1、上海市养老服务合同示范文本（2012机构版）编号_上海市养老服务合同示范文本（2012机构版）上海市工商行政管理局上海市民政局 制定上海市社会福利行业协会合同编号：_上海市养老服务合同示范文本（2012机构版）甲方（服务机构）：_乙方（服务对象）：_丙方（担 保 人）：_根据中华人民共和国合同法及其他有关法律、法 规的规 定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。第一条 服务内容与要求1根据老年照护等级评估要求确定的乙方照 护等级，甲方为乙方提供约定服务，见首次服务项目确认表（附件1）。2服务要求：各方同意养老服 务标准按照以下第_执行。（1）上海市养老机构设施
2、与服务要求。（2）其它：_。第二条 服务期限1服务期限自_年_月_ 日至_年_月_日。第三条 服务费用1乙方支付甲方服务费用：人民 币_元/_。其中床位（托管）费：人民币_元/_ 。护理费：人民币_元/_ 。2其它：_。第四条 支付方式1服务费用支付方式选择以下第 _项执行。（1）按月支付（每月_日前支付当月费用）。 _（2）其它_。2结算方式选择以下第_ 项执行。（1）现金结算_（2）支票转账第五条 保证金1乙方支付甲方入院保证金：人民 币_元，合同 签订 之日起_日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。第六条 甲方权利义务1取得上海市养老机构执业证书 和法人资格证书。2在乙方入住期间对
3、其身体状况 进行持续评估，如需 变更照 护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服 务费用， 见变更事项确认 表（1-3 ）（附件3）。3按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：（1）乙方需要外出就医的，甲方 应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。（2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按 卫生行政部门的相关 规定及医嘱执行。如乙方 为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。（3）乙方出现下列情况之一的，甲方 应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否
4、 则，甲方可按本合同第十条执行。a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困 难，危及自身或他人安全的；b）乙方因认知能力下降，行为 不能自主，危及自身或他人安全的；c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。第七条 乙方权利义务1如实告知健康状况和药品使用情况，并填写首次入住健康状况介 绍（附件2）。2配合甲方做好持续评估，确认照护等级。3入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：（1）贵重物品不宜带入院内，如有 带入自行保管。（2）未经甲方许可，不得使用自 带家用电器。（3）吸烟者应在指定地点吸烟。（4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确 约定（约定
5、内容见本合同第十二条）。（5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。第八条 丙方权利义务1有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意 见和建议。2当乙方无法履行告知义务时 ，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用 药情况，并填写首次入住健康状况介绍（附件2）。3对乙方入住期间的费用及造成的 经济损失等承担连带保 证责任。4在乙方入住期间配合甲方管理：（1）对甲方反映的有关乙方事宜， 应配合甲方共同处理。（2）乙方需外出就医的，应及时 携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。（3）联系方式如有变动，应及时 以书面方式告知甲方。（4）当乙方不能自行处理时，办 理乙方相应
6、的费用结算，物品清理等事宜。第九条 保险1甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。2甲方_（应填同意或不同意，打无效）投保“养老机构 责任险”。3乙方_（应填同意或不同意，打无效）投保“入住老人意外 险”。第十条 合同的解除1有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：（1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。（2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。（3）逾期_月未支付费用（不得少于2个月）。（4）乙方连续请假外出超过_天（不得少于30天）。2有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：（1）甲方丧失养老机构执业资格的。（2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关
7、行政主管部 门的规定要求，受到行政处罚的。（3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。第十一条 违约责任1甲方未按合同约定提供服务 ，给乙方造成损失的，应予以赔偿。2乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分 费用的_% 向甲方支付违约金。3其他违约责任：_。第十二条 其他约定1外出约定：_。2委托发放外配药品约定：_。3其它约定：_。第十三条 争议解决方式合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也可提 请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的， 请双方在签署合同 时将此仲裁条款划去）。第十四条 附则1本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。2本合同附件是本合同的组
8、成部分，具有同等法律效力。3本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各 执一份。本合同附件：1首次服务项目确 认表2首次入住健康状况介绍_3变更事项确认表（1-3）甲方（服务机构）： 名 称_住所（址）_邮编_法定代表人_联系电话_签字/盖章_乙方（服务对象）： 姓 名_性别_出生年月_身份证号_住所（址）_户籍所在地_邮编_签字/盖章_丙方（担保人）： 姓 名_性别_出生年月_身份证号_住所地_户籍所在地_邮编_与乙方关系_联系电话_签字/盖章_签约日期_年_月_日附件1首次服务项目确认表姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级 评估日期服务项目 服务内容 合
9、计进食 A喂食 B 饮水 C食物切碎或 搅拌 提供 项服务修饰 A漱口 B 刷牙 C洗脸 D洗手 洗浴 E义齿清洁 F 口腔护理 G梳头 H洗脚I清洗会阴部 J剃须 K修剪指（趾）甲 L洗头 M 理 发 N洗浴 提供 项服务A部分帮助穿脱 B完全帮助穿脱 穿（脱）衣C部分帮助更换 D完全帮助更 换 提供 项服务如厕 A提醒如厕 B扶助如厕 排泄 C协助使用便器 D更换尿布 E清洁皮肤 提供 项服务A协助站立 B协助行走 C 协助上下楼 移动D协助使用助步器 E 协助使用 轮椅 提供 项服务压疮护理 A定时翻身 B清洁皮肤 提供 项服务物品整理 A部分帮助整理床单位 B 完全帮助整理床单位 提供
10、 C部分帮助整理衣物 D完全帮助整理衣物 项服务用药 A保管药品 B发放药品 C 帮助服药 提供 项服务膳食 A一日三餐 B特殊饮食 C 送餐 提供 项服务洗涤 A衣物洗涤 B被褥洗涤 C 尿布洗涤 提供 项服务其它 A物品清洁、消毒 B预防保健 C社交娱乐 提供 项服务约定服务 甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字 年 月 日 年 月 日注：1根据入住老年人的照护 等级确定相应服务内容。2“服务内容”一栏在确认内容后的“”内打勾。3“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。附件2首次入住健康状况介绍乙方姓名 性别 出生年月 入住部门 床号 照护等级 评估日期 丙方姓名 与老人关系 既往疾病介
11、绍 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 支气管哮喘、扩张 气胸 慢性心衰 心律失常 高血压 冠心病 心 脏瓣膜病 心肌病 脉管炎 肺结核 消化道出血 胃 溃疡 结肠炎 胆囊炎 胆结石 肝炎 肝硬化 肾功能不全 肾炎 泌尿系结石 前列腺炎 甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） 糖尿病 骨质疏松 痛风 关节炎 红斑狼疮 贫血 脑出血 脑梗塞 帕金森氏综合症 重症肌无力 癫痫 美尼尔氏综合征 老年性痴呆 抑郁症 焦虑症 肿瘤 白内障 青光眼 皮肤病 其它疾病 现有疾病介绍 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 支气管哮喘、扩张 气胸 慢性心衰 心律失常 高血压 冠心病 心脏瓣膜病 心肌病 脉管炎 消
12、化道出血 胃溃疡 结肠炎 胆囊炎 胆结石 肝硬化 肾功能不全 肾炎 泌尿系结石 前列腺炎 甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） 糖尿病 骨质疏松 痛风 关节炎 红斑狼疮 贫血 脑出血 脑梗塞 帕金森氏综合症 重症肌无力 癫痫 美尼尔氏综合征 老年性痴呆 抑郁症 焦虑症 肿瘤 白内障 青光眼 皮肤病 其它疾病 现服药情况注：1乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。 2在“”内用“”表示确认患有的疾病。 附件3 变更事项确认表（1-3）变更事项确认表（1）姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章第一次变更照护等级
13、 甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日照护等级第二次变更照护等级 甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日第一次变更床位（托管）费：人民币 元/月护理费：人民币 元/月甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日付费标准第二次变更床位（托管）费：人民币 元/月护理费：人民币 元/月甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日变更事项确认表（2）姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章照护内容第一次变更增加服务内容减少服务内容甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日第二次变更增加服务内容减少服务内容甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日变更事项确认
14、表（3）姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 照护等级（首次） 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后签章外出约定第一次变更：1乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。2能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日第二次变更：1乙方 （应填写能或不能）自主决定外出。2能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日第一次变更1乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。2甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日委托发放外配药品约定第二次变更1乙方外出就医所配药品 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱发放。2甲方 （应填写接受或不接受）乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。甲方代表签章：乙/丙方签章:年 月 日
