1、内科学练习试卷 3 及答案与解析1 患者，男，20 岁。反复发作胸闷，气急，咳嗽 1 年。查体：两肺满布哮鸣音。应首先考虑的是（A）急性支气管炎（B）慢性支气管炎喘息型（C）心源性哮喘（D）支气管哮喘（E）以上均非2 患者，男，40 岁。咳嗽、多痰 10 年余，痰经放置出现分层现象。查体：有杵状指(趾)。应首先考虑的是（A）先天性心脏病（B）左心功能不全（C）慢性阻塞性肺气肿（D）支气管哮喘（E）支气管扩张3 王某，女，23 岁。受凉后突然出现寒战，高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛。查体：叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低，听到支气管呼吸音。应首先考虑的是（A）金黄色葡萄球菌肺炎（B）急性肺脓肿（
2、C）急性支气管炎（D）肺炎球菌肺炎（E）肺结核4 王某，高热、寒战 2 天，咳嗽，胸痛，咳铁锈色痰。查体：右肺中叶有实变体征。抗感染治疗应首选（A）头孢氨苄（B）红霉素（C）四环素（D）青霉素（E）林可霉素5 患者咳嗽。查体：右上肺叩诊出现浊音，并闻及支气管呼吸音和湿啰音。应首先考虑的是（A）肺炎（B）肺结核（C）肺水肿（D）肺癌（E）肺不张6 患者，男，20 岁，咳嗽伴低热、盗汗、乏力 1 个月。X 线显示右肺上叶云雾状阴影。应首先考虑的是（A）原发型肺结核（B）血行播散型肺结核（C）浸润型肺结核（D）慢性纤维空洞型肺结核（E）结核性胸膜炎7 患者，男，48 岁。长期低热，盗汗，咳嗽以夜间为
3、重，常咳出少量黏液血性痰。应首先考虑的是（A）肺淤血（B）肺结核（C）肺癌（D）慢性支气管炎（E）支气管扩张8 有助于早期发现肺结核的常用方法是（A）结核菌素试验（B）血沉（C）白细胞计数和分类（D）痰结核菌检查（E）X 线检查9 判定肺结核临床类型的主要依据是（A）肺部体征（B）痰菌检查（C）结核菌素试验（D）全身中毒症状（E）胸部 X 线征象10 成人继发性肺结核最常见的是（A）原发型肺结核（B）浸润型肺结核（C）血行播散型肺结核（D）慢性纤维空洞型肺结核（E）粟粒型肺结核11 患者，男，54 岁。有吸烟史 30 年，刺激性干咳 2 个月，痰中带血，抗感染治疗效果不明显，3 次 X 线检查
4、均显示右肺中叶炎症。应首先考虑的是（A）肺结核（B）支气管扩张（C）慢性支气管炎（D）支气管肺癌（E）肺纤维化12 患者，男，78 岁。经常气短，呼吸困难，最近出现头痛，烦躁不安，渐至言语不清，昏迷，于今日入院。查体：肺部叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降，应首先考虑的是（A）结核性脑膜炎（B）肺心病（C）脑出血（D）肺性脑病（E）精神病13 患者，男，60 岁。有慢性支气管炎病史 20 年，肺心病 5 年。近 1 周感冒后咳嗽，吐黄痰，心悸气短加重。下列治疗原则最重要的是（A）止咳（B）祛痰（C）抗感染（D）强心（E）利尿14 某患者半小时前急起气短，咳出粉红色泡沫痰。查体：心率 11
5、0 次/分，血压180/108 mmHg，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。下列哪组药物最为合理（A）哌替啶(度冷丁) 、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱、硝苯吡啶（B）吗啡、呋塞米(速尿)、地塞米松、地高辛（C）毒毛花苷 K、呋塞米(速尿)、氨茶碱、多巴酚丁胺（D）吗啡、西地兰、呋塞米(速尿)、硝普钠（E）苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱15 某男，64 岁。右肋缘下 3 cm 处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是（A）肝炎（B）左心功能不全（C）右心功能不全（D）肾炎（E）肝硬化16 患者面颊暗红，口唇发绀。查体：心尖部有舒张期震颤。应首先考虑的是（A
6、）肺心病（B）高血压性心脏病（C）甲亢性心脏病（D）风心病（E）冠心病17 患者，女，30 岁。有风湿热病史，近半年来咳嗽，痰中带血，活动后气短。检查：两肺(-)，心尖部听到舒张期隆隆样杂音，X 线显示左心房增大。应首先考虑的是（A）风心病，二尖瓣关闭不全（B）风心病，二尖瓣狭窄（C）肺结核（D）肺癌（E）支气管扩张症18 风湿性心脏病心衰服用地高辛 13 天，出现恶心、呕吐，室早二联律，除停用洋地黄外，治疗应首选（A）慢心律（B）心得安（C）钾盐（D）心律平（E）胺碘酮19 李某，男，24 岁。2 周前患扁桃体炎，近日心悸，气短，发热，出汗，疲乏，踝、膝关节游走性疼痛。查体：第一心音减弱，上
7、肢内侧皮肤有环形红斑：应首先考虑的是（A）类风湿性关节炎（B）病毒性心肌炎（C）心包炎（D）风湿热（E）特发性血小板减少性紫癜20 王某，男，55 岁。有风湿热病史，近半年活动后感到心悸，气短。检查：血压正常，心尖部听到响亮粗糙的全收缩期杂音，X 线显示左心房、左心室增大。应首先考虑的是（A）主动脉瓣关闭不全（B）主动脉瓣狭窄（C）二尖瓣狭窄（D）二尖瓣关闭不全（E）肺动脉瓣狭窄21 男，25 岁。活动后心悸、气促 4 年，偶感心前区疼痛。查体：血压 140/40 mmHg。心界向左下扩大，胸骨左侧第 3 肋间闻及舒张期叹气样杂音，最可能的诊断为（A）冠心病，心绞痛（B）动脉导管未闭（C）风湿
8、性心脏病，主动脉瓣关闭不全（D）心肌炎（E）肥厚型梗阻性心肌病22 患者，男，50 岁。有高血压病史 10 年。今日剧烈头痛，眩晕，呕吐。查体：无肢体活动障碍，血压 200/120mmHg，意识模糊。应首先考虑的是（A）急进型高血压（B）高血压脑病（C）高血压性心脏病（D）脑出血（E）脑血栓形成23 某男，32 岁。高血压病史 2 年。突然剧烈头痛，恶心，呕吐，头晕，心悸，气短。检查：血压显著升高，舒张压 135 mmHg(18 kPa)，眼底视网膜出血，心电图示左室肥厚，心肌劳损。其诊断是（A）高血压脑病（B）缓进型高血压病（C）脑血管痉挛（D）恶性高血压病（E）急性心肌梗死24 患者，男，
9、56 岁。心前区疼痛，时发时止，痛时向左臂放射。应首先考虑的是（A）胸膜炎（B）自发性气胸（C）肋间神经炎（D）带状疱疹（E）心绞痛25 患者，男，40 岁。半个月来经常感觉胸骨后疼痛，有紧缩感，持续 35 分钟，休息后迅速缓解。心电图示 ST 段下移及 T 波倒置。应首先考虑的是（A）稳定型劳累性心绞痛（B）初发型劳累性心绞痛（C）恶化型劳累性心绞痛（D）变异型心绞痛（E）急性心肌梗死26 王某，女，64 岁。因 2 小时前心绞痛发作，含化硝酸甘油不能缓解而急诊。检查：血压 90/60mmHg(12/8 kPa)，心律不齐，频发室性早搏，心音低。天门冬氨酸转氨酶增高，心电图 V1、V2、V3
10、 导联有深而宽的 Q 波，ST 段抬高。其诊断是（A）心绞痛（B）急性心包炎（C）急性前间壁心肌梗死（D）急性下壁心肌梗死（E）急性广泛前壁心肌梗死27 高血压病并发脑出血的常见部位是（A）大脑皮质（B）脑桥（C）小脑（D）内囊及基底节区（E）延脑28 脑血栓形成患者出现尿失禁是病变损害了（A）额叶（B）胼胝体前 4/5（C）扣带回（D）旁中央小叶（E）颞叶基底面29 颅内压增高最容易麻痹的脑神经是（A）视神经（B）动眼神经（C）面神经（D）外展神经（E）三叉神经30 脑疝致命的原因是（A）脑干受压（B）脊液循环障碍（C）小脑受压（D）颅内重要血管受压（E）大脑皮质受压31 脑出血的预后与哪种
11、因素无关（A）出血量（B）并发症严重程度（C）出血部位（D）出血量和部位（E）性别32 有机磷中毒时产生毒蕈碱样症状的原因是（A）M 型受体的敏感性降低（B）胆碱能神经传导递质老化（C）排泄缓慢致蓄积中毒（D）乙酰胆碱过度兴奋副交感和部分交感神经的节后纤维（E）乙酰胆碱过度兴奋交感和副交感神经节前纤维33 有机磷中毒毒蕈碱样症状的主要表现是（A）腺体分泌减退，平滑肌松弛（B）腺体分泌亢进，平滑肌痉挛（C）腺体分泌减退，平滑肌痉挛（D）腺体分泌亢进，运动神经兴奋（E）运动神经兴奋，平滑肌痉挛34 有机磷中毒与哪项因素有关（A）毒物直接损害中枢神经系统（B）毒物与体内胆碱酯酶迅速结合为磷酰化胆碱酯
12、酶（C）毒物损害运动神经终板（D）毒物损害副交感及交感神经的节后纤维（E）毒物直接损害交感与副交感神经的节前纤维35 重度有机磷中毒的主要症状是（A）瞳孔明显缩小，大汗，流涎，视力模糊（B）瞳孔明显缩小，大汗，流涎，步态蹒跚，腹泻（C）瞳孔缩小，大汗，流涎，神志模糊，血压上升（D）瞳孔明显缩小，肌肉颤动；大汗，流涎，昏迷，肺水肿，呼吸衰竭（E）瞳孔明显缩小，大汗，流涎，肌肉颤动，心率加快36 有机磷农药中毒出现呼吸肌瘫痪时应用哪种药物（A）新斯的明（B）琥珀酰胆碱（C）阿托品（D）尼可刹米（E）解磷定37 阿托品对下列有机磷酸酯类中毒症状无效的是（A）瞳孔缩小（B）流涎流汗（C）腹痛腹泻（D）
13、小便失禁（E）骨骼肌震颤38 急性有机磷农药中毒最主要的死因是（A）呼吸衰竭（B）中毒性心肌炎（C）中毒性休克（D）急性肾功能衰竭（E）电解质、酸碱平衡紊乱39 对有机磷中毒患者，洗胃同时应立即给予（A）阿托品和解磷定（B）高流量吸氧及呋塞米（C）甘露醇及呼吸兴奋剂（D）毛果芸香碱及双复磷（E）毛花苷丙及吗啡40 对口服有机磷农药中毒患者，清除其未被吸收毒物的首要方法是（A）催吐和洗胃（B）利尿和导泻（C）腹膜透析（D）血液净化（E）静注 50%葡萄糖溶液内科学练习试卷 3 答案与解析1 【正确答案】 D【知识模块】 内科学2 【正确答案】 E【知识模块】 内科学3 【正确答案】 D【知识模块
14、】 内科学4 【正确答案】 D【试题解析】 1肺炎球菌是革兰性阳性球菌，对青霉素敏感。庆大霉素、阿米卡星治疗革兰阴性杆菌有效，四环素、磺胺类药物为广谱抗生素。2肺炎球菌肺炎可引起肺实变；病毒、支原体引起的肺炎病情较轻，症状不重；金黄色葡萄球菌肺炎易造成肺脓肿，脓肿破溃可造成脓气胸。军团菌、克雷伯杆菌肺炎少见，全身中毒症状重。3医院内获得性肺炎(HAP) 指入院时不存在肺炎也不处于潜伏期而是住院后发生的肺炎，革兰阴性杆菌占 50%80%；社区获得性肺炎指在社会环境中发生的肺炎，革兰阳性菌占多数。4支气管扩张典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，感染时痰液有分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性黏液，
15、中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物，病变重或继发感染时可闻及较粗湿啰音，部分慢性患者有杵状指(趾)。5急性起病，寒战，高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛提示肺部感染；叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低，听到支气管呼吸音是肺实变的典型体征，为肺炎球菌肺炎的典型表现。6该患者为肺炎球菌肺炎，肺炎球菌是革兰阳性球菌，青霉素最为敏感。【知识模块】 内科学5 【正确答案】 B【知识模块】 内科学6 【正确答案】 C【知识模块】 内科学7 【正确答案】 B【知识模块】 内科学8 【正确答案】 E【知识模块】 内科学9 【正确答案】 E【知识模块】 内科学10 【正确答案】 B【知识模块】 内科学11 【正确答案
16、】 D【试题解析】 1肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。2肺癌的病因：吸烟。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质；大气污染；职业因素；肺部慢性疾病；人体内在因素。3肺癌的早期表现：年龄在 35 岁以上，久咳，特别是频繁不止的呛咳，短期内查不出原因；感冒或支气管炎之后，咳嗽久治不愈而症状逐渐加重； 反复不愈地咳血痰，且有不固定的间歇性胸部疼痛；素有肺结核及慢性气管炎，原有咳嗽规律突然改变；没有发冷发热，突然渐进性气短，胸闷，胸透有胸腔积水；胸透显示 “肺部炎症 ”，经治疗不能彻底控制，症状反复出现或加重者； 不明原因的关节、肌肉顽固性疼痛，皮肤麻木、灼
17、痛，虽有发热，但全身症状不明显；有长期吸烟史；家族中有癌病史；日常工作中接触致癌物质如石棉、沥青、砷、铬、煤焦油等机会较多的人，又出现呼吸道症状者。4诊断：凡年龄在 40 岁以上，特别是男性有长期吸烟史者，出现刺激性咳嗽 3周以上，经治疗无效，或痰中带血，或同一部位的肺炎反复发作，原因不明的四肢疼痛和杵状指、肺气肿、肺不张、肺部隐痛及胸腔积液者均应考虑为此病。5检查：X 线检查是诊断肺癌的一个重要方法。【知识模块】 内科学12 【正确答案】 D【知识模块】 内科学13 【正确答案】 C【知识模块】 内科学14 【正确答案】 D【知识模块】 内科学15 【正确答案】 C【试题解析】 1慢性心功能
18、不全的基本病因：原发性心肌损害包括缺血性心肌损害，冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心脏负荷过重：压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷) 过重：见于 心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然
19、增加。2诱因：感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他：血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、妊娠后期及分娩过程、治疗不当等。3甲状腺功能亢进、维生素 B1 缺乏症、动静脉瘘、贫血时由于周围血管阻力降低，心排出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致高动力性心力衰竭。4心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不是，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现
20、。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血，故又称之为充血性心力衰竭。5心力衰竭(简称心衰)的类型：左心衰、右心衰和全心衰。左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。6急性和慢性心衰：急性心衰系因急性的严重
21、心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。7收缩性和舒张性心衰：心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所常见的心衰。单纯的舒张性(舒张期) 心衰可见于高血压、冠心病的某一阶段，当收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血。8心功能的分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)分级。级：患者患有心脏病，但活动量
22、不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。9临床表现左心衰竭：症状：呼吸困难；劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、头晕、心慌。体征：肺部湿性啰音；慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭：症状：消化道
23、症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。体征：水肿、颈静脉征、肝脏肿大，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。10治疗方法：基本病因的治疗、消除诱因、休息、控制体力活动、控制钠盐摄入、药物治疗。药物治疗：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。 血管紧张素转换酶抑制剂。正性肌力药：洋地黄类药物；肾上腺素能受体兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂。 受体阻滞剂。 硝酸异山梨酯。11应用洋地黄的适应证：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指
24、征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素 B1 缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。12洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药
25、物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品 0.51.0 mg 皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。13急性肺水肿的表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟 3040 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过
26、性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。14急性左心衰竭治疗：患者取坐位，双腿下垂； 高流量鼻管给氧；吗啡；快速利尿； 血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注；洋地黄类药物；氨茶碱。15舒张功能不全性心衰(指左心室)的治疗：洋地黄常无效，并应慎重使用利尿剂、血管扩张剂，常选用抑制心肌收缩力和改善舒张功能的药物，如 -受体阻滞剂；钙拮抗剂；其他改善舒张功能的药物有氨吡酮、硝酸酯类；能减轻左室重量进而改善舒张功能的药物有卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等。 【知识模
27、块】 内科学16 【正确答案】 D【知识模块】 内科学17 【正确答案】 B【知识模块】 内科学18 【正确答案】 C【知识模块】 内科学19 【正确答案】 D【知识模块】 内科学20 【正确答案】 D【知识模块】 内科学21 【正确答案】 C【试题解析】 1风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及 40 岁以下人群。 2二尖瓣狭窄：风湿性二尖瓣狭窄仍是我国主要的瓣膜病。二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。 2/3 的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需 2 年始形成明显二尖瓣狭窄，单纯二尖瓣狭窄占风心病的 25%，二
28、尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占 40%。主动脉瓣常同时受累。 3二尖瓣狭窄临床表现 症状：一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积1.5 cm 2)时方有明显症状：呼吸困难为最常见的早期症状。咯血。 咳嗽。声嘶。 体征：(1)“二尖瓣面容”，双颧绀红。(2)心脏体征：心尖搏动正常或不明显； 心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，常可触及舒张期震颤；右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂；当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第 2 肋间闻及舒张早
29、期吹风样杂音，称格-斯杂音；右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。 4二尖瓣狭窄并发症：心房颤动为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状；急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。 5二尖瓣关闭不全临床表现： 症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排血量减少，首先出现的症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过 20 年。一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。 体征：左心室增大时向左下移位。风心
30、病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱，二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A2 提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。心脏杂音：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。 6主动脉瓣狭窄：症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。体征：心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增-递减型，在胸骨右缘第 2 或左缘第 3 肋间最响，主要向颈
31、动脉传导，常伴震颤。其他：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续 (细迟脉)，在晚期，收缩压和脉压均下降。在严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。心尖搏动相对局限、持续有力，如左心室扩大，可向左下移位。 7主动脉瓣关闭不全： 症状：可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期始出现左心室衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见。常有体位性头晕，晕厥罕见。 体征：脉压增大，周围血管征常见，点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，股动脉枪击音，听诊器轻压股动脉闻及杜氏双期杂音、毛细血管搏动征等。心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举
32、性搏动。心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如；第二心音多为单一音。心底部可闻及收缩期喷，射音，与左心室心搏量增多突然扩张已扩大的主动脉有关。由于舒张早期左心室快速充盈增加，心尖区常有第三心音。心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint 杂音) ，其产生机制目前认为系严重的主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态，对于快速前向跨瓣血流构成狭窄。 8感染性心内膜炎：为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小
33、板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，根据病程分为急性和亚急性。 急性感染性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见；病原体主要为金黄色葡萄球菌。 亚急性感染性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见； 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 9感染性心内膜炎的 Duke 诊断标准：凡符合 2 项主要诊断标准，或 1 项主要诊断标准和 3 项次要诊断标准，或 5 项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。 主要诊断标准：两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜
34、关闭不全。 次要标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温38；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及 Janeway 损害； 免疫反应：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑及类风湿因子阳性； 血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。 【知识模块】 内科学22 【正确答案】 B【知识模块】 内科学23 【正确答案】 D【试题解析】 1高血压定义为收缩压大于等于 140 mmHg 和 (或)舒张压大于等于90 mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为 1，2，3 级。血压的定义和分类(WHO/ISH ，1999 年
35、)： 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 2原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上，遗传因素约占 40%，环境因素约占 60%。 3高血压的发病机制：高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。高血压的发病机制较集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进； 肾性水钠潴留；肾素 血管紧张素 醛固酮系统(RAAS) 激活； 细胞膜离子转运异常导致细胞内钠、钙离子浓度升高；胰岛素抵抗。 4高血压早期无明显病理改变。长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁
36、增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展，该病变主要累及中、大动脉。 (1)心脏：高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。 (2)脑：长期高血压使脑血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血。 (3)肾脏：长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，最终导致肾功能衰竭。 (4)视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。 5恶性或急进型高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续，130 mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病
37、情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。 6高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及的靶器官缺血症状。 7高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特
38、点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 8高血压治疗原则如下： (1)改善生活行为：减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙和钾盐；减少脂肪摄入； 限制饮酒；增加运动。 (2)高血压 2 级或以上患者(160/100 mmHg)；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高 6 个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者需药物治疗。 (3)原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/ 90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80 mmHg。 9目前常用降压药
39、物可归纳为五大类，即利尿剂、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 (CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。 【知识模块】 内科学24 【正确答案】 E【知识模块】 内科学25 【正确答案】 B【知识模块】 内科学26 【正确答案】 C【知识模块】 内科学27 【正确答案】 D【知识模块】 内科学28 【正确答案】 D【知识模块】 内科学29 【正确答案】 D【知识模块】 内科学30 【正确答案】 A【知识模块】 内科学31 【正确答案】 E【知识模块】 内科学32 【正确答案】 D【知识模块】 内科学33 【正确答案】 B【知识模块】 内科学34 【正确答案】 B【知识模块】 内科学35 【正确答案】 D【知识模块】 内科学36 【正确答案】 E【知识模块】 内科学37 【正确答案】 E【知识模块】 内科学38 【正确答案】 A【知识模块】 内科学39 【正确答案】 A【知识模块】 内科学40 【正确答案】 A【知识模块】 内科学
