1、偏瘫的康复训练,神经内科二病区 2011.11.20 褚艳,一基础知识,（一）偏瘫的定义,由脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等脑内病变所引起的 以同侧上下肢随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征,（二）偏瘫发生的原因,脑内病变：脑血管病变出血性； 缺血性 脑肿瘤其他 脑外伤,偏瘫的康复评定,1.基本概念康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析并与正常标准进行比较的过程。,2.评定方法,交谈、观察、检测、填表,3.评定内容,感觉、肌张力、运动功能、平衡、协调性、基本生活能力、步行能力,4.评定分期,初期评定、初期评定、末期评定,感觉的评定,感
2、觉分类 1浅感觉：包括痛、温、触压觉，是皮肤粘膜的感觉。 2深感觉：包括关节觉、震动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。 3复合觉：包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。,检查方法,浅感觉 1)轻度触觉：闭眼棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。 2)痛觉：对痛觉减退的病人，从障碍部位正常部位检查；对痛觉过敏的病人，则从正常障碍部位检查，便于确定病变范围。 3)温度觉：闭眼两支试管（冷5-10，热40-45）交替随意地刺激皮肤，指出“冷”“热”，接触时间2-3s。,深感觉（本体感觉） 1)位置觉：闭眼将某部位肢体移到一
3、个固定位置，请病人说出这个位置或用另一部位模仿。 2)运动觉：闭眼将某部位肢体移到一个固定位 置，请病人说出肢体运动方向。 3)震动觉：闭眼将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。 复合觉 1）实体觉 2）两点分辨觉：人体不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3 mm，在手掌1.5-3 mm，在背中心部位6-7 mm。 3）其他：大脑皮质感觉（如：重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉,运动功能评定,运动功能评定可采用上田敏评定方法和综合评定表,平衡功能评定,1坐位：长坐位 静态，自我动态，他动态平衡。端坐位 2跪位：双腿跪位平衡，单腿跪位平衡。 3立位：双腿立位平衡，单腿立位平衡。
4、 4步行中,协调功能评定,协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。,肌张力评定,协调性功能评定 协调性：（不能，不准确，慢，正常）,步态功能评定,偏瘫的异常步态包括：足跖屈内翻步态，膝反张步态，划圈步态。,步行周期,（一）、支撑期 1步行周期足跟着地： 2全足底着地： 3重心转移到同侧： 4足跟离地 5膝关节屈曲增大： 6足尖离地：,（二）、摆动期 1足上提： 2膝关节最大屈曲 3髋关节最大屈曲 4足跟着地,（三）偏瘫常见的功能障碍,运动障碍 感觉障碍 语言障碍 认知障碍,1、运动障碍特点,弛缓期 痉挛期 恢复期,痉挛期：,出现异常的姿势反射，
5、痉挛、腱反射亢进，导致异常的运动模式。,反射抑制性抗痉挛体位（reflex inhibitory pattern,RIP,上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展 下肢RIP：轻度屈曲髋、膝；内收、内旋下肢；背屈踝、趾,2、感觉障碍特点,主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。,3、语言障碍特点,失语症运动性失语；感觉性失语； 完全性失语；命名性失语； 阅读障碍；书写障碍 构音障碍,4、认知障碍特点,包括：定向、注意、记忆、思维等功能障碍及失用症和失认症等知觉障碍,（四）偏瘫并发症,挛缩：肌肉性、神经性 异位骨化 肩手综合症 起立性低血压 肩关节半脱位,易引起挛
6、缩的部位,上肢：肩关节内收、内旋位肘关节屈曲位前臂旋前位腕关节屈曲位手指屈曲位下肢：髋关节屈曲、外旋位膝关节屈曲位踝关节遮屈,二偏瘫的康复目标与训练计划,三早期床边康复训练,（一）康复训练目标,1.维持关节活动度,防止关节挛缩.2.抑制或减轻异常运动模式的出现或加重3.诱发肢体的主动运动4.提高ADL能力,（二）训练计划,1.良肢位的保持 2.进行被动运动 3.辅助主动运动 主动运动训练 4.体位变换,转移训练,（三）训练方法,1良肢位的设计,定义指为防止痉挛模式的出现,保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位.,2、良肢位的摆放,头部和上肢,骨盆和下肢,3、体位的变换 卧床期常采
7、用的体位有仰卧位、健侧卧位和患侧卧位.,仰卧位,健侧卧位,患侧卧位,床上坐位,轮椅坐位及轮椅上坐姿调整,床 轮椅的转移,（二）被动活动(Passive Movement),目的:通过被动活动维持或改变关节活动度(ROM),预防关节挛缩.在患者不能作主动活动之前,应做患肢的被动运动,每日两次以上,直至主动运动恢复.活动顺序由大关节 小关节,活动幅度由小 大,持续充分牵拉,缓慢进行.,ROM训练,（三）辅助运动到主动运动的训练 搭桥训练,（四）翻身、起坐训练 1、仰卧位向侧卧位:使患者尽早学习使用自己的肩胛带及骨盆.,2、卧位起坐训练 侧卧位坐起:治疗师一手放在患者颈部周围,一手放于膝下,将其扶起
8、.,仰卧位坐起:治疗师扶住患者双肩,指示患者健 侧下肢插入患侧下肢并移至床边, 用健侧肘支撑上身坐起.,（五）坐位平衡的训练 1、床上坐位平衡,如图所示治疗士用手支 治疗士用手支住肩部，时而 撑肩部，用下腹、大腿 撒开手，练习平衡。 来支撑背部，使之记住 坐位感觉。,从前方握住患者的手， 自己抓住大腿保持衡 时而松开。 不时松开手，如果又要跌倒则立即抓住大腿。,最后手什么也不扶并使手上举或伸展。,2、床边坐位平衡 床边坐位的保持:包括介助下保持和独立保持.,患者握住床栏杆，治疗师在肩部给以辅助,手扶被褥努力不让自己歪倒。 抓住自己的腿保持平衡，不时地松开手，将 要歪倒时再抓住腿。,3、床边坐位
9、重心转移训练 (1)左右重心转移,(2)前后重心转移,四、离床后康复训练,弛缓期的康复训练 痉挛期的康复训练 恢复期的康复训练,弛缓期的康复训练,（一）弛缓阶段的体位摆放,1头部和上肢 2骨盆和下肢 3正确的体位摆放,（二）仰卧位翻向侧卧位,1翻身前的准备动作 2身体上部的旋转动作,（三）诱发下肢的屈曲运动,（四）起坐动作的准备训练,（五）准备进行无划圈运动的步行,1髋伸展位时膝屈曲动作 2骨盆前倾训练 3髋内收外展的控制,1.髋伸展位时膝屈曲训练,2骨盆前倾训练,3.髋内收外展的控制训练,（六）卧位起坐训练,仰卧位起坐 侧卧位起坐,（七）坐位平衡训练,1重心患侧移动训练 2重心前后移动训练
10、3患侧上肢负重训练,重心患侧移动训练,（八）上肢训练,1活动肩胛带 2伸展患侧躯干 3伸肘训练,活动肩胛带,伸展患侧躯干,伸肘训练,痉挛期的康复训练,（一）坐位和准备站起的训练,1骨盆控制和躯干旋转训练,2髋内收、骨盆旋前训练,3提腿训练,4屈膝训练,（二）站起和坐下训练,1站起训练 双手交叉站起高床上站起 2坐下训练,站起训练,*动作座面由高向低过渡。脚的位置:1.向健侧转移用健侧脚支撑（PT 训练初期进行）2.向患侧转移用患侧脚支撑体重，以改善患侧的支撑能力3.两脚支撑两脚均匀地支撑体重（患者重心保持在正中位困难时，可利用姿势矫正镜）,起立方法（顺序）,（1）坐在座面浅的椅子上（2）摆放脚
11、的位置（如前面所述）（3）躯干充分前倾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝关节，挺起躯干,（三)行走训练,1、患侧下肢负重训练,2患侧下肢迈步训练,膝关节屈曲训练,髋膝屈曲动作训练,髋内收膝屈曲动作训练,迈步前训练,迈低步训练,足跟着地训练,（四)上肢运动控制训练,1上肢的控住训练 2上肢定位放置训练,（五)俯卧位和跪立位的训练,1手膝位训练,2膝立位训练,3单膝跪位训练,（六)肘部控制训练,恢复期的康复训练,目的,促通随意运动 维持和改善关节活动度（缓解疼痛） 维持和强化肌力（特别是健侧上下肢、躯干） 获得基本动作（包括平衡和耐久力）,训练方法,（一）坐位训练目的：强化坐位保持的
12、能力（稳定 性和耐久性）开始时期：坐位耐久运动的标准（表）,坐位耐久性运动的标准,开始标准：1.进行性障碍（意识、运动、ADL ）停止2.有理解能力3.全身状态稳定 实施标准：1.测定开始前、后、5分钟、15分钟、30分钟后的血压和 脉搏2.在依次完成30、45 、60 、80 四个阶段取坐位30分钟以上后，方可进行下个阶段的训练3.首先实施一天两次的坐位进食（早饭和午饭）4.最高位能保持30分钟后，开始进行轮椅坐位训练 终止标准：1.血压在30mmHg以下2.脉搏增加到开始前的30%以上，或120/分以上3.有起立性低血压症状,运动顺序,在可摇式床或轮椅上进行被动坐位保持 独自坐位 静态平衡
13、（坐位保持） 获得动态平衡（前后左右） 结合上肢动作的训练（投球训练）,运动方法,1.被动的座位保持运动（利用可摇式床或轮椅进行被动坐位保持）取膝关节屈曲位，腰部挺直保持稳定，如果出现起立性低血压，立刻取头低高位。1周10天内坐位保持30分钟，最终目标达到90度 2主动的座位保持运动（利用床栏和绳梯以及治疗师进行主动坐位保持）健手放在坐面上，进行坐位保持训练,（二）立位保持运动,1.被动站立（借助站立）起立床站立目标：站立80度可保持30分钟同时，如腹带等压迫绷带逐渐向外移，使瘫痪部位的血流减少到最少程度，以防止低血压的发生,2.主动站立*开始时间（1）在轮椅上能保持稳定的坐位（2）健侧上下肢
14、有足够的力量保持站立*开始时可加以借助(借助物：平行棒、步行器、拐杖、轮椅靠背、桌子、床等)*注意：膝关节的弯曲骨盆前倾骨盆向患侧旋转,训练方法,(1)尽可能保持左右对称使用姿势矫正镜(2)避免腰、膝的过渡弯曲，以及膝反张(3)最长保持5分钟(4)指导患者重心移向患侧，控制膝、踝关节,（三）改善步态的初步训练,1.踝背屈的训练,2准备迈步的训练,3迈小步训练,4滑板训练,（二)改善步态的进一步训练,1迈步训练 2行走训练,1、迈步训练,试探式迈步,患侧腿负重训练,交叉步态训练,前后迈步训练,侧方行走训练,直线步行,2行走训练,侧方引导的训练方法 后方引导训练 骨盆和肩胛带旋转训练 扶持步行训练 上下阶梯训练,侧方引导的训练方法,后方引导训练,骨盆和肩胛带旋转训练,前方引导训练,扶持步行训练,利用矫形器具 利用手杖,矫形器具的应用,踝足矫形器（ankle foot orthosis, AFO）,绷带矫正法(bandage control),助行器的应用,上下阶梯训练,（三)上肢运动控制训练,1联合反应的抑制 2患侧上肢负重及躯千旋转训练 3伸肘练习,患侧上肢负重训练,伸肘练习,
