行政复议申请书（三）申请人：名称：_ 地址：_ 电话：_法定代表人：姓名：_ 职务：_委托代理人：姓名：_ 性别：_ 年龄：_民族：_ 职务：_ 工作单位：_住所：_ 电话：_被申请人：名称：_ 地址：_ 电话：_法定代表人：姓名：_ 职务：_案由：因对_（单位）_年_月_日_号处理决定不服，申请复议。申请复议的要求和理由：_此致申请人：_（盖章）法定代表人：_（签章）_年_月_日附：本申请书副本_份。原处理决定书_份。其它证明文件_件。注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
