1、ICS 03.080.99 A 12 备案号： DB11 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 220 2014 代替 DB11/T 220 2004 养老机构医务室服务规范 Rules for infirmary service in the long-term care facilities 2014 - 05 - 21发布 2014 - 09 - 01 实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 2202014 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 2 4.1 设置 . 2 4.2 医疗机构执业资格 .
2、2 4.3 人员要求 . 3 4.4 设施设备配置 . 3 4.5 药事要求 . 4 4.6 安全与应急 . 5 4.7 文件管理 . 5 5 服务要求 . 5 5.1 服务内容 . 5 5.2 技术要求 . 6 5.3 无菌物品要求 . 6 5.4 设备管理要求 . 6 6 质量控制 . 7 6.1 质量控制指标 . 7 6.2 质量控制要求 . 7 参考文献 8 DB11/T 2202014 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准代替 DB11/T 220 2004养老服务机构医务室服务质量控制规范。本标准与DB11/T 220 2004 相比，除编辑
3、性修改外主要技术变化如下： 更改标准名 称为 养老机构医务室服务规范 ； 删 除了原 标准 中部分 术语和定义 ； 增加了 术语的 英文 对应 词； 引用 了最新 的规范性文件。 对原 标准 第四章 内容 进行修改与 补充； 对原 标准 第五章及第六章的内容 进行了合并； 将原 标准 第七章调整为第六章； 本标准 由北京市民政局提 出并归口 。 本标准 由北京市民政局组织实施。 本标准起草 单位 ： 北京市民政局社会福利 管理 处、北京市社会福利行 业协会、北京市第五社会福利 院。 本标准主要起草人： 李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、刘 文红 。 DB11/T 2202014 1
4、养老机构医务室服务规范 1 范围 本标准规定 了养老机构内设医务室的基本要求 、服务要求 及质量控制 等。 本标准 适用 于养老机构内设医务室。 2 规范性引用文件 下列文件 对于 本文件的应用 是必不可少 的。 凡是注日期的引用文件， 仅所注日期的 版本 适用 于本文 件。凡是不注日期 的引用文件， 其最新版 本（包括所有的修改 单）适 用于 本文件。 GB 15980 一次 性使 用医疗用品 卫生 标准 WS/T 367 医疗机构 消毒技术规范 DB11/T 149 养老服务机构 院 内感染 控制规范 3 术语和定义 下列术语定义 适用 于本文件。 3.1 执业医师 practicing
5、physician 依法取得 执业医 师资格 并注 册 的专 业医务人员。 3.2 注册护士 registered nurse 依法取得 中华 人民 共和 国护士 执业 证书 并注 册的 护 理专 业人员。 3.3 院前抢救 pre-hospital rescue 服务对 象出 现突发疾病或意 外 时由 医护 人员 完成 的转 院 前的医疗 救助工作 。 3.4 巡诊 make a round of visits 医 护 人员 到服务 对象床 前提 供 的巡视诊 疗服务。 3.5 接诊 reception DB11/T 2202014 2 医 护 人员 为临时 前来就诊 的服务 对象 提供 的
6、诊 疗与 护理服务。 3.6 慢性病管理 chronic disease management 养老机构 为老 年人 提供 的慢 性 疾病 的预防 、诊 疗、 护理、 监控 等管理服务。 3.7 健康评估 health assessment 养老机构 为老 年人 提供 的健康状况 的整 体评价 。 3.8 无菌技术 aseptic technique 在 医疗 、 护 理技术 操作 中 ， 防止一 切微生 物侵入 人体 和防止 无菌物品 、 无菌 区域被污染 的操作方法。 3.9 院内感染监测 surveillance of nosocomial infection 长 期、 系统 、 连续收
7、集 和 分析院 内感染在 养老机构 一定人 群中 的发生 和分 布及其影响因素， 并将 监 测结果报送 和反馈 给有 关部 门 和人员。 3.10 医疗事故 medical malpractice 在 医疗 活动 中， 违反 医疗 卫生管理的 法律 、行政 法规 、部 门 规 章 和 诊 疗 护 理规范、常 规， 过失造 成 患者人 身损害 的事 故。 4 基本要求 4.1 设置 4.1.1 可单独 设立 或与 有关 医疗 单位共 同设 立， 共同 设立 医务室的 双方 应签订 服务 合同。 4.1.2 医务室 建筑面积 不少于 50m 2 ； 至 少 设 有 诊 室 、 治 疗室 、处置室，
8、 治 疗室 、处 置室的 使用 面积 均不少于 10m 2 ， 需要设置药 房和观察 室的养老机构， 观察 室的 使用 面积 不少于 15m 2 。 每室应 独立且符 合 卫生 学布 局及 流程 。 4.2 医疗机构执业资格 应 取得 医疗机构执业 许可 证 ， 并在 有效 期内执业。 4.3 人员要求 4.3.1 资质要求 4.3.1.1 医师应 取得 执业医 师资格 并注册 ，根据 养老机构 需要考取 全科 医师 资格 并注 册。 4.3.1.2 护士应 取得护士 执业资格 并注册 ，按照执业范围 需要 取得 社区护士 资格 并注 册。 DB11/T 2202014 3 4.3.1.3 其
9、他人员应按照相应 职业要求取得 执业资格，按 专业要求 完成 注册 。 4.3.2 考核要求 4.3.2.1 医师应参 加北京市 医师 定期 考 核，考 核不合 格者 ，按照医 师定 期考 核管理 办法 有关 规定 处理。 4.3.2.2 护士及其 他人员按相 关职 业要求 进行 考核 。 4.3.2.3 医护人员 及其 他人员按要求 完成 规定 学时 的继 续教育 。 4.3.3 人员配备 4.3.3.1 应至少 配备 1名医 师， 根据需要 可适 量增加 。 4.3.3.2 应至少 配备 1名护士 ，根据需要 可适 量增加 。 4.3.3.3 设医技 科室的医务室应 至少有 1名相应 专业
10、的 卫生 技术人员， 根据需 要适 量增加。 4.3.3.4 设独立 药房 的医务室应 至少 配备 1名相应 专业的 卫生 技术人员。 4.4 设施设备配置 4.4.1 诊室设施设备及器具 诊室至 少应配备 以下设施设备及 器具 ： a) 诊断桌椅 ； b) 诊察床 ； c) 体温计 ； d) 听诊器 ； e) 血压计 ； f) 手电筒 ； g) 一次性 压舌板 ； h) 体重计 ； i) 出诊箱 ； j) 有流动 水洗手 设施， 使用 长柄或 脚踏式 或其 他感 应式开关 ； k) 有条件 可选 配心电图 机、 快速血糖仪 ； l) 其他满足 本养老机构内 接诊 、 巡诊 要求的设施设备。
11、4.4.2 治疗室设施设备及器具 治 疗室 至少 应配备 以下设施设备 及器具 ： a) 治疗台 ； b) 治疗车 ； c) 多层物品 柜； d) 无菌物品 存放柜 ； e) 治疗盘 ； f) 注射盘 ； g) 带盖方 盘； h) 空气消毒 设施 及监测 用品 ； i) 医疗废 物回 收袋 和防 水耐 刺的利 器专 用回 收盒 ； j) 浸泡物品 专用容 器； DB11/T 2202014 4 k) 配消毒 水专 用容 器； l) 放置药品 专用 冰箱 ； m) 有流动 水洗手 设施， 使用 长柄或 脚踏式 或其 他感 应式开关 ； n) 一次性 输液 器、注 射器 等； o) 输氧设备 ；
12、p) 必备抢 救物品和药品 ； q) 根据需 要配备 其他 一次 性无菌医疗用品。 4.4.3 处置室设施设备及器具 处 置室 至少 应配备 以下设施设备 及器具 ： a) 处置台 （车 ）； b) 器械柜 ； c) 地站灯 ； d) 有流动 水洗手 设施， 使用 长柄或 脚踏式 或其 他感 应式开关 ； e) 器具清 洗容 器； f) 根据需 要配备 其他 一次 性无菌医疗用品 ； g) 根据需 要配备 压力蒸汽灭 菌设备 及监测 用品。 4.4.4 输液观察 室设施设备及器具 输液观察 室至 少应配备 以下设施设备 及器具 ： a) 输液床 ； b) 输液椅 ； c) 输液架 。 4.5
13、药事管理要求 4.5.1 药品采购与验收 4.5.1.1 采购人员应 掌握 药品 、材料 的出 入量 及品 种， 根据 库存情 况和医疗 需求，制定药品 材料采购 计划， 选择 依法取得 经营 资质的 供方 ，按照 采购 要求 进行 采购 与验 收。 4.5.1.2 验收内容 包括 ：名 称、 规格 、 批准文 号、有 效期、 数量、 生产企 业、 生产批号 、 供货 单位、 合格证 等逐 一验 收； 检查 包括质量 、 外 观， 必要 时开箱验货 ；包 装 质量 验收 内容主要 包括 ： 法 定的包装 标 识 、标 签、 说明 书、合 格证、 封口 签、 封口 胶条 、瓶口 严密 程度 、内
14、外 包装 一 致。 4.5.1.3 抗菌药品的 采购 及应用管理应按照 抗菌药物 临床 应用管理 办法 执 行，药品 购 进后 应由 保 管人员 或医务室 负责 人员 验收品 种、 规格 、数 量， 建立账卡登记 和进 销账目 统计。 4.5.2 药品保存 4.5.2.1 应设有 药品 柜或 药品 架， 根据药品 需求配备 冰箱 。 4.5.2.2 药房应 根据 药品 储存 要求设置温 度、 湿度检 测设备，室内 温度 不高 于 30，相 对 湿度 45% 75%之间 。药事人员 若发现温 、 湿度异 常，应 立即采 取措施 进行调 节。 4.5.2.3 药品库 的药品应 摆放 整齐 ，离地距
15、离 不小 于 10cm， 离墙顶 及墙壁距离 不少于 30cm。 4.5.2.4 储存时 应防 冻、 防潮 、避光 、 通风 、防 火、 防虫 、防 鼠 。药事人员 每月 应对 库存药品 进行 检 查 ， 不得 有过 期、 发霉 、变质、 虫蛀 、鼠 咬的药品。 DB11/T 2202014 5 4.5.2.5 药品柜 内的药品内服药与外用药 分开存放 ，药品与 非药品 分开存放 ；药品 摆放 应 分类 ，标 识 清 晰 ； 二类精神 药品应 做到专区 、 专 柜、 专锁 、 专 用处方 、单 独存放 、单 独 统 计 ，并 建立 用药 记录，按 有 效 期 顺序 安排 药物 使用， 积压 药
16、品应 及时 与供 货方 沟 通，安 排退换 。已淘汰 药品应 及时 上报 处理。 4.5.2.6 高 危药品应设置专门的 存放药 柜或 药架， 不得与 其他药品 混合 存放 ，设置 醒目标 识。 需要冷 藏存放 的高 危药品应配备 冰箱分 类存放 。 4.5.3 药品使 用与 处方要求 4.5.3.1 药品应 由执业医 师根据患者 的 病情 合理 使用。 4.5.3.2 药品使 用应按规范 书写 处方 。 处方 一般 不得 超过 七日 量，急 诊处 方一 般不 得超 过 三日 量。医 疗保险 规定的 十种 慢性 病病 情 稳定，服用 同一 种药物的可 以开 不超 过一 个月 的量。医 师 不
17、应 为 本人及其 家属开 处方 。 4.5.3.3 处方书 写项 目、 内容 齐全，药品名 称、 剂量、 规格 、 用法、 用量要准 确规范， 诊 断与用药相 符，医 师签 全名。 4.5.3.4 发药时 应注 明姓 名、 用药 方法、 用量， 向老 年人 或相 关 人员 告知 用药 注意 事项 。 4.5.3.5 处方应 每日 记数 ，装 订成册 ，按 月集 中保 存； 普通 处方保 存期 限为一 年， 第二类精神 药品 处 方 单 独存放 ，保 存期 限为 两年。 4.6 安全与应急 4.6.1 医务室 所提 供的医疗 护理 操作应 以国 家制定 或认 可的医疗 护理技术规范 为依 据。
18、4.6.2 应 建立 突发 传染病 应急 处置 、 老年 人突发 事件应急 处置等 各类危 机处 理预 案。 4.6.3 医疗风 险的 防控和医疗事 故的处 置应按照医疗事 故处理 条例 和 中华 人民 共 和国侵 权责 任 法有 关要求执 行。 4.6.4 发生突发 公共卫生 事件 时应按照 突发 公共卫生 事件应急 条例 执 行。 4.6.5 传 染病 流行 或爆 发时 ，应按照 中华 人民 共和 国传 染病防 治法 规定执 行， 并在规定 时限 内报 告当地 卫生防 疫部 门。 4.6.6 养老机构应 建立 院内 感染 管理小 组，医务室应 有专 （兼） 职人员 承办 院内 感染 管理
19、小组 交付 的 各项工作 。院 内感染 的管理 、 监测 及人员 职责 应按照 DB11/T 149执行 。 4.6.7 医疗废 弃物管理应按照医疗废 物管理 条例 要求执 行 。 4.6.8 应 建立 医疗事 故、院 内感染 爆 发、 危机 发生 等突发 事件报 告制 度。 4.6.9 发生输液 反应 时应 有登记 ，登记 内容 包括 ：（ 表格 ）姓名 、性 别、 年龄 、疾病 、 输液 时间 、反 应 症 状、 输入 药剂 、处 理方法， 必要 时将 药液 及其 用具保 存送 检。 4.7 文件管理 4.7.1 老人入 院时 应建立 个人 健康 档案 。记 录现病 史、 既往史、 个人
20、史、 过敏史 、家族史 ，一 般体 格 检查， 必要的 辅助 检查 以及 疾病诊 断等 内容。 4.7.2 所提供 的各项 服务 记录 以及 质控 记录 应准 确完 整。 4.7.3 医疗文件 收集 归档 范围 包括 ： a） 医疗服务相 关的 法律法 规、 标准 及各项 规章 制度 ； b） 医疗计 划、 总结 ； c） 处方章 印模 ； d） 各类报 表和 统计 分析 资料 （包括 计算 机盘 片等）； e） 诊疗技术 常规 、操作 规程 、质量标准 等文件 ； f） 医疗质量 调查 和监 督检查 中形成 的文件 ； DB11/T 2202014 6 g） 突发事件 、传 染病 暴发 流行
21、 抢 救工作 记录 、照 片、 录像等 文件 材料 ； h） 医疗事 故或 医疗 纠纷 的来 信来访 调查 分析 ，医疗事 故鉴定 书和 处理 意见 ； i） 病历和 各种检查 的报 告单等； j） 医疗单位 开展 医疗 合作 形成 的 协议 书、合 同 、 聘 书 等 文件 记录 应按照医药 卫生档案 管理 暂行 办 法 要求 收集 归档 。 4.7.4 健康档案 定期归 档，指定 专 （兼 ） 职 人员管理 ； 门诊病 历 和健康 档案 的保 存期不 应 少于 十五 年。 5 服务要求 5.1 服务内 容 5.1.1 健康评 估： 为入 住老 年人 进行多 维健康 综合 评估 或专 业量
22、表进行 评估 。 5.1.2 诊 疗服务： 入住 老年 人随 诊、巡诊 、慢病 管理。 5.1.3 院 前 抢救 及转诊 ：为 突发疾病或意 外的老 年人 提供 的转院 前的医疗 救助工作 ，根据 老年 人情 况 安排转诊工作 。 5.1.4 护 理服务： 为老 年人 提供 的各种 护理技术 操作 。 5.1.5 健康指 导： 为老 年人 提供门诊咨询 ，健康 讲座 。 5.1.6 心 理 支持 ： 给予 老人 日常心 理 支持 、危 机心 理支持 以及临 终老 年人 心理 支持 ； 5.1.7 体 检 ：包括 入院 体检 和年 度的健康 检查 。 5.2 技术要求 5.2.1 无菌技术 操作
23、 按照 临床 医疗护 理常 规医疗 、护 理分册 的要求执 行。 5.2.2 护士应 掌握 无菌技术 、换 药、注 射法 、置 胃管 、鼻饲 、 排痰 、导尿 术及 留置 导尿、 灌肠 法、 血 压测量 、输氧 、心 肺复苏 等护理技术 操作 。 5.3 无菌物品 要求 5.3.1 压 力蒸汽灭 菌过 程应按照 WS/T 367的规定执 行，无菌物品 注明灭 菌日期及 负责 人， 有效 期为一 周 。 5.3.2 无菌镊子罐 使用无菌 干罐 ，打开 应用 时应 注明 打开 时间， 做到 每四 小时 更换 一次， 每罐只允 许 放一把镊子 。 5.3.3 使 用无菌物品 时，应 检查 外包装 的
24、完 整性和 灭菌 有效 期日期 ，包 装不合 格或 超过灭 菌有 效期 限 的物品 不得 使用。 5.3.4 一次性 使用无菌医疗用品的管理应按照 GB 15980执 行， 使 用后 应按照医疗 废物管理 条例 处 理。 5.4 设备管理要求 5.4.1 医务室应 建立 各项 医疗设备的管理制 度，指定 专（ 兼）职 人员 保管。 5.4.2 设备管理人员应定 期检查保 养 仪器 设备，设施设备 损坏后 应及 时维 修或 更换 ，保持良好功能 状 态，保 证账 、卡 、物相 符。 5.4.3 设施设备 消毒 应按照 WS/T 367要求执 行。 6 质量控制 DB11/T 2202014 7
25、6.1 质量控制指 标 质量控制指标应 包括 但不 限于以 下指标： a) 医用针 管专 人专 用， 灭菌执 行率 100%； b) 常规器 械消毒 灭菌 合格率 100%； c) 院内感染发生 率 15%； d) 法定报 告传 染病 漏报 率 0； e) 处方合 格率 90% f) 健康档案 书写 合格 率 85%； g) 护理技术 操作 合格率 100%； h) 度压 疮发生率 0； i) 医疗责 任事 故发生率 0； j) 药品合 格 率 100%； k) 年度体 检完成率 100%。 6.2 质量控制 要求 质量控制 包括 以下内容 : a) 医务室 各项 工作 的质量应 每月至 少自
26、 查一次 ，院 方至 少 应每 季度检查 一次； b) 医务室 对各 种质量 记录 所提 供 的数 据进行分 析， 达不 到 质量控制指标的应 提出 持 续改 进方案； c) 每季度 与人 住老 年人 就医务室的 各项 服务 进行 沟通 交流， 发现 问题 及时 解决 ； d) 检查和 沟通 的结果 及质量 记录的 数据 分析 应形 成系 列文件 并向 院方 管理 者报 告； e) 院方管理 者应 对医务室服务质量的 持续 改进实 施予 以保障 和监 督管理。 DB11/T 2202014 8 参 考 文 献 1 中华 人民 共和 国执业医师法， 中华 人民 共 和国第 九届 全国 人民 代表
27、 大会常 务委 员会第 三次 会 议 于1998 年6 月26 日通 过 . 2 中华 人民 共和 国药品管理 法 ， 中华 人民 共 和国第 九届 全国 人民 代表 大会常 务委 员会第 二十 次会议 于2001年 2月28 日修订 通 过. 3 中华 人民 共和 国传染病防 治法 ， 中华 人民共 和 国第 十届 全国 人民 代表 大 会常 务委 员会第 十 一次会 议于 2004年8 月28 日 修订通 过. 4 中华 人民 共和 国侵权 责 任法， 中华 人民 共 和国第 十一 届全 国人 民代 表大会常 务委 员会第 十 二次会 议于 2009年12 月26 日通过 . 5 处 方管理 办法 ， 2006 年11 月27 日中华 人民共 和 国卫生 部令 第53 号. 6 护士条 例， 中华 人民共 和国国 务院令 第517 号，2008年1 月23日 国务 院第 206次常 务会 议 通 过 . 7 临床 医疗 护理 常规 丛 书， 北京 医师 协会组织 编 写， 中国 医药 科技出 版社出 版， 2012年版 . _
