1、重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷 2 及答案解析(总分：70.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：10，分数：70.00)患者，男性，56 岁。既往病史不详。本次因“皮肤黄染伴乏力 10 天，神志改变 1 天”入院。查体：神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。（分数：10.00）(1).为明确诊断，对该患者还需做的辅助检查是（分数：2.00）A.肝功能B.凝血功能C.肝炎免疫D.头部 CTE.腹部 CT 或 B 超(2).如患者相关检查报告：血总胆红素 382molL，结合胆红素 230molL,ALT463UL，凝血酶原活动度 3
2、0，脑电图有明显的慢波，则该患者诊断（分数：2.00）A.急性黄疸型肝炎B.急性溶血性贫血C.急性肝衰竭D.高胆红素性脑病E.肝硬化失代偿期(3).对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏合成功能的指标有（分数：2.00）A.凝血因子B.白蛋白C.前白蛋白D.乳酸脱氢酶E.胆碱酯酶(4).如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合征，其临床变化描述错误的有（分数：2.00）A.自发性少尿或无尿B.氮质血症C.稀释性低钠血症D.肾小球滤过率正常E.尿蛋白500mgd(5).对患者不利的治疗措施有（分数：2.00）A.输注 15A 复方氨基酸B.输血浆C.补充凝血因子D.高蛋白饮食E.抗生素预防感
3、染患者女性，54 岁，既往有高血压病史。本次因“车祸伤后神志不清 4 小时”住院。入院时查体：体温396，血压 10055mmHg，浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率 95 次分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，颈软，脑膜刺激征阴性。患者入院后予降温、改善脑功能等治疗，病情稳定无恶化，但 3 天后出现胃潴留、咖啡色胃液，继而腹胀、腹泻、肠鸣音减弱等症状、体征。（分数：6.00）(1).引起患者胃肠道症状最可能的诊断是（分数：2.00）A.胃肠炎B.胰腺炎C.肠梗阻D.胃肠功能障碍E.脑膜炎(2).引起患者胃肠道症状的机制有（分数：2.00）A.缺血与再灌注B.
4、黏膜修复能力下降C.菌群失调D.消化液分泌减少E.肠通透性增加(3).目前常用的反映肠黏膜屏障通透性测定的指标是（分数：2.00）A.大便常规B.循环 D-乳酸测定C.二胺氧化酶测定D.血浆内毒素含量测定E.血液内细菌移位检测患者，男性，76 岁。原有高血压。因腹痛伴停止排便排气 2 天入院。查体：急性痛苦貌，精神不振，体温 385，呼吸 30 次分，心率 120 次分，血压 10060mmHg，双肺呼吸音略粗，无啰音，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，四肢活动好，无水肿。尿量减少，3 小时 60ml。（分数：6.00）(1).针对该患者，应该进行的检查是（分数：2.00）A.血常规B.腹部 CTC.
5、腹部穿刺D.心电图E.血培养及有关的可采样本培养(2).在积极检查的同时应该（分数：2.00）A.快速输入生理盐水和代血浆B.向家属交代病情发展及可能的预后C.予以碳氢酶烯类抗感染D.积极做好外科剖腹探查的术前准备E.输入血浆(3).如检查结果是结肠穿孔并化脓性腹膜炎，并行手术治疗，术后因血压低，氧饱和度低，带气管插管收入 ICU，机械通气，心率 150 次分，多巴胺、去甲肾上腺素维持下血压为 10050mmHg，氧饱和度86，2 小时无尿，监测 CVP 是 17mmHg，该做的处理是（分数：2.00）A.快速输液提高血压B.呼吸机以高浓度氧持续辅助通气以改善氧分压C.拍胸片了解肺部情况D.加
6、用多巴酚丁胺E.行 CRRT 治疗患者，男性，48 岁。有饮酒史，全腹痛 3 天，伴停止排气排便。查体：急性痛苦貌，呼吸 28 次分，心率 120 次分，血压 9070mmHg，鼻导管给氧下氧饱和度为 91，双肺呼吸音偏粗，无啰音，腹胀，全腹压痛及反跳痛。2 小时无尿。实验室检查结果示白细胞 2010 9 L，血小板 1510 9 L，血淀粉酶10 9 Udl，PT26 秒，黄疸指数正常，血肌酐 305moLL。腹部 CT 示腹腔少量积液。（分数：6.00）(1).针对患者，以下处理不正确的是（分数：2.00）A.快速建立输液通道B.备血，输血C.马上剖腹探查D.BiPAP 呼吸机辅助通气E.
7、预防应用抗生素(2).腹腔穿刺液混浊，常规检查示淀粉酶 200Udl，需要考虑的诊断是（分数：2.00）A.急性重症胰腺炎B.急性胃肠穿孔C.急性肠坏死D.急性阑尾炎伴穿孔E.急性胆囊胆石症伴穿孔(3).经积极准备后行剖腹探查，发现为回肠节段坏死，行肠坏死切除吻合术，术后尿量明显增多，但血压仍需大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素维持，这时的治疗应（分数：2.00）A.加强抗生素治疗B.床旁血流动力学监测C.维持血糖值在 4261mmolLD.可加用肾上腺素维持E.监测血乳酸患者，男性，52 岁。于 2006 年 9 月 26 日因“黑便 5 小时”入院。患者既往有肝炎、肝硬化病史 5 年，于 200
8、5 年 3 月、11 月及 2006 年 4 月因肝硬化腹水”先后 3 次住院，病情好转出院，出院后一直服用保肝药物。本次入院前自觉乏力症状加重，恶心、来吐，排暗红色血便 4 次，量约 1600ml。入院后查体：贫血貌，血压 6631mmHg(1mmHg=0133kPa)，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，心肺未见异常，肝肋下未触及，脾左肋下 7cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白 63gL，血小板(PLT)5010 9 L，总胆红素 68molL，结合胆红素 19molL，丙氨酸转氨酶(ALT)65UL，天冬氨酸转氨酶(AST)85UL，凝血酶原时间(PT)20 秒，凝血酶原活
9、动度(PT)041，血钠 127mmolL。（分数：8.00）(1).患者初步诊断可能有（分数：2.00）A.肝炎后肝硬化失代偿期B.上消化道出血C.原发性肝癌D.继发性血小板减少症E.电解质紊乱(2).住院第 4 天复查：PT 和 PTA2 分钟不凝(9 月 29 日10 月 12 日期间 5 次监测)，监测血小板呈进行性下降(血小板最低达 1710 9 L)，部分凝血酶原时间(AFIT)115 秒，D-二聚体 1I2mgL(正常值003mgL)，纤维蛋白原 11gL(正常值 2040gL)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)50gL(正常值 510mgL)。根据上述表述，患者合并有（分数：2
10、.00）A.特发性血小板减少性紫癜B.弥散性血管内凝血C.骨髓异常增生综合征D.自身免疫性溶血性贫血E.微血管损伤(3).PT(凝血酶原时间)延长可见于（分数：2.00）A.先天性因子、V、X 缺乏B.无纤维蛋白原血症C.DICD.胆汁淤积性黄疸E.血循环中有抗凝物质或口服避孕药(4).对该患者进行治疗的措施 不恰当 的是（分数：2.00）A.补充血浆、血小板、凝血因子B.生长抑素C.氨甲苯酸D.羟乙基淀粉E.6 一氨基己酸患者女性，49 岁，因“怕热、消瘦、手颤 16 年，心悸、胸闷、恶心、呕吐 1 个月，加重 3 日”入院。16年前患者无明显诱因下出现怕热多汗、消瘦、手颤，体重下降 10k
11、g，于外院查甲状腺功能诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，间断甲巯咪唑(他巴唑)治疗(剂量约 15mgd)，症状缓解，同时于外院行放射性碘治疗，停用甲巯咪唑。入院前 1 个月，患者心悸、胸闷、恶心、呕吐，遂来急诊测 FT 3 308pmolL(3565pmolL)，FT 4 1548pmolL(115235pmolL)，sTSH01IUml(0350IUml)，谷丙转氨酶 85UL(540UL)，总胆红素246lunol(3420molL)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)(一)，甲状腺刺激抗体(+)。凝血功能：D一二聚体 1400gL(0 一 300gL)，凝血酶原时间(PT)549 秒(10
12、一 15 秒)，活化部分凝血活酶时间(APTT)438 秒(2440 秒)，凝血酶原时间国际标准化比值(PTINR)594(0815)，纤维蛋白原(FIB)574mgdl(180400mgdl)，第八因子(F)：C1791(80一 150)。心电监护示快速心房颤动，心率 140 次分。X 线胸片：右肺尖区结节状致密影，心脏增大，左肺纹理增多。胸部 CT：双肺未见确切异常，甲状腺体积增大，主肺动脉增宽，心影增大。超声心动图(UCG)：左心房增大，二尖瓣反流。（分数：6.00）(1).根据病史与相关检查，该患者患有（分数：2.00）A.Graves 病B.甲亢危象C.甲亢心脏病，快速心房颤动D.肝
13、损害E.弥散性血管内凝血(DIC)障碍(2).目前对该患者进行的治疗措施不合适的有（分数：2.00）A.甲泼尼龙B.丙硫氧嘧啶C.静脉注射毛花苷丙D.输新鲜血浆E.氨甲苯酸或 6-氨基己酸(3).下列情况可以延缓或防止血液标本凝固的是（分数：2.00）A.血液中加入少量肝素B.血液中加入少量生理盐水C.血液中加入双香豆素D.血液中加入枸橼酸钠E.血液中加入草酸钾患者，女性，75 岁。因“活动后胸闷、气促 15 年，加重 1 个月”入院。外院拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染”予头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深)抗感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出“白假丝酵母菌，烟曲菌”，胸部 C
14、T 示双肺多发病变，转本院进一步治疗。（分数：6.00）(1).关于抗真菌治疗，下列观点对的是（分数：2.00）A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疗B.抗真菌治疗首选氟康唑类药物C.临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治疗D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疗E.根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物(2).根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选用的抗真菌药物是（分数：2.00）A.氟康唑B.伊曲康唑C.两性霉素 BD.卡泊芬净E.伏立康唑(3).患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步的处理是（分数：2.00）A.如转氨
15、酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疗程C.加强抗感染治疗D.如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗E.联合抗真菌药，观察疗效患者，男性，65 岁。因“发热 3 天伴食欲减退 1 天”就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压 12068mmHg，心肺无特殊，左脚躅趾甲沟部红肿破溃。血常规：白细胞计数2510 9 L，中性粒细胞为 92。（分数：8.00）(1).该患者的初步诊断考虑是（分数：2.00）A.左 趾甲沟炎B.2 型糖尿病C.左 趾坏疽D.左侧小腿丹毒E.左小腿蜂窝织炎(2).患者入院后体温 393，查血糖 16
16、mmolL，尿常规示尿糖(+)，尿酮体(+)，该患者的治疗措施包括（分数：2.00）A.大剂量青霉素B.左 趾切开引流C.激素D.退热剂E.胰岛素控制血糖(3).患者经上述处理 2 天后体温仍升高，进食量少，感明显乏力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降，血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并（分数：2.00）A.糖尿病酮症酸中毒B.DICC.感染性休克D.多器官功能障碍综合征E.肾功能不全(4).患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是（分数：2.00）A.阿米卡星(丁胺卡那霉素)B.环丙沙星C.亚胺培南D.万古霉素E.替考拉宁患者，女性，83 岁。因“
17、反复发热、咳嗽、咳痰 1 周，呼吸困难 3 天”入院。鼻导管吸氧 SaO 2 80，行气管插管，呼吸机辅助通气。查体：端坐位，大汗淋漓，可见三凹征，心率 153 次分，呼吸42 次分，双肺呼吸音尚对称，可闻及哮鸣音。予氨茶碱治疗有所解。血气分析：PaO 2 52mmHg，PaCO 2 45mmHg，D-二聚体 85mgL。（分数：6.00）(1).该患者可能的诊断有（分数：2.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性肺栓塞E.支气管肺炎(2).追问病史，患者原有哮喘发作史，结合影像学检查，患者诊断考虑重症哮喘，其中可以解除气道痉挛的药物有（分数：2.00）A.沙丁胺
18、醇B.非诺特罗C.异丙托溴铵(爱全乐)D.氢化可的松E.曲尼司特(3).治疗哮喘可选用多种不同机制药物合用，下列作用机制不正确的是（分数：2.00）A.-肾上腺素受体激动剂，激活腺苷环化酶，使细胞内环磷酸酰胺增加B.抗胆碱药，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管，并减少痰液分泌C.茶碱类，抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环磷酸酰胺浓度D.扎鲁司特，脱敏作用E.糖皮质激素，抑制炎症反应患者，男性，65 岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息 10 年，痰量增加、气促加重 3 天”收入院。查体：心率100 次分，呼吸 26 次分，双肺可闻及广泛哮鸣音和肺底湿啰音，各心瓣膜区未闻及杂音，双下肢有水肿
19、。血气分析：pH730，PaO 2 53mmHg，PaCO 2 59mmHg。（分数：8.00）(1).患者诊断为（分数：2.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性肺栓塞E.肺部感染(2).患者的治疗（分数：2.00）A.低流量持续给氧B.使用抗生素C.静滴茶碱类药物D.雾化吸入皮质激素类药物E.使用祛痰药物(3).患者一般通气无法改善低氧状态和呼吸困难，需要无创正压通气的条件是（分数：2.00）A.中至重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动B.患者痰液黏稠并且量多C.中至重度酸中毒(pH730 一 740)和高碳酸血症(PaCO 2 4560mmHg
20、)D.呼吸频率25 次分E.意识模糊(4).在积极药物和无创正压通气下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，需要有创机械通气的指征有（分数：2.00）A.酸中毒(pH730 一 740)B.PaCO 2 4560mmHgC.呼吸频率25 次分D.PaCO 2 60mmHgE.严重呼吸困难，胸腹矛盾呼吸重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷 2 答案解析(总分：70.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：10，分数：70.00)患者，男性，56 岁。既往病史不详。本次因“皮肤黄染伴乏力 10 天，神志改变 1 天”入院。查体：神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾
21、肋下未触及。（分数：10.00）(1).为明确诊断，对该患者还需做的辅助检查是（分数：2.00）A.肝功能 B.凝血功能 C.肝炎免疫 D.头部 CT E.腹部 CT 或 B 超 解析：解析：根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰竭，故上述检查对明确诊断都是必要的。(2).如患者相关检查报告：血总胆红素 382molL，结合胆红素 230molL,ALT463UL，凝血酶原活动度 30，脑电图有明显的慢波，则该患者诊断（分数：2.00）A.急性黄疸型肝炎B.急性溶血性贫血C.急性肝衰竭 D.高胆红素性脑病E.肝硬化失代偿期解析：解析：患者表现为黄疸、意识改变，血肝功能提示胆酶分离，凝血功能异常，
22、脑电图异常，诊断考虑肝衰竭，患者急性起病，进展快，故考虑急性肝衰竭。(3).对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏合成功能的指标有（分数：2.00）A.凝血因子 B.白蛋白 C.前白蛋白 D.乳酸脱氢酶E.胆碱酯酶 解析：解析：目前常用的肝功能检测项目大致可分五大类，如反映肝脏合成功能的指标有血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子和凝血酶原时间、脂蛋白、胆碱酯酶、磷脂酰胆碱等；反映肝脏排泄功能的指标有血清胆红素、血清胆汁酸、色素等；反映肝细胞损伤的指标有血清转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、乙醇脱氢酶等；反映胆汁代谢的指标有血清胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、 一谷氨酰转移酶等；反
23、映免疫调节功能的指标有 -球蛋白、免疫球蛋白等。(4).如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合征，其临床变化描述错误的有（分数：2.00）A.自发性少尿或无尿B.氮质血症C.稀释性低钠血症D.肾小球滤过率正常 E.尿蛋白500mgd 解析：解析：急性肝衰竭患者易并发肾功能不全，表现为肌酐清除率40mlmin，肾小球滤过率10mlmin，血肌酐133molL，稀释性低钠血症(130mmolL)，少尿(400mld)或无尿(100mld)，称为肝肾综合征，其尿蛋白500mgd。(5).对患者不利的治疗措施有（分数：2.00）A.输注 15A 复方氨基酸 B.输血浆C.补充凝血因子D.高蛋白饮食
24、E.抗生素预防感染解析：解析：肝衰竭的治疗包括：一般支持治疗如休息，高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，纠正水、电解质和酸碱平衡失调等；针对病因和发病机制的治疗，如抗病毒、停用肝损害药物，促进肝细胞生长，免疫调节等；并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿、感染、出血等治疗以及对上述治疗效果差的患者可行人工肝和肝移植。上述选项除输注复方氨基酸不利于纠正氨基酸代谢的紊乱，高蛋白饮食不利于肝性脑病的防治外，其余都是正确的治疗措施。患者女性，54 岁，既往有高血压病史。本次因“车祸伤后神志不清 4 小时”住院。入院时查体：体温396，血压 10055mmHg，浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率
25、 95 次分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，颈软，脑膜刺激征阴性。患者入院后予降温、改善脑功能等治疗，病情稳定无恶化，但 3 天后出现胃潴留、咖啡色胃液，继而腹胀、腹泻、肠鸣音减弱等症状、体征。（分数：6.00）(1).引起患者胃肠道症状最可能的诊断是（分数：2.00）A.胃肠炎B.胰腺炎C.肠梗阻D.胃肠功能障碍 E.脑膜炎解析：解析：患者有胃肠道动力障碍、消化吸收功能障碍、消化道出血等表现，结合有重症创伤的基础病变，故胃肠道症状最可能是由危重患者的胃肠功能障碍引起。(2).引起患者胃肠道症状的机制有（分数：2.00）A.缺血与再灌注 B.黏膜修复能力下降 C.菌群
26、失调 D.消化液分泌减少 E.肠通透性增加 解析：解析：当机体受到创伤、脓毒症等严重应激打击时，为保护心、脑等重要脏器的功能，通过一系列机制使全身血流分布再调节，造成胃肠道血供减少最早，恢复最迟，故胃肠道功能在急性应激状况下极易受到损伤，甚至功能衰竭。正常的胃肠道存在机械、化学、生物、免疫这四大屏障，急性应激时可通过上述机制使肠道屏障受损，从而导致胃肠功能衰竭的发生。(3).目前常用的反映肠黏膜屏障通透性测定的指标是（分数：2.00）A.大便常规B.循环 D-乳酸测定 C.二胺氧化酶测定 D.血浆内毒素含量测定E.血液内细菌移位检测解析：解析：目前常用的肠黏膜屏障功能监测如下，反映肠黏膜屏障通
27、透性的监测指标：二胺氧化酶(DAO)测定、循环 D 一乳酸测定、糖分子探针比值测定(甘露醇和乳糖探针)；反映细菌移位监测指标：血液内细菌移位检测、外周血细菌 DNA 片段检测及血浆内毒素含量测定等。患者，男性，76 岁。原有高血压。因腹痛伴停止排便排气 2 天入院。查体：急性痛苦貌，精神不振，体温 385，呼吸 30 次分，心率 120 次分，血压 10060mmHg，双肺呼吸音略粗，无啰音，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，四肢活动好，无水肿。尿量减少，3 小时 60ml。（分数：6.00）(1).针对该患者，应该进行的检查是（分数：2.00）A.血常规 B.腹部 CT C.腹部穿刺 D.心电图 E
28、.血培养及有关的可采样本培养 解析：(2).在积极检查的同时应该（分数：2.00）A.快速输入生理盐水和代血浆 B.向家属交代病情发展及可能的预后 C.予以碳氢酶烯类抗感染 D.积极做好外科剖腹探查的术前准备 E.输入血浆解析：解析：该患者原有高血压病史，此时的血压水平已为休克状态，结合腹部情况，感染性休克首先考虑，主要针对革兰阴性菌感染，血浆和 5葡萄糖液不做为休克时常规的扩容选择。(3).如检查结果是结肠穿孔并化脓性腹膜炎，并行手术治疗，术后因血压低，氧饱和度低，带气管插管收入 ICU，机械通气，心率 150 次分，多巴胺、去甲肾上腺素维持下血压为 10050mmHg，氧饱和度86，2 小
29、时无尿，监测 CVP 是 17mmHg，该做的处理是（分数：2.00）A.快速输液提高血压B.呼吸机以高浓度氧持续辅助通气以改善氧分压C.拍胸片了解肺部情况 D.加用多巴酚丁胺 E.行 CRRT 治疗 解析：解析：这时的 CVP 已高，再快速输液可能会致肺水肿加重，所以只能行 CRRT 治疗，以维持水平衡及炎症介质的清除；CVP 高而血压仍低，考虑心功能有异常，加用多巴酚丁胺，以提高心排出量，并可使肾有效滤过压升高；低剂量的激素可选择，但不主张冲击量。患者，男性，48 岁。有饮酒史，全腹痛 3 天，伴停止排气排便。查体：急性痛苦貌，呼吸 28 次分，心率 120 次分，血压 9070mmHg，
30、鼻导管给氧下氧饱和度为 91，双肺呼吸音偏粗，无啰音，腹胀，全腹压痛及反跳痛。2 小时无尿。实验室检查结果示白细胞 2010 9 L，血小板 1510 9 L，血淀粉酶10 9 Udl，PT26 秒，黄疸指数正常，血肌酐 305moLL。腹部 CT 示腹腔少量积液。（分数：6.00）(1).针对患者，以下处理不正确的是（分数：2.00）A.快速建立输液通道B.备血，输血 C.马上剖腹探查 D.BiPAP 呼吸机辅助通气 E.预防应用抗生素 解析：解析：备血、输血要掌握好指征；剖腹探查术要准备血小板，且纠正凝血功能后进行；无创呼吸机不适合有腹部外科疾病的患者；已有休克，并考虑是感染导致的就不是预
31、防应用抗生素，而是治疗，应选择广覆盖、强有力的抗生素。(2).腹腔穿刺液混浊，常规检查示淀粉酶 200Udl，需要考虑的诊断是（分数：2.00）A.急性重症胰腺炎 B.急性胃肠穿孔 C.急性肠坏死 D.急性阑尾炎伴穿孔 E.急性胆囊胆石症伴穿孔解析：解析：一般轻型胰腺炎不导致多脏器功能障碍。胆囊疾病一般不伴有停止排便排气，其他几种均有可能致肠麻痹。(3).经积极准备后行剖腹探查，发现为回肠节段坏死，行肠坏死切除吻合术，术后尿量明显增多，但血压仍需大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素维持，这时的治疗应（分数：2.00）A.加强抗生素治疗 B.床旁血流动力学监测 C.维持血糖值在 4261mmolLD.可
32、加用肾上腺素维持E.监测血乳酸 解析：解析：重症患者的血糖维持在 83mmolL 左右即可，不要求太低，报道太低的血糖值使死亡率反而增高；肾上腺素不提倡一线使用，但必要时可加用，激素应在扩容足量后使用，CVP 仍低，不主张用。患者，男性，52 岁。于 2006 年 9 月 26 日因“黑便 5 小时”入院。患者既往有肝炎、肝硬化病史 5 年，于 2005 年 3 月、11 月及 2006 年 4 月因肝硬化腹水”先后 3 次住院，病情好转出院，出院后一直服用保肝药物。本次入院前自觉乏力症状加重，恶心、来吐，排暗红色血便 4 次，量约 1600ml。入院后查体：贫血貌，血压 6631mmHg(1
33、mmHg=0133kPa)，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，心肺未见异常，肝肋下未触及，脾左肋下 7cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白 63gL，血小板(PLT)5010 9 L，总胆红素 68molL，结合胆红素 19molL，丙氨酸转氨酶(ALT)65UL，天冬氨酸转氨酶(AST)85UL，凝血酶原时间(PT)20 秒，凝血酶原活动度(PT)041，血钠 127mmolL。（分数：8.00）(1).患者初步诊断可能有（分数：2.00）A.肝炎后肝硬化失代偿期 B.上消化道出血 C.原发性肝癌D.继发性血小板减少症 E.电解质紊乱 解析：(2).住院第 4 天复查：PT 和
34、 PTA2 分钟不凝(9 月 29 日10 月 12 日期间 5 次监测)，监测血小板呈进行性下降(血小板最低达 1710 9 L)，部分凝血酶原时间(AFIT)115 秒，D-二聚体 1I2mgL(正常值003mgL)，纤维蛋白原 11gL(正常值 2040gL)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)50gL(正常值 510mgL)。根据上述表述，患者合并有（分数：2.00）A.特发性血小板减少性紫癜B.弥散性血管内凝血 C.骨髓异常增生综合征D.自身免疫性溶血性贫血E.微血管损伤 解析：解析：患者检测指标符合弥散性血管内凝血(DIC)。在 DIC 存在的机体损伤方面，目前强调微血管损伤在引发
35、DIC 中的重要性，而不仅仅局限于凝血系统。(3).PT(凝血酶原时间)延长可见于（分数：2.00）A.先天性因子、V、X 缺乏 B.无纤维蛋白原血症 C.DIC D.胆汁淤积性黄疸 E.血循环中有抗凝物质或口服避孕药 解析：(4).对该患者进行治疗的措施 不恰当 的是（分数：2.00）A.补充血浆、血小板、凝血因子B.生长抑素C.氨甲苯酸 D.羟乙基淀粉E.6 一氨基己酸 解析：解析：关于 DIC 的治疗，在消耗性凝血为主要表现时，不主张进行抗纤溶治疗。患者女性，49 岁，因“怕热、消瘦、手颤 16 年，心悸、胸闷、恶心、呕吐 1 个月，加重 3 日”入院。16年前患者无明显诱因下出现怕热多
36、汗、消瘦、手颤，体重下降 10kg，于外院查甲状腺功能诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，间断甲巯咪唑(他巴唑)治疗(剂量约 15mgd)，症状缓解，同时于外院行放射性碘治疗，停用甲巯咪唑。入院前 1 个月，患者心悸、胸闷、恶心、呕吐，遂来急诊测 FT 3 308pmolL(3565pmolL)，FT 4 1548pmolL(115235pmolL)，sTSH01IUml(0350IUml)，谷丙转氨酶 85UL(540UL)，总胆红素246lunol(3420molL)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)(一)，甲状腺刺激抗体(+)。凝血功能：D一二聚体 1400gL(0 一 300gL)，凝血酶
37、原时间(PT)549 秒(10 一 15 秒)，活化部分凝血活酶时间(APTT)438 秒(2440 秒)，凝血酶原时间国际标准化比值(PTINR)594(0815)，纤维蛋白原(FIB)574mgdl(180400mgdl)，第八因子(F)：C1791(80一 150)。心电监护示快速心房颤动，心率 140 次分。X 线胸片：右肺尖区结节状致密影，心脏增大，左肺纹理增多。胸部 CT：双肺未见确切异常，甲状腺体积增大，主肺动脉增宽，心影增大。超声心动图(UCG)：左心房增大，二尖瓣反流。（分数：6.00）(1).根据病史与相关检查，该患者患有（分数：2.00）A.Graves 病 B.甲亢危象
38、 C.甲亢心脏病，快速心房颤动 D.肝损害 E.弥散性血管内凝血(DIC)障碍 解析：解析：患者无突发重度呼吸困难，胸部影像学改变不符合急性左心功能不全。(2).目前对该患者进行的治疗措施不合适的有（分数：2.00）A.甲泼尼龙B.丙硫氧嘧啶C.静脉注射毛花苷丙D.输新鲜血浆E.氨甲苯酸或 6-氨基己酸 解析：解析：关于 DIC 的治疗，在消耗性凝血为主要表现时，不主张进行抗纤溶治疗。(3).下列情况可以延缓或防止血液标本凝固的是（分数：2.00）A.血液中加入少量肝素 B.血液中加入少量生理盐水C.血液中加入双香豆素D.血液中加入枸橼酸钠 E.血液中加入草酸钾 解析：解析：香豆素类为口服抗凝
39、药，经口服参与体内代谢才发挥抗凝作用。患者，女性，75 岁。因“活动后胸闷、气促 15 年，加重 1 个月”入院。外院拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染”予头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深)抗感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出“白假丝酵母菌，烟曲菌”，胸部 CT 示双肺多发病变，转本院进一步治疗。（分数：6.00）(1).关于抗真菌治疗，下列观点对的是（分数：2.00）A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疗 B.抗真菌治疗首选氟康唑类药物C.临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治疗 D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疗 E.根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物解析
40、：解析：临床诊断真菌感染需具备至少 1 项宿主危险因素，具有可能感染部位的 1 项主要或 2 项次要临床特征，并同时具备至少 1 项微生物学检查的阳性结果。患者同时满足 3 项条件，故可临床诊断。临床诊断的真菌感染需行抢先治疗；确诊真菌感染需获得深部组织感染的依据或血培养阳性；抗真菌治疗药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定；对于确诊的真菌感染，疗程超过 46 周。(2).根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选用的抗真菌药物是（分数：2.00）A.氟康唑B.伊曲康唑 C.两性霉素 BD.卡泊芬净E.伏立康唑解析：解析：临床抗真菌药可分为多
41、烯类、吡咯类和棘白菌素类。根据患者痰培养结果为烟曲菌，结合抗真菌药物的安全性和性价比，故选用伊曲康唑。氟康唑对念珠菌有效；两性霉素 B 副作用太大；卡泊芬净和伏立康唑价格昂贵。(3).患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步的处理是（分数：2.00）A.如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物 B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疗程C.加强抗感染治疗 D.如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗 E.联合抗真菌药，观察疗效解析：解析：患者经治疗后，出现转氨酶升高，仍有咳嗽、咳痰，考虑感染未控制或继发细菌感染，需进一步行痰培养指导治疗，可
42、加强抗感染治疗观察疗效；转氨酶升高与抗真菌药副作用有关，如轻度升高，可加用保肝药物绩续观察；如肝功能损害加重，必须及时更换抗真菌药，同时加强保肝治疗。患者真菌感染未控制，不宜盲目停抗真菌药，临床一般也不联合使用抗真菌药。患者，男性，65 岁。因“发热 3 天伴食欲减退 1 天”就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压 12068mmHg，心肺无特殊，左脚躅趾甲沟部红肿破溃。血常规：白细胞计数2510 9 L，中性粒细胞为 92。（分数：8.00）(1).该患者的初步诊断考虑是（分数：2.00）A.左 趾甲沟炎 B.2 型糖尿病 C.左 趾坏疽D.左侧小腿丹毒E.左小腿蜂
43、窝织炎解析：解析：患者有糖尿病基础，出现甲沟炎，但未见坏疽，小腿未见病变累及，血压正常，尚无休克。(2).患者入院后体温 393，查血糖 16mmolL，尿常规示尿糖(+)，尿酮体(+)，该患者的治疗措施包括（分数：2.00）A.大剂量青霉素 B.左 趾切开引流 C.激素D.退热剂 E.胰岛素控制血糖 解析：解析：患者左 趾红肿破溃，可切开引流处理感染灶，之后需使用抗生素，考虑以革兰阳性菌引起感染可能性大，可选用大剂量青霉素。而对于糖尿病患者，平时血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用胰岛素的指征。另外患者高热，需使用退热药对症治疗。(3).患者经上述处理 2 天后体温仍升高，进食量少，感明显
44、乏力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降，血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并（分数：2.00）A.糖尿病酮症酸中毒 B.DICC.感染性休克 D.多器官功能障碍综合征 E.肾功能不全 解析：解析：患者有糖尿病痛史，本次在感染应激下出现进食减少、乏力，深大呼吸，首先考虑出现糖尿病急性并发症酮症酸中毒；患者有明确感染灶，现出现血压降低，首先考虑感染性休克；血小板计数降低为重症感染所致，目前无明显出血倾向，暂不考虑 DIC，但需进一步检查；患者尿量减少，在血压降低时常可合并肾功能不全，结合患者有休克、血小板降低、肾功能不全，存在多器官功能障碍综合征。(4).患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，
45、具体细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是（分数：2.00）A.阿米卡星(丁胺卡那霉素)B.环丙沙星C.亚胺培南D.万古霉素E.替考拉宁 解析：解析：患者明确为革兰阳性菌引起的感染性休克，结合有肾功能不全，首选对肾功能影响少的替考拉宁。患者，女性，83 岁。因“反复发热、咳嗽、咳痰 1 周，呼吸困难 3 天”入院。鼻导管吸氧 SaO 2 80，行气管插管，呼吸机辅助通气。查体：端坐位，大汗淋漓，可见三凹征，心率 153 次分，呼吸42 次分，双肺呼吸音尚对称，可闻及哮鸣音。予氨茶碱治疗有所解。血气分析：PaO 2 52mmHg，PaCO 2 45mmHg，D-二聚体 85mgL。（分数：6.00
46、）(1).该患者可能的诊断有（分数：2.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重 B.心源性哮喘 C.重症哮喘 D.急性肺栓塞 E.支气管肺炎 解析：解析：患者双肺呼吸音尚对称，气胸暂不考虑。余选择项均有可能。(2).追问病史，患者原有哮喘发作史，结合影像学检查，患者诊断考虑重症哮喘，其中可以解除气道痉挛的药物有（分数：2.00）A.沙丁胺醇 B.非诺特罗 C.异丙托溴铵(爱全乐) D.氢化可的松 E.曲尼司特解析：解析：曲尼司特为抗变态反应药物，稳定肥大细胞和嗜酸性粒细胞的细胞膜。阻止脱颗粒，从而抑制组胺等过敏物质的释放。(3).治疗哮喘可选用多种不同机制药物合用，下列作用机制不正确的是（分数：2
47、.00）A.-肾上腺素受体激动剂，激活腺苷环化酶，使细胞内环磷酸酰胺增加B.抗胆碱药，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管，并减少痰液分泌C.茶碱类，抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环磷酸酰胺浓度D.扎鲁司特，脱敏作用 E.糖皮质激素，抑制炎症反应解析：患者，男性，65 岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息 10 年，痰量增加、气促加重 3 天”收入院。查体：心率100 次分，呼吸 26 次分，双肺可闻及广泛哮鸣音和肺底湿啰音，各心瓣膜区未闻及杂音，双下肢有水肿。血气分析：pH730，PaO 2 53mmHg，PaCO 2 59mmHg。（分数：8.00）(1).患者诊断为（分数：2.00）
48、A.慢性阻塞性肺疾病急性加重 B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性肺栓塞E.肺部感染 解析：(2).患者的治疗（分数：2.00）A.低流量持续给氧 B.使用抗生素 C.静滴茶碱类药物 D.雾化吸入皮质激素类药物 E.使用祛痰药物 解析：解析：慢性阻塞性肺疾病急性加重慎用镇静药物。(3).患者一般通气无法改善低氧状态和呼吸困难，需要无创正压通气的条件是（分数：2.00）A.中至重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 B.患者痰液黏稠并且量多C.中至重度酸中毒(pH730 一 740)和高碳酸血症(PaCO 2 4560mmHg) D.呼吸频率25 次分 E.意识模糊解析：解析：AECOPD 患者，至少符合 A、C、D 中 2 项才是无创正压通气的适应证。(4).在积极药物和无创正压通气下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，需要有创机械通气的指征有（分数：2.00）A.酸中毒(pH730 一 740)B.PaCO 2 4560mmHgC.呼吸频率25 次分D.PaCO 2 60mmHg E.严重呼吸困
