1、Mai 2014DEUTSCHE NORM Normenausschuss Medizin (NAMed) im DINPreisgruppe 19DIN Deutsches Institut fr Normung e. V. Jede Art der Vervielfltigung, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des DIN Deutsches Institut fr Normung e. V., Berlin, gestattet.ICS 35.240.80!%,n“2099775www.din.deDDIN EN ISO 18104Me
2、dizinische Informatik Strukturen zur Darstellung von Pflegediagnosen und Pflegeaktionen interminologischen Systemen (ISO 18104:2014);Englische Fassung EN ISO 18104:2014Health informatics Categorial structures for representation of nursing diagnoses and nursing actions interminological systems (ISO 1
3、8104:2014);English version EN 18104:2014Informatique de sant Structures catgoriques pour la reprsentation des diagnostics de soins et des actions desoins dans les systmes terminologiques (ISO 18104:2014),Version anglaise EN ISO 18104:2014Alleinverkauf der Normen durch Beuth Verlag GmbH, 10772 Berlin
4、Ersatz frDIN EN ISO 18104:2004-04www.beuth.deGesamtumfang 52 SeitenDIN EN ISO 18104:2014-05 2 Nationales Vorwort Dieses Dokument (EN ISO 18104:2014) wurde in der WG 3 Semantic content“ des Technischen Komitees ISO/TC 215 Health Informatics“ in Zusammenarbeit mit dem Technischen Komitee CEN/TC 251 Me
5、dizinische Informatik“, dessen Sekretariat von NEN (Niederlande) gehalten wird, erarbeitet. Der Arbeitsausschuss NA 063-07-03 AA Terminologie“ des Fachbereichs 7 Medizinische Informatik“ des Normenausschusses Medizin (NAMed) im DIN hat an der Erarbeitung mitgewirkt. Dieses Dokument enthlt unter Berc
6、ksichtigung des Prsidialbeschlusses 1/2004 nur die englische Originalfassung von EN ISO 18104:2014 und ISO 18104:2014. Zusammenfassung Diese Internationale Norm legt die Merkmale von zwei kategorialen Strukturen fest; dabei verfolgt sie das allgemeine Ziel der Interoperabilitt beim Austausch bedeuts
7、amer Informationen hinsichtlich Pflegediagnosen und Pflegeaktionen zwischen Informationssystemen. Kategoriale Strukturen fr Pflegediagnosen und Pflegeaktionen untersttzen die Interoperabilitt durch Bereitstellen von allgemeinen Bezugssystemen, mithilfe derer: a) die Merkmale verschiedener Terminolog
8、ien, einschlielich anderer Fachrichtungen des Gesundheitswesens, analysiert werden und das Wesen der Beziehung zwischen diesen festgelegt wird, b) Terminologien fr die Abbildung von Pflegediagnosen und Pflegeaktionen entwickelt werden, c) Terminologien entwickelt werden, die aufeinander Bezug nehmen
9、 knnen, und d) Beziehungen zwischen Terminologiemodellen, Informationsmodellen und Ontologien im Bereich der Pflege aufgebaut werden knnen. Es gibt erste Anhaltspunkte dafr, dass die kategorialen Strukturen als Bezugssystem fr die Analyse der Pflegepraxis und fr die Entwicklung des Pflegeinhalts ele
10、ktronischer Berichtssysteme eingesetzt werden kann. Diese Internationale Norm ist geeignet fr folgende Benutzergruppen: Entwickler von Terminologien, die Begriffe von Pflegediagnosen und Pflegeaktionen einschlieen; Entwickler von kategorialen Strukturen und Terminologien fr andere Bereiche des Gesun
11、dheitswesens, um Beziehungen zu und berschneidungen mit Pflegebegriffen zu verdeutlichen; Entwickler von Modellen fr Verwaltungssysteme fr Gesundheitsinformationen, wie elektronische Gesundheitsakten und Entscheidungshilfen, um den erforderlichen Inhalt von terminologischen Wertebereichen fr bestimm
12、te Attribute und Datenelemente in den Informationsmodellen zu beschreiben; Entwickler von Informationssystemen, die fr die interne Organisation, die Verwaltung von universellen Datenbanken oder fr Middleware-Dienste ein ausdrckliches Begriffssystem bentigen; Entwickler von Software fr die Verarbeitu
13、ng natrlicher Sprache, um die Harmonisierung deren Ausgabe mit Kodiersystemen zu vereinfachen. Sie ist nicht fr die Anwendung durch klinische Pflegekrfte ohne Kenntnisse der medizinischen Informatik gedacht. Anhang C gibt jedoch eine Einfhrung in kategoriale Strukturen, um Anwender ohne Kenntnisse d
14、er medizinischen Informatik dabei zu untersttzen, zur Entwicklung, berprfung, Implementierung und Bewertung dieser Strukturen beizutragen. DIN EN ISO 18104:2014-05 3 ANMERKUNG 1 Auch wenn der Anwendungsbereich der Prfung und berprfung der ersten Ausgabe dieser Internationalen Norm auf die Pflege bes
15、chrnkt wurde, haben die beiden kategorialen Strukturen Merkmale mit dem allgemeineren Bezugssystem fr klinische Befunde ISO/TS 22789 und der domnenspezifischen kategorialen Struktur fr chirurgische Prozeduren (ISO 1828) sowie der WHO ICHI gemeinsam. Die Norm kann deshalb die Entwicklung anderer allg
16、emeiner und domnenspezifischer kategorialer Strukturen im Gesundheitswesen beeinflussen. Themen auerhalb des Anwendungsbereichs dieser Internationalen Norm vollstndige kategoriale Strukturen, die alle mglichen Einzelheiten, die in Ausdrcken fr Pflege-diagnosen und Pflegeaktionen auftreten knnten, ab
17、decken, eine ausfhrliche Terminologie fr Pflegediagnosen und Pflegeaktionen, ein Zustandsmodell“ fr Diagnosen oder Aktionen, z. B. vorlufige Diagnose oder Diagnose ber ein Nichtvorhandensein; geplante Handlung oder nicht auszufhrende Handlung siehe Anhang A, Pflegediagnosen und Pflegeaktionen einer
18、Pflegekraft in anderen Berufsgruppen siehe Anhang B und Wissensbeziehungen wie Kausalbeziehungen zwischen Begriffen siehe Anhang B. ANMERKUNG 2 Wo Begriffe wie Pflegediagnose“ und Pflegeaktion“ im Hauptteil der Internationalen Norm verwendet werden, beziehen sie sich auf Abbildungen dieser Konzepte
19、in elektronische Systeme und nicht auf die berufliche Aktivitt des Stellens einer Diagnose oder des Ausfhrens einer Handlung. nderungen Gegenber DIN EN ISO 18104:2004-04 wurden folgende nderungen vorgenommen: a) die normativen Verweisungen sowie die Definitionen wurden aktualisiert. Andere relevante
20、 internationale Bemhungen wurden bercksichtigt, z. B. die International Classification of Healthcare Interventions (ICHI) der World Health Organisation Family of International Classifications (WHO-FIC); b) die Benennungen einiger Kategorien wurde berarbeitet und einige Kategorien wurden deutlicher a
21、ls semantische Verknpfungen gekennzeichnet; c) zwei redundante Kategorien (Dimension“ und Empfnger der Pflegeleistung“) wurden entfernt; d) Dimension“ und Wahrscheinlichkeit“ im Diagnosemodell sowie Ziel“ im Handlungsmodell wurden in der Vergangenheit von verschiedenen Anwendern nicht zuverlssig ver
22、wendet und daher neu beschrieben; e) es wurde die Entwicklung eines Modells fr Ergebnisse aufgenommen und die Beziehung zwischen dem Modell fr Diagnosen und dem Modell fr Aktionen sowie berschneidungspunkte zwischen Terminologie- und Informationsmodellen in informativen Anhngen erklrt; f) die Norm w
23、urde um Implementierungsregeln bzw. -beispiele ergnzt und der Titel des Dokuments sowie die verwendete Sprache zur besseren Verstndlichkeit berarbeitet; g) in Anhang C wird die festgelegte Struktur von terminologischen Ausdrcken fr Pflegediagnosen und Pflegeaktionen und ihre fachliche Bedeutung und
24、ihre Beziehung zu anderen Komponenten der Akten zusammen mit berschneidungspunkten zwischen Terminologie- und Informationsmodellen dargestellt; h) eine informative Beschreibung von kategorialen Strukturen und deren Implementierung ist in Anhang D enthalten. Eine ausfhrliche Beschreibung und Begrndun
25、g der nderungen ist im Nationalen Anhang NB (identisch mit Anhang A der Internationalen Norm) gegeben. Frhere Ausgaben DIN EN ISO 18104: 2004-04 DIN EN ISO 18104:2014-05 4 Nationaler Anhang NA (informativ) Begriffe Die Benummerung der folgenden Begriffe ist identisch mit der Benummerung in der Engli
26、schen Fassung. Fr die Anwendung dieses Dokuments gelten die folgenden Begriffe. ANMERKUNG Begriffe, die im vorliegenden Dokument verwendet werden und nicht in diesem Abschnitt definiert sind, werden als allgemeine Begriffe oder als fr dieses Dokument nicht spezifische Begriffe verstanden. In Fllen,
27、in denen Begriffe weder in diesem Dokument definiert sind noch allgemeine Begriffe sind, knnen diese unter Verwendung des Joint Initiative for Global Standards Harmonization Health Informatics Document Registry and Glossarys standards knowledge management tool (SKMT)“, www.skmtglossary.org, nachgesc
28、hlagen werden. 3.1 Allgemeines 3.1.1 Begriff (en: concept) Wissenseinheit, die durch eine eindeutige Kombination von Merkmalen (3.1.4) erzeugt wird Anmerkung 1 zum Begriff: Ein Begriff kann eine oder mehrere Bezeichnungen haben. Er kann mithilfe einer oder mehrerer Benennungen, eines oder mehrerer B
29、ilder, Symbole oder Tne abgebildet werden. 3.1.2 kategoriale Struktur (en: categorial structure) minimaler Satz von Domnenrestriktionen (3.1.5) fr die Abbildung von Begriffssystemen in einem Fachgebiet Anmerkung 1 zum Begriff: Anhang C stellt weitere Erluterungen bereit. 3.1.3 Kategorie (en: categor
30、y) Unterteilung von Gruppen von Entitten (3.1.6), die bestimmte gemeinsame Merkmale (3.1.4) aufweisen BEISPIEL Oraler Weg, subkutaner Weg und alle anderen Wege haben fr die Kategorie Weg“ typische Merkmale gemeinsam (3.4.3). Anmerkung 1 zum Begriff: Kategorien knnen mehr oder weniger allgemein gefas
31、st sein. Ist eine Kategorie in einer anderen zusammengefasst, legt die Beziehung is_a“ den Bezug zwischen den Hierarchien der spezifischeren oder zusammengefassten Kategorie und der allgemeinen oder zusammenfassenden Kategorie fest. Parenteraler Weg“ ist z. B. allgemeiner als intravenser Weg“. Anmer
32、kung 2 zum Begriff: Jede Entitt (3.1.6) instanziiert eine Kategorie. 3.1.4 Merkmal (en: characteristic) Abstraktion einer Eigenschaft einer Entitt (3.1.6) oder einer Gruppe von Entitten (3.1.6) BEISPIEL Fieber ist ein charakteristisches Merkmal der Grippe. Anmerkung 1 zum Begriff: Merkmale werden ve
33、rwendet, um Begriffe (3.1.1) zu beschreiben und Kategorien (3.1.3) voneinander zu unterscheiden. DIN EN ISO 18104:2014-05 5 3.1.5 Domnenrestriktion (en: domain constraint) Regel, die den Satz von zulssigen Merkmalen (3.1.8) vorgibt, der fr die Spezialisierung einer Begriffsabbildung in einem Fachgeb
34、iet gltig ist BEISPIEL Verabreichung von Medikamenten possiblyhasRoute subkutan“ beschreibt die Tatsache, dass Medikamente in dem spezifischen Kontext, fr den die Terminologie gilt, subkutan verabreicht werden knnen. Anmerkung 1 zum Begriff: Es sind verschiedene Stufen der Zulassung mglich, z. B. de
35、nkbar, zweckmig, usuallyInTheContextOf, normal, erforderlich. 3.1.6 Entitt (en: entity) beliebiges konkretes oder abstraktes Objekt BEISPIEL Aspirin, Lebensumstnde, Eltern, Symptom, Mobilitt. Anmerkung 1 zum Begriff: Diese Definition hnelt der Definition fr Objekt“ in ISO 1087-1, die ein Objekt als
36、etwas, das wahrnehmbar oder vorstellbar ist“ beschreibt. ISO 1087-1 merkt an, dass Objekte materiell (z. B. ein Motor, ein Blatt Papier, ein Diamant), immateriell (z. B. ein Umrechnungskurs, ein Projektplan) oder imaginr (z. B. ein Einhorn) sein knnen. Da unter der Bezeichnung Objekt“ jedoch normale
37、rweise etwas Materielles verstanden wird, wird die Bezeichnung Entitt“ bevorzugt. 3.1.7 Abbildungsbeziehung semantische Verknpfung (en: representation relation; semantic link) formale Darstellung einer gerichteten assoziativen Beziehung oder partitiven Beziehung zwischen zwei Begriffen (3.1.1) BEISP
38、IEL hasFocus“, actsOn“. Anmerkung 1 zum Begriff: Eine Abbildungsbeziehung (3.1.7) weist immer eine Umkehrung, d. h. eine Abbildungsbeziehung mit entgegengesetzter Richtung auf. Die Umkehrung kann angegeben sein, sie muss aber nicht angegeben sein. Zum Beispiel: isFocusOf“ (Umkehrung von hasFocus“),
39、isTargetOf“ (Umkehrung von actsOn“). 3.1.8 zulssige Merkmale (en: sanctioned characteristic) formale Darstellung des Typs eines Merkmals (3.1.4) BEISPIEL hasFocus Symptom“, hasSite vernderte Struktur“. 3.1.9 terminologisches System Terminologie (en: terminological system; terminology) strukturierte
40、menschen- und maschinenlesbare Darstellung klinischer Begriffe (3.1.1), die fr die Beschreibung von Gesundheitszustnden und Manahmen der Gesundheitsversorgung direkt oder indirekt erforderlich sind und deren sptere Abfrage oder Analyse ermglichen. Anmerkung 1 zum Begriff: Der Begriff schliet auch di
41、e Beziehung der Terminologie zu den Spezifikationen fr die Organisation, Kommunikation und Interpretation einer derartigen Menge von Begriffen ein DIN EN ISO 18104:2014-05 6 3.2 Kategorien von Gesundheitsentitten fr Pflegediagnosen 3.2.1 klinischer Verlauf Ausbruch und/oder Dauer BEISPIEL Akut, chro
42、nisch, pltzlich. Anmerkung 1 zum Begriff: Siehe Anhang A fr eine Errterung zum Begriff des klinischen Verlaufs. Anmerkung 2 zum Begriff: Schliet keine zeitbezogenen Ausdrcke ein siehe Zeit“ (3.2.9). 3.2.2 klinischer Befund jeder Zustand, der in Verbindung mit einer behandelten Person und in Bezug au
43、f ihre Umgebung beobachtet wird Anmerkung 1 zum Begriff: Ein einzelner Deskriptor (z. B. Angst, Schmerzen) kann sowohl die Rolle von Fokus“ (3.2.4) als auch die Rolle von Beurteilung“ (3.2.5) einnehmen. Derartige Ausdrcke fr klinische Befunde sind auch fr die Abbildung von Pflegediagnosen zulssig. 3
44、.2.3 Grad relativer Schwere- oder Strkegrad BEISPIEL Leicht, mittelmig, stark. 3.2.4 Fokus Aufmerksamkeitsbereich BEISPIEL Gewebeintegritt, Krpertemperatur, Alltagsaktivitten. Anmerkung 1 zum Begriff: Zu den Kategorien (3.1.3) fr Fokus“, die fr die Abbildung einer Pflegediagnose zulssig sind, gehren
45、 unter anderem Eigenschaft, Prozess, Struktur, Zustand und Verhaltensweise. Anmerkung 2 zum Begriff: Fokus“ kann durch Lokalisation“ (3.2.7) qualifiziert werden, z. B. Beinbewegung, Gewebe-integritt der linken Ferse. 3.2.5 Beurteilung Meinung oder Urteil in Bezug auf einen Fokus (3.2.4) BEISPIEL Bee
46、intrchtigt, vermindert, wirkungslos. Anmerkung 1 zum Begriff: Zu den Kategorien (3.1.3) fr Beurteilung“, die fr die Abbildung einer Pflegediagnose zulssig sind, gehren unter anderem Vernderung, Eignung und Wirksamkeit. 3.2.6 Potential innewohnendes Vermgen des Entstehens Anmerkung 1 zum Begriff: Des
47、kriptoren fr Potential“ sind auf Risiko von“ und Mglichkeit von“ sowie deren Synonyme begrenzt. 3.2.7 Lokalisation anatomische Struktur Anmerkung 1 zum Begriff: Zu den Kategorien (3.1.3) fr Lokalisation“, die fr Ausdrcke von Pflegediagnosen gltig sind, gehren Krperteil und vernderte Struktur (z. B.
48、eine Wunde). DIN EN ISO 18104:2014-05 7 3.2.8 Subjekt der Diagnose Entitt (3.1.6), auf die sich eine Diagnose bezieht Anmerkung 1 zum Begriff: Zu den Kategorien (3.1.3) fr Subjekt der Diagnose“, die fr die Abbildung einer Pflege-diagnose zulssig sind, gehren Einzelperson, Gruppe und physische Umgebu
49、ng. Anmerkung 2 zum Begriff: Das inbegriffene Subjekt der Diagnose entspricht dem Subjekt der Akte (3.4.4), welches im Allgemeinen nicht in dem terminologischen Ausdruck vorkommt. Eine Bezeichnung fr Subjekt der Diagnose“ sollte dann verwendet werden, wenn es erforderlich ist, das Subjekt der Diagnose eindeutig von dem (inbegriffenen) Subj
