1、临床执业医师模拟试卷 44 及答案与解析1 简要病史：男性，21 岁，多尿，烦渴 2 个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。2 男性，4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。 患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2 天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加 1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2 胎第 1 产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼
2、肝油、钙剂及辅食。 查体：T 37.2，P 186 次/分，R 70 次/分，BP 80/50mmHg，体重8kg，身长 63cm，头围 40cm，胸围 39cm，前囟 22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+) ，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿哕音。皮肤无发花，心界不大，心率 186 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-) ，双巴
3、氏征(-)。 化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 4.2310 12/L，WBC 11.0109/L，分叶 65%，淋巴 35%， Plt 135109/L。尿粪常规正常。3 锥体束病理反射(Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征)。 4 患者男性，21 岁，突发气急一天，经体检疑诊左侧气胸，X 残检查，确诊为气胸，左肺压缩 50%以上。急需实施胸膜腔穿刺一气胸排气治疗(在医学模拟人上操作)。 临床执业医师模拟试卷 44 答案与解析1 【正确答案】 初步诊断：可能为尿崩症。(一)问诊内容1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问每日尿量多少 (多尿指每日尿量多于 2500
4、ml)，昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状大便、睡眠、体重改变(2)诊疗经过是否到过医院就诊，作过哪些检查治疗情况如何2相关病史(1)有无药物过敏史(2)与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史(二)问诊技巧(1)条理性强、能抓住重点(2)能够围绕病情询问2 【正确答案】 诊断及诊断依据(1)诊断：支气管肺炎，心力衰竭(2)诊断依据先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣
5、音及湿哕音，有心衰体征：呼吸增快60 次/分，心率明显增快(180 次/分)，心音低钝，肝大，双下肢水肿化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高2鉴别诊断病毒性肺炎葡萄球菌肺炎支原体肺炎3进一步检查(1)查病原体 (细菌培养和血清抗体)(2)血气分析、 X 线胸片(3)肝肾功能、血电解质(4)心电图、超声心动图4治疗原则(1)病原治疗：抗生素(2)抗心衰治疗。减轻心脏负荷、增加心排血量(3)对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘(4)糖皮质激素的应用：主要是解痉平喘3 【正确答案】 巴宾斯基(Babinski)征检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。考生口述阳性反射特征：阳
6、性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。(2)奥本海姆 (Oppenheim)征检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。考生口述阳性反射特征：阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。(3)戈登(Gordon) 征检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。考生口述阳性反射特征：阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。(4)提问(3 个，由考官任选 2 个)一侧锥体束征阳性考虑什么? 二侧锥体束征阳性考虑什么?答：一侧锥体束征阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变，两侧锥体束征阳性为下运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现，注意 1 岁内小儿可以锥体束征阳
7、性。正常人能否出现 Babinski 征(+)?答：一岁半以内婴幼儿因锥体束发育尚未完善，可以出现 Babinski 征(+)，成年人若出现则为病理反射。当一侧肢体锥体束征(+)时，还需做什么体征检查?答：一侧肢体锥体束征(+)时，建议完善相关的神经系统检查，如深浅反射。4 【正确答案】 患者体位正确模拟患者取半卧位。(2)穿刺点选择正确穿刺点选在左锁骨中线第 23 肋间。(3)消毒：铺巾、局麻、无菌操作正确用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心消毒直径约 15cm。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入
8、另一手套反折处，左手顺势戴好手套。覆盖消毒洞巾。抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)模拟穿刺操作正确穿刺前先测量血压。考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，在麻醉处刺入，打开三通活栓进行抽气。抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(5)术后处理正确术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状来减轻或昏厥等症状时须立即救治。(6)提问：当连续抽气达 4000 毫升仍抽不尽时应如何处理?答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。
