专以上学历，取得相关部门认可的资格证书，具有一定的心理咨询工作经验。4.4.8 医师应具有卫生行政部门认可的执业医师资格证书，且每年完成规定的继续教育学分。5 服务流
14、程 孤独症儿童康复服务流程见图1。DB34/T 4636.12023 6 图1 孤独症儿童康复服务流程图 6 康复服务要求 6.1 接案建档 6.1.1 机构应初步了解孤独症儿童基本情况及家庭情况，明确康复需求。6.1.2 机构应为每名孤独症儿童建立独立完备的康复档案并有独立编号，宜建立电子档案并收入影像资料，内容包括但不限于：基本资料：基本信息、诊断证明；协议资料：服务协议、安全协议；评估资料：初期评估记录、阶段性评估记录、末期评估记录；教学资料：康复计划、教学方案、训练记录、转介记录。6.1.3 应注意保护儿童个人信息，与孤独症儿童相关的档案应保存至其离开机构 5 年。接案建档结档康复随访
15、康复实施转介继续下一周期训练下一周期康复计划初期评估制定康复训练计划签订协议离开机构中期评估调整康复计划末期评估DB34/T 4636.12023 7 6.2 签订协议 机构应与孤独症儿童家长签订协议和知情同意书等，提示孤独症儿童家长康复服务相关风险。6.3 初期评估 应使用孤独症儿童发展评估表（见附录A）对孤独症儿童进行初期评估，明确康复需求。有条件的机构宜使用以下评估工具：Gesell 发育量表；儿童发育里程碑；儿童功能独立性评估量表（WeeFIM）；婴儿初中生社会生活量表；儿童适应行为评定量表（CABS/ADQ）；语言行为里程碑评估及安置程序（VBMAPP）；韦氏儿童智力量表（WISC）
16、心理教育评估量表（PEP3）；感觉统合能力发展测评量表。6.4 制定康复计划 应根据初期评估结果，确定康复训练计划，内容包括但不限于：孤独症儿童康复训练需求；孤独症儿童康复的长、短期目标；个别化康复训练计划；孤独症儿童的康复训练建议。6.5 康复实施 6.5.1 总体要求 6.5.1.1 机构应根据康复训练计划，安排并细化“月-周-日”阶段康复训练活动，遵从孤独症儿童的生理发育和行为特征，科学合理的开设相关课程。6.5.1.2 康复训练人员应按照康复训练计划中的教学方法规范操作并记录，教学方法应科学合理，应保留各项训练的日常书面记录并每月汇总计划完成情况、康复训练形式等信息。6.5.2 康复
17、内容 6.5.2.1 社会交往训练 应包括共同注意、交往礼仪、交往互动以及游戏参与等方面的训练。6.5.2.2 言语沟通训练 应包括指令听从、理解回应、口语表达、语言语调、沟通互动等方面的训练。6.5.2.3 认知训练 应包括概念形成、逻辑思维、心智解读等方面的训练。DB34/T 4636.12023 8 6.5.2.4 感知觉训练 应包括视觉、听觉、触压觉、痛觉、温度觉、嗅觉、味觉、前庭觉、本体觉和皮层觉等方面的训练。6.5.2.5 运动训练 应包括粗大动作和精细动作等方面的训练。6.5.2.6 生活自理训练 应包括喝水、进食、如厕、洗漱、穿脱衣物、辨识安全/危险标志、动作、事件或物品等方面
18、的训练。6.5.2.7 兴趣与行为训练 应包括主动性行为、变通灵活性行为等方面的训练。6.5.2.8 情绪管理训练 应包括情绪识别与理解、情绪表达、情绪回应、情绪控制等方面的训练。6.5.3 服务形式 6.5.3.1 个别化训练 6.5.3.1.1 主要针对个体表现出的主要问题行为及需要学习的行为，进行一对一矫正、学习和强化。6.5.3.1.2 孤独症儿童在确诊初期，特别是经评估与同龄儿童有明显差异时，高度密集的个性化干预应占大部分时间。6.5.3.2 集体训练 将发育年龄及能力表现相同或相近（应考虑能力互补等因素）的儿童以集体形式开展教学训练，人数应控制在 10 名以内，训练计划中需渗透个别
19、化训练计划。6.5.3.3 融合活动 6.5.3.3.1 应通过普特融合、社区融合、社会融合等方式开展融合活动，帮助孤独症儿童有尽可能多的机会参加丰富多彩的学习与生活活动，更好地促进其社会性的形成和发展。6.5.3.3.2 每 2 个月至少组织 1 次融合活动，每次应不少于 1 h。6.5.3.4 支持性服务 6.5.3.4.1 应通过集中培训、发放普及读物等方式对家长进行培训和家庭指导，指导家长正确面对并理解孤独症儿童，客观分析和判断儿童的能力，建立合理的目标和期望值，明确自己的角色和任务，了解基本的康复教育知识，掌握能够帮助孤独症儿童的恰当干预方法并运用到日常康复训练中。6.5.3.4.2
20、 每 2 个月至少开展 1 次家长培训，每次培训时间应不少于 2 h。6.6 康复效果评估 6.6.1 总体要求 DB34/T 4636.12023 9 6.6.1.1 宜对初期评估结果确定的训练内容进行评估，评估内容应符合 6.3 的要求。6.6.1.2 通过与初期评估时同样评估项目的得分比较，计算与初期评估间的提高分数，并作出单项判断：显效：提高分数占总分数的比例20%；有效：10%提高分数占总分数的比例20%；无效：提高分数占总分数的比例10%。6.6.2 中期评估 一个康复周期至少进行一次中期评估，调整或制定新的训练目标、计划，为下一步训练提供依据。6.6.3 末期评估 应在一个康复周
21、期结束或儿童离开机构时进行末期评估、结档，总结康复服务情况，提出下一阶段的康复训练计划或转介建议。6.7 康复随访 对离开机构的孤独症儿童进行跟踪回访，了解儿童相关情况，填写随访记录并持续进行康复指导。7 评价与改进 7.1 评价 7.1.1 评价方式 机构可采用满意度调查、自查评定、召开家属或监护人会议、上门家访等方式对服务进行评价。7.1.2 评价指标 应对以下内容进行评价：康复评估情况，应达到 100%；康复建档情况，应达到 100%；儿童康复训练效果，应达到 85%；家长对儿童康复训练的满意度，应达到 90%；康复随访情况，应达到 100%。7.2 改进 针对评价结果进行分析、归纳、总
22、结，针对存在的问题制定改进措施并实施。DB34/T 4636.12023 10 A A 附 录 A （规范性）孤独症儿童发展评估表 A.1 孤独症儿童感知觉评估表 见表A.1。表A.1 孤独症儿童感知觉评估表 评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评 估 员序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0 月6 月 2 注视颜色刺激 0 月6 月 3 视觉 追视 灵活追视 4 月6 月 4 追视飘动物体 6 月12 月 5 追视快速运动物体 12 月18 月 6 视觉 辨认 辨认熟
23、悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5 月6 月 7 辨认自己的影像 12 月15 月 8 辨认常见物品 12 月24 月 9 辨认 1 种颜色 16 月20 月 10 辨认 2 种颜色 22 月26 月 11 找出两种不同的颜色 35 月38 月 12 视觉 记忆 及 重整 指出图形拼块的正确位置 34 月39 月 13 指出动物拼块的正确位置 34 月39 月 14 完成物品拼板 45 月49 月 15 完成动物拼图 45 月49 月 16 颜色积木配对 45 月49 月 17 杯下寻物 58 月62 月 18 视觉 对图画感兴趣 20 月25 月 19 听觉 偏好 表现出使用惯用眼 30 月3
24、6 月 20 听觉 反应 母亲叫名有反应 0 月6 月 21 对突发声作出反应 0 月6 月 22 听到两侧或身后响声，头会转向声源 3 月6 月 23 听觉 注意 注意声音 0 月6 月 24 专心聆听音叉响声 5 月6 月 25 专心聆听秒表 8 月9 月 26 听觉 辨别 别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应 6 月12 月 27 聆听响板声及转向声源 7 月15 月 28 聆听哨子声及转向声源 7 月15 月 DB34/T 4636.12023 11 29 聆听摇铃声及转向声源 7 月15 月 30 分辨声音的长、短、强、弱、快、慢 24 月36 月 31 分辨生活中和自
25、然界的各种声音 24 月36 月 32 辨听常见的乐器声 36 月48 月 33 分辨 2 种以上的铃声或节奏音 48 月60 月 34 触觉 触觉 反应 对东西碰撞身体时，做出适当的反应 3 月6 月 35 对 3 种不同触觉刺激作出反应 0 月12 月 36 对自己的衣物湿了有反应 12 月24 月 37 触觉 辨别 凭触觉配对物品 24 月36 月 38 凭触觉挑选常见物品 24 月36 月 39 凭触觉区分轻重 36 月48 月 40 凭触觉区分干湿 36 月48 月 41 触摸物体的形状 48 月60 月 42 味觉 触觉 记忆 触摸物体按大、小排列 60 月72 月 43 触摸物体
26、按轻、重排列 60 月72 月 44 味觉 反应 对 3 种不同味道作出反应 0 月12 月 45 味觉 辨别 分辨酸、甜味道 12 月24 月 46 分辨咸、苦味道 12 月24 月 47 辨别食物的冷热 24 月36 月 48 味觉 记忆 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36 月48 月 49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48 月60 月 50 识别混合味道的食物 60 月72 月 51 嗅觉 嗅觉 反应 对 3 种不同气味作出反应 0 月12 月 52 嗅觉 辨别 分辨香、臭气味 12 月24 月 53 依气味配对 48 月60 月 54 嗅觉 记忆 根据气味，指出或说出常见的食物 24
27、月36 月 55 根据气味，说出两种水果的名称 24 月36 月 注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 X不计分，表示某个项目不适合所测试的儿童 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB34/T 4636.12023 12 A.2 孤独症儿童粗大动作评估表 见表A.2。表A.2 孤
28、独症儿童粗大动作评估表 评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评 估 员序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 姿势 坐姿 坐姿双手离地，转动躯干 7 月8 月 2 扶桌子由站转至坐地 10 月12 月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12 月24 月 4 站姿 独自站立 5 秒 12 月24 月 5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12 月24 月 6 单脚站 5 秒 30 月48 月 7 单脚站 10 秒左右轮流 53 月60 月 8 脚尖站 8 秒 43 月52 月 9 移动 爬 灵活爬行 9 月10 月
29、10 爬上楼梯 12 月24 月 11 爬下楼梯 12 月24 月 12 坐 臀部移动 9 月10 月 13 坐位转圈 9 月11 月 14 站立 坐姿站起 12 月24 月 15 由蹲站起 12 月24 月 16 站姿动作模仿 18 月26 月 17 往前跌时做出向前踏步反应 12 月24 月 18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12 月24 月 19 往后跌时作出向后踏步反应 24 月36 月 20 单脚站一边 6 秒，一边 3 秒 60 月72 月 21 行走 扶一手走 12 月16 月 22 独自行走 5 步 12 月24 月 23 双手抱大玩具向前行走 12 月24 月 24 侧向行走
30、21 月22 月 25 走直线 21 月22 月 26 扶物上楼梯 18 月36 月 27 移动 行走 扶物下楼梯 18 月36 月 28 在 15 厘米宽的平衡木上交替行走 24 月36 月 29 两步上一级楼梯（不扶物）24 月36 月 30 两步下一级楼梯（不扶物）24 月36 月 31 一步上一级楼梯 36 月48 月 32 一步下一级楼梯 36 月48 月 33 踮脚走 10 步 36 月48 月 DB34/T 4636.12023 13 34 在平地上倒退走直线 5 步 36 月48 月 35 脚尖贴脚后跟走 3 米 48 月60 月 36 脚后跟行走 3 米 48 月60 月 3
31、7 跳跃 手扶弹跳 10 月 38 原地跳，双脚离地 5 cm 24 月36 月 39 向前跳 10cm 24 月36 月 40 站在楼梯或台阶上往下跳 24 月36 月 41 跳上高 5cm 的台阶 36 月48 月 42 跳过高度及膝的栏杆 48 月60 月 43 左右跳 3 次 48 月60 月 44 向前跨跳一步 48 月60 月 45 连续跨马跃步 10 步 48 月60 月 46 连续侧滑步 3 米 48 月60 月 47 连续向后跳 10 次 60 月72 月 48 连续单脚跳 8 次 48 月60 月 49 跑 5 秒内在 3 米距离内来回跑 48 月60 月 50 推 站立推
32、球至 1.5m 远处 24 月36 月 51 单手推网球至 1.8m 远宽 40cm的球门内 36 月48 月 52 桌上推球 10 次 48 月60 月 53 端 单手端半杯水步行 3 米 24 月36 月 54 双手端盛物托盘步行 3 米 36 月48 月 55 抛 单手-手过肩向前抛球 1.2m 36 月48 月 56 双手-手过肩向前抛球 1.2m 48 月60 月 57 双手向下抛球至 1.5m 远处的目标 48 月60 月 58 单手向下抛球至 1.2m 远处的目标 48 月60 月 59 单手-手过肩抛口袋至 3 米远 2米宽目标 48 月60 月 60 移动 抛 双手过肩抛球至
33、 1.5m 远的目标 48 月60 月 61 击 垂直挥拍击中吊球 36 月48 月 62 横向挥拍击中吊球 36 月48 月 63 用球拍向前发球 1.5m 60 月72 月 64 踢 向前踢球 1 米 24 月36 月 65 踢球至距离 1.8 米远、宽 70厘米的目标 36 月48 月 66 跑向球，踢固定球 48 月60 月 67 接 双手接自 1.5 米远处抛来的球 36 月48 月 68 双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球 48 月60 月 69 扔球后接弹起的球 68 月72 月 70 拍 双手连续向下拍球 60 月72 月 71 单手连续拍球 3 次 60 月72 月 72
34、 左右手轮流向上拍气球 4 次 60 月72 月 注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察儿童模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 DB34/T 4636.12023 14 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 X不计分，表示某个项目不适合所测试的儿童 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB34/T 4636.12023 15
35、A.3 孤独症儿童精细动作评估表 见表A.3。表A.3 孤独症儿童精细动作评估表 评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 摆弄物品 用掌心抓握物品 0 月6 月 2 用拇指、食指和中指抓握物品 7 月9 月 3 用拇指和食指捡拾物品 12 月24 月 4 把物品放入大容器中 10 月12 月 5 把小物件放入小瓶中 12 月24 月 6 基本操作 能力 摇晃玩具 6 月12 月 7 推动玩具车 9 月12 月 8 拉绳 9 月12 月 9 伸手入容器中取物 9
36、 月12 月 10 瓶中取小粒食物 12 月14 月 11 用食指按动玩具开关 12 月24 月 12 打开盖子 12 月24 月 13 一只手拿 2 块积木 12 月15 月 14 把形状块插入形状板 19 月24 月 15 标准位置敲打物品 24 月36 月 16 逐页翻书 24 月36 月 17 扭动玩具发条 24 月36 月 18 双手配合 用双手把玩物品 4 月5 月 19 积木互击 9 月12 月 20 双手拆玩具 12 月24 月 21 双手拼装玩具 24 月36 月 22 双手拼装较紧较小玩具 48 月60 月 23 套圈 12 月24 月 24 双手配合 拧开瓶盖 24 月3
37、6 月 25 穿洞板 48 月60 月 26 手眼协调 叠起 2 块积木 12 月24 月 27 叠起 7 块积木 24 月36 月 28 叠起 10 块积木 36 月48 月 29 穿中号的珠子 24 月36 月 30 穿小号的珠子 36 月48 月 31 穿微型的珠子 48 月60 月 32 穿鞋带 36 月40 月 33 从洞板中拿出小柱子 12 月24 月 34 将小珠子放进小瓶里 41 月42 月 35 解扣子 41 月42 月 DB34/T 4636.12023 16 36 系扣子 42 月48 月 37 快速对指 48 月53 月 38 折纸 55 月56 月 39 握笔写画 用
38、掌心握笔 12 月24 月 40 用拇指、食指和中指握笔 41 月42 月 41 自己握笔在纸上涂鸦 12 月24 月 42 仿画竖线 23 月24 月 43 仿画横线 27 月28 月 44 仿画圆形 33 月36 月 45 仿画十字 39 月42 月 46 仿画正方形 49 月50 月 47 连线 53 月54 月 48 在指定范围内画直线 36 月48 月 49 在指定范围内画曲线 48 月60 月 50 描画曲线 48 月60 月 51 线内涂色 48 月60 月 52 抄写文字 60 月72 月 53 工具使用 用刀切开橡皮泥 24 月36 月 54 把橡皮泥搓成条状 36 月48
39、月 55 拉开或套上笔套 24 月36 月 56 用胶棒贴配对图形 36 月48 月 57 盖印章画 36 月48 月 58 工具使用 剪纸 25 月26 月 59 剪断纸条 36 月48 月 60 延直线剪纸 48 月60 月 61 剪圆形 48 月60 月 62 剪正方形 48 月60 月 63 剪复杂图形 60 月72 月 64 用橡皮擦掉格子内字体 48 月60 月 65 把纸张放进文件袋内 48 月60 月 66 用直尺划线 10cm 60 月72 月 注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：通过（P
40、记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 X不计分，表示某个项目不适合所测试的儿童 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB34/T 4636.12023 17 A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 见表A.4。表A.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第
41、一次 第二次 第三次 1 语言与沟通前能力 非语言沟通能力 目光接触 0 月6 月 2 脸部动作 0 月6 月 3 手部动作 0 月6 月 4 迎合的头部与身体动作 6 月12 月 5 抗拒的头部与身体动作 6 月12 月 6 分辨声音 对声音的位置、音量、音调作出反应 0 月6 月 7 分辨人的声音与其他声音 0 月6 月 8 口腔器官的运动 双唇的运动 0 月6 月 9 舌头的运动 6 月12 月 10 牙齿的运动 6 月12 月 11 语言模仿 模仿 单音 模仿 a、i、u 0 月6 月 12 模仿 o、e、6 月12 月 13 模仿 b、p、m 6 月12 月 14 模仿 h、d、t、
42、g 12 月18 月 15 模仿 k、f、l、s、ch、n、z、c 18 月24 月 16 模仿 j、q、x、r、sh、zh 24 月36 月 17 模仿叠音词 模仿爸爸、妈妈 6 月12 月 18 模仿嘟嘟 6 月12 月 19 模仿表示物品的词 模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音 12 月18 月 20 模仿“大”“好”的发音 18 月24 月 21 模仿数量“110”的发音 18 月24 月 22 模仿动词 模仿“跑”、“爬”、“打”的发音 12 月18 月 23 模仿动物的叫声与动作 18 月24 月 24 模仿 方位词 模仿“上、下、左、右、里、外”24 月36 月 25 语言
43、理解 名称 指令 对自己名字有反应 0 月6 月 26 理解常见物品名称 6 月12 月 27 理解“你、我、他”12 月18 月 28 指认 指认身体部位 9 月12 月 29 指认食物 12 月18 月 30 指认家具 18 月24 月 DB34/T 4636.12023 18 31 指认餐具 24 月36 月 32 指认家庭成员 12 月18 月 33 指认自己 18 月24 月 34 指认动物 30 月36 月 35 指认上午、下午、晚上 36 月48 月 36 动作指令 理解肯定的动作指令 9 月10 月 37 理解否定的动作指令 10 月12 月 38 理解“拍拍手”、“跺跺脚”、
44、眨眨眼”等并做动作 18 月24 月 39 理解“拉车”、“推车”并做动作 36 月48 月 40 理解“宝宝睡觉”并做动作 36 月48 月 41 理解“先-然后月-”指令 48 月60 月 42 理解形容词的含义 理解大小 24 月36 月 43 理解多少 24 月36 月 44 理解长短 36 月48 月 45 理解高矮 36 月48 月 46 理解相同 36 月48 月 47 理解最 48 月60 月 48 理解事物关系 理解整体与部分关系 24 月36 月 49 理解所属关系 36 月48 月 50 理解条件关系 48 月60 月 51 理解因果关系 48 月60 月 52 理解转
45、折关系 60 月72 月 53 语言表达 表达要求与回答问题 表达照顾者称呼 9 月12 月 54 表达“你、我、他”24 月36 月 55 表达常见物品 18 月24 月 56 表达身体部位 24 月36 月 57 表达水果 24 月36 月 58 表达不-24 月36 月 59 表达干净、热、冷 24 月36 月 60 表达大小 24 月36 月 61 语言表达 表达要求与回答问题 表达多少 24 月36 月 62 表达最 24 月36 月 63 表达长短 36 月48 月 64 表达高矮 36 月48 月 65 表达胖瘦 36 月48 月 66 表达粗细 48 月60 月 67 表达相同
46、与不同 48 月60 月 68 说短语 表达数量的短语如：两只狗 36 月48 月 69 表达颜色的短语如：红气球 36 月48 月 70 说句子 表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉 24 月36 月 71 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝 36 月48 月 72 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝 48 月60 月 73 主动提问 主动表达允许或请求 18 月24 月 74 主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48 月60 月 75 主动表达原因的问句“为什么”60 月72 月 76 复述 复述一至两个句子 48 月60 月 DB34/T 4636.12023 19 77 复述
47、完整的故事 60 月72 月 78 主动描述 描述正在发生的事情 24 月36 月 79 描述已经发生过的事情 36 月48 月 注：评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 X不计分，表示某个项目不适合所测试的儿童 题数 级别 通过 中间项 未通过 总分 DB34/T 4636.12023 20 A.5 孤独症儿童认知评估表 见表A.5。表A.5 孤独症儿童认知评估表
48、 评估次数第一次第二次第三次评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 经验与 表征 按照指令交出物件 12 月24 月 2 在头命令下，指出自己的身体部位 24 月36 月 3 指出玩具动物的身体部位 24 月36 月 4 示范使用物品 24 月36 月 5 辨认图片 36 月48 月 6 指认男孩和女孩 36 月48 月 7 说出图片中东西遗漏的部分 48 月60 月 8 说出图片名称 48 月60 月 9 因果关系 简单 推理 知道动作引起的直接后果 7 月14 月 10 明白物
49、品间的关系 12 月24 月 11 示意求助 24 月36 月 12 分类 物品图片分类（功能分类）48 月60 月 13 完成简单拼图 60 月72 月 14 物品图片分类（概念分类）60 月72 月 15 配对 实物配对 18 月24 月 16 两种质地物品配对 24 月36 月 17 排序 指出第一、第二和最尾的位置 48 月60 月 18 依长短排列小木棍 48 月60 月 19 概念 时间 概念 说出一周包含哪些天 60 月72 月 20 能分辨图片中的时间（早上、晚上）60 月72 月 21 说出四季名称 60 月72 月 22 回答简单钟面问题 60 月72 月 23 空间 概念
50、 掀开盖着自己脸的毛巾 6 月12 月 24 模仿将物件放进容器 10 月16 月 25 找寻隐藏的物体 10 月16 月 26 伸手抓握视线内的物体 6 月18 月 27 从容器中取出物品 12 月24 月 28 知道物品的固有摆放方式 12 月24 月 29 按要求放置物品（上面、下面）24 月36 月 30 按要求摆放物品（里、外）36 月48 月 31 按要求取物品（前面、后面）48 月60 月 32 颜色 概念 配对红、绿颜色（外形相同）24 月36 月 33 配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24 月36 月 DB34/T 4636.12023 21 34 基本颜色分类 36 月48
