1、隐原性机化性肺炎的诊断与治疗,蒋捍东 上海交通大学医学院附属仁济医院,机化性肺炎的概念,机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管 1835年Reynaud就对此病的组织学改变进行了描述 1901年Lange再次对此病的临床病理学本质进行了描述 1983年Davison等引入了“隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, 1985年Epler将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议将特发性的机化性肺炎命名为
2、COP，与其它疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎,OP的病理学,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,OP流行病学,COP 发病率：1.10/10万 SOP 发病率：0.86/10万, OP总发病率：1.96/10万 5060岁多见,Thorax 2006; 61:805808,机化性肺炎的形成,肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症细胞渗出至肺泡腔 (渗出期),活化凝血过程，纤维蛋白沉积 (凝血期),机化为肺泡内纤维-炎症肉芽 （机化期）,炎症消退，多数基质吸收 (吸收期),机化性肺炎的种类,COP 继发性OP 与其它疾病并存的病理
3、,继发性OP,感染 药物毒性 胶原病 吸入致病原 (可卡因) 吸入有害气体 胃食道返流 器官移植 放疗 射频,与免疫相关的疾病,继发于结缔组织病 多肌炎-皮肌炎 类风湿性关节炎 干燥综合征 SLE Polymyalgia rheumatica 系统性硬化症 白塞氏病,继发于结缔组织病 强直性脊柱炎 混合型CTD 继发于免疫异常疾病 各种常见免疫缺陷综合征 原发性混合丙种球蛋白血症,与感染相关疾病,细菌 肺炎链球菌 军团菌 肺炎支原体 Coxiella burnetti Nocardia asteroides 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌 寄生虫 Plasmodium vivax,病毒 腺病毒 巨
4、细胞病毒 流感与副流感病毒 HIV 疱疹病毒 真菌 新型隐球菌 PCPPneumocystis jiroveci,其它疾病,吸入性肺炎 乳腺癌放疗 器官移植 骨髓移植 肺移植 肾脏移植 肝移植 药物相关性,其它 炎性肠病 原发性胆汁肝硬化 多发性结节动脉炎 慢性甲状腺炎 血液恶性疾病（MDS） T-细胞白血病, 淋巴瘤 冠状动脉搭桥手术 环境暴露（纺织印染染色、家用火、可卡因） Sweets 综合征,药物引起OP,最常见： 胺碘酮，博来霉素，卡马西平，干扰素，金制剂 相对少见: 醋丁洛尔，阿霉素，5-氨基水杨酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西罗莫司 罕见Rare: 二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤
5、可宁, 头孢拉定, 厄洛替尼, 氟伐他丁, L-色氨酸, 米诺环素, 尼鲁米特, 苯妥英钠, 利塞膦酸钠, 利妥昔单抗, 他克莫司, 替莫唑胺, 沙利度胺, 噻氯匹啶, 曲妥珠单抗, 硫戊巴比妥,OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式,找不出原因的-COP 有原因的-SOP 药物反应 结蹄组织疾病相关 恶性肿瘤 免疫缺陷综合征 脏器移植 肺脏放疗后 等等。,起病方式： 多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同ARDS 呼吸系统症状和体征： 包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿罗音等，无哮鸣音； 全身症状和体征： 包括低热、盗汗、乏力等，不出现杵状指。,临床表现,缺乏特征性,干咳(7
6、0%), 轻度呼吸困难(65%),体重下降(60%),OP的影像,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,多灶性实变影,孤立性病灶,支气管中央型,结节型,Eur Radiol (2002) 12:14861496,带样改变,纤维化型,反晕轮征reverse halo,多态性,多发性,多变性,多复发性,少蜂窝肺,OP影像学的鉴别诊断,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,C,临床,R,P,影像学,病理,COP诊断,CTD-OP与COP的比较,Rheumatology 2011;50:932938,COP
7、与继发性OP比较-一般资料,CHEST 2011; 139(4):893900,COP与继发性OP比较-影像学,CHEST 2011; 139(4):893900,COP与继发性OP比较-实验室检查,CHEST 2011; 139(4):893900,COP与继发性OP比较-BALF,COP与继发性OP的PFT比较,CHEST 2011; 139(4):893900,放射性肺炎与OP,Oie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56,放射性肺炎与OP的区别,Oie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56,OP复发,初次复发者，6
8、8%仍然在服用初始治疗的激素 32%停用激素2月 初次复发者， 强的松剂量 20 mg/d,Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 571577, 2000,OP复发与非复发者比较-BAL与肺功能,复发COP特点,Human Pathology (2014) 45, 342351,COP病情演变,纤维蛋白与OP复发,Human Pathology (2014) 45, 342351,累及肺叶数目与复发,Human Pathology (2014) 45, 342351,累及肺叶数+纤维素与复发,Human Pathology (2014) 45, 34235
9、1,OP的治疗,激素疗法 强的松0.75 - 1.5 mg/kg/d x 4 - 6 周，或 0.50 - 0.75 mg/kg/d 每3-4周渐减量至10mg/d维持6-12月 增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用 重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.5-1g/d x3-5d,Am J Med Sci 2008;335(1):3439.,OP复发的治疗,激素停药后复发，其中约近患者有多次复发 强的松返回20 mg/d,持续12 weeks, 后逐渐减量 如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量 如复发时激素剂量15-30mg强的松，复诊病理,Cordie
10、r JF. Clin Chest Med 2004;25:727738 Rev Port Pneumol. 2011,17(4):186-9 Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2 Pt 1):571577 Chest 2005;128(5):36113617,COP的激素治疗方案,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,其它疗法,免疫抑制剂 CTX、硫唑嘌呤：持续、CT网格阴影为主、致纤维化型 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗 复发、激素不耐受、激素减量,Respir Med 1997;91(3):175
11、177 Pathology International 2012; 62: 144148 Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):87-91 Chest. 2005;128(5):3611-3617 Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 1, pp 8791, Jan 2014,阿奇霉素治疗OP,阿奇霉素250mgbid x 2m, 250mg qd 1m,Chest. 2005;128(5):3611-3617,COP vs CTD-OP治疗反应,Rheumatology 2011;50:932-938,有一定的自然缓解率； 1358%的复发率
12、，但复发并不增加死亡率； 58%的患者复发大于1次（平均2.42.2）； 68%在减量期间复发； 强的松剂量在127mg/d的范围内易于复发； 1年内的复发占82%； 原发与继发COP复发率无差别； 无较好的关于复发的预测指标；,关于预后,Alasaly K, Muler N, Ostrow D, Champion P, FitzGerald JM. Cryptrogenic Organizing Pneumonia: A report of 25 cases and a review of literature. Medicine 1995; 74: 201-211. Am J Respir
13、 Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):571-7.,预 后,预后不良的因素： 影像学上以肺间质病变为主； 肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞 有伴随疾病； 病理检查除了机化性肺炎外还有肺实质瘢痕形成或重构。,Costabel U, Guzman J, Teschler H. Bronchiolitis obliterans with organising pneumonia: outcome. Thorax 1994;50 (suppl 1):S5964. Yousem SA, Lohr RH, Colby TV. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia/ cryptogenic organizing pneumonia with unfavorable outcome: pathologic predictors. Mod Pathol 1997;10:86471.,
