1、胆结石病人的护理,2016.1 张纯纯,解剖生理,胆道是由毛细胆管，小叶间胆管，左、右肝管，肝总管、胆总管及胆囊组成。 胆囊：位于右上腹部，肝右叶脏面胆囊窝内。呈梨形，囊性器官。由胆囊底、体、颈三部分组成，长约812cm，宽35cm，前后径3cm，容量4060ml。胆囊底部一般游离由平滑肌组成，是穿孔的多发部位。体部含有丰富的平滑肌具有储存胆汁的功能。颈部具有弹力纤维和平滑肌与胆囊管相接是结石的好发部位。,解剖生理,胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约78cm，内径0.60.8cm， 胆总管根
2、据毗邻脏器关系分为四部分： 十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。 十二指肠后段：位于十二指肠的背后，,解剖生理,下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约12cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。 十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。 十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.52.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。,生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有
3、重要的调节作用。 1.胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的生成和成分：正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约800-1200ml，其中约3/4由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。胆汁呈中性或弱碱性，为等渗液。,生理功能,胆汁的作用 1）乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜的吸收。 2）促进脂溶性维生素的吸收。利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收。 3) 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。 4）刺激肠蠕动。 5）中和胃酸。,生理功能,（3）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经
4、内分泌的调节。 （4）胆汁的代谢 胆汁中的胆固醇、胆色素、胆汁酸和磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化有重要临床意义。正常胆汁中的胆固醇、胆盐和磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液，若三者比例失调，则胆固醇易析出形成结实。胆汁中的胆红素不能水解为非结合胆红素，则易于钙结合形成胆红素钙，促发胆红素结石的形成。,生理功能,2.胆管和胆囊的生理功能 （1）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。 （2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。,特殊检查,B超 胆道结石准确率95%肝内外结石准确率80%准备：禁食8小时CT、MRI虽具有成像无重叠、分辨率高等特点，但在胆
5、道疾病的诊断方面不具有特异性。,特殊检查,PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 是在X线电视或B超监视下，用细针经皮肤穿刺将导管送入肝胆管内，注入造影剂使肝内外胆管迅速显影的检查方法。PTC为有创检查，可发生出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，近十年来应用了细针穿刺使并发症大为减少，更由于介入放射学的发展，在PTC的基础上，插入导丝，使带侧孔的导管，留置于总胆管内，进行经皮肝穿胆管引流术(Percutaneous transhepatic choledochus drainage 简称PTCD)进行内,特殊检查,外引流，减轻胆管压力，改善黄疸程度，提供手术机会，从而扩大了PTC应用范围。对不能手术的梗阻
6、性黄疸病人也可作为永久性的治疗措施。 目的： 了解肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质，必要时可置管引流胆汁。 适应症：原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者、术后疑有残余结石或胆管狭窄者、B超提示肝内胆管扩张者。,特殊检查,禁忌症：心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。 护理：检查前4-6小时禁食，评估凝血酶原时间及血小板计数，有出血倾向者予以维生素K1注射，待出血倾向纠正后再行检查。有感染者遵医嘱应用抗生素。检查前1天晚口服缓泻剂或灌肠，检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱。检查后禁食2小时，平卧4-6小时，卧床24小时，避免增加腹压；,特殊检查,严密观察生命体征、腹部体征，及早发
7、现和处理出血、胆汁性腹膜炎等并发症。PTCD引流管管道较细，置管早期因胆汁粘稠、出血和血块形成等极易造成管道堵塞，应仔细观察并维持管道通畅；遵医嘱应用抗生素及止血药。,特殊检查,ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 是在纤维十二指肠镜直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和胰管内进行造影，更适用于低位胆管梗阻的诊断。ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能，诊断性ERCP现已部分被MRCP所替代。 目的：直接观察十二指肠及乳头的病变，并可行活检；收集十二指肠液、胆汁及胰液进行理化及细胞学检查；通过造影显示,特殊检查,胆道系统和胰管梗阻的部位和病因；可行鼻胆管引流或行内镜括约肌切开术（endoscop
8、ic sphincterotomy EST）,作为术前减轻黄疸或恶性肿瘤致梗阻性黄疸的非手术治疗手段。 适应症：胆道疾病伴黄疸，疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤，先天性胆胰异常。 禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者。,特殊检查,护理：检查前评估心肺功能、凝血酶时间及血小板计数；指导病人练习左侧卧位和吞咽动作；检查前6-8小时禁食；检查开始前15-20分钟肌内注射地西泮5-10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻药。检查后观察病人体温及腹部体征；胰管未显影者检查后禁食2小时，胰管显影者术后暂禁食，待血淀粉酶水平正常后可进食低脂半流质饮食。EST术后观察病人腹部体征及有无呕血、黑便等消
9、化道出血的症状,特殊检查,鼻胆管引流者，观察引流管的颜色、量和性状。遵医嘱预防性使用抗生素。 MRCP（磁共振胰胆管造影） 可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸方面有重要价值，具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC和ERCP。 目的：了解肝、胰、胆的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。,特殊检查,适应症：主要用于B超诊断不清、疑有胆道肿瘤及指导术中定位。 禁忌症：置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环的病人。 护理：检查前嘱病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品，以免造成金属伪影而影响成像质量，手机、磁卡亦不能带入检查室。指导病人完成吸气-呼气-闭气的呼吸方法，减少,特殊检查,扫描中因腹部呼吸运动造成的伪影。告知病人检查中梯度场启动可有噪音，以取得配合。对儿童及不能配合检查的病人，检查前适当应用镇静药。,
