1、ICS 03.080.01 A 16 MZ 中华人民共和国 民政 行业标准 MZ/T122 2019 家庭寄养评估 Assessment of the family foster 2019 - 04 - 30 发布 2019 - 04 - 30 实施 中华人民共和国民政部 发布 MZ/T 122 2019 I 目 次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 3 评估原则 . 2 4 评估分类 . 2 5 评估人员 . 2 6 评估方式 . 3 7 评估内容 . 3 8 评估流程 . 7 9 评估档案 . 8 10 评估改进 . 9 11 监督与保障 . 9
2、附录 A（资料性附录） 家庭寄养申请 . 11 附录 B（资料性附录） 寄养家庭情况考察 . 13 附录 C（资料性附录） 寄养融合期评估 . 18 附录 D（资料性附录） 寄养家庭养育实效评估 . 19 附录 E（资料性附录） 寄养期家庭需求评估 . 21 附录 F（资料性附录） 寄养家庭终结评估 . 22 附录 G（资料性附录） 儿童寄养前评估 . 23 附录 H（资料性附录） 寄养期儿童需求评估 . 25 附录 I（资料性附录） 儿童寄养终结评估 . 28 参考文献 . 30 MZ/T 122 2019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由民政
3、部社会 事务司提出。 本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会（ SAC/TC 315）归口。 本标准起草单位：民政部社会事务司、民政部 社会福利中心、 成都 市 儿童福利院、四川省标准化研 究院、宁夏儿童福利院、 北京师范大学法学院家事法研究中心 。 本标准主要起草人：王金华、甄炳亮、倪春霞、许立阳、邹明明、王金霞、张留军、雷洋、林艳琴、 蒋银兰、李翠英、罗娜、白晶、汪炜、彭维、杜勇。 MZ/T 122 2019 III 引 言 家庭寄养管理办法（ 民政部 令 第 54号 ）对家庭寄养评估工作提出了相关要求，但实际工作中 应 如何把握仍然是个难点，需要对其进行规范。家庭寄养评估标准的制定为评
4、价 民政部门举办 儿童福利机 构家庭寄养工作效果提供了科学依据，为儿童福利机构选择合适的寄养儿童进入符合条件的寄养家庭提 供了统一标准， 为评价寄养家庭的照料能力和评价寄养儿童的生活成长提供了定性、定量的指标和要求， 为儿童福利机构采取相应的家庭寄养服务措施提供了依据和指引。标准的制定明确了儿童福利机构在家 庭寄养工作中组织实施、评估监督的主导作用，在完善儿童福利机构对家庭寄养工作的发展规划，进一 步提高家庭寄养质量，保障寄养儿童权益最大化，促进儿童健康成长等方面将发挥积极的指导作用。 MZ/T 122 2019 1 家庭寄养评估 1 范围 本标准规定了家庭寄养评估的术语和定义、评估原则、评估
5、分类、评估人员、评估方式、评估内容、 评估流程、评估档案、评估改进、监督与保障。 本标准适用 于对监护权在民政部门的儿童开展家庭寄养评估工作。监护权不在民政部门，但由民政 部门收留抚养的儿童进行家庭寄养，可参照本标准执行。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 儿童福利机构 child welfare institution 民政部门设立的，主要收留抚养由民政部门担任监护人的未满 18周岁儿童的机构。 2.2 家庭寄养 family foster 经过规定程序，将民政部门监护的儿童委托在符合条件的家庭中养育的照料模式。 2.3 寄养儿童 children in foster c
6、are 监护权在县级以上人 民政府民政部门、按照规范程序委托在社会家庭中养育的不满 18周岁的孤儿、 查找不到生父母的弃婴和儿童。 2.4 寄养家庭 foster family 儿童福利机构经过规定的程序评估、审核和委托，符合寄养条件的家庭。 2.5 主要照料人 primary caregiver of foster family 寄养家庭中主要承担寄养儿童日常生活照料和护理的人员。 2.6 家庭寄养评估 assessment of the family foster 由儿童福利机构组织对家庭寄养工作的条件、内容、流程、效果等进行考察分析评价的活动。 2.7 MZ/T 122 2019 2 寄
7、养融合期 foster integration stage 寄养儿童进入寄养家庭生活后，考察其能否适应寄养家庭生活的阶段。 3 评估原则 家庭寄养评估应遵循以下基本原则： a) 儿童利益最大化原则； b) 真实性原则； c) 一致性原则； d) 公正性原则； e) 科学性原则。 4 评估分类 4.1 根据对象的不同，家庭寄养评估分为对寄养家庭的评估和对寄养儿童的评估。 4.2 根据 家庭寄养工作开展的先后顺序，家庭寄养评估包括寄养前、寄养融合期、寄养期、寄养终结 4 个阶段。 4.3 对寄养家庭的评估包括： a) 寄养前的寄养家庭基本情况评估 ； b) 寄养融合期的寄养融合期评估 ； c) 寄
8、养期间的寄养家庭养育实效评估和寄养期家庭需求评估 ； d) 寄养终结时的寄养家庭终结评估。 4.4 对寄养儿童的评估包括： a) 寄养前的儿童寄养前评估 ； b) 寄养融合期的寄养融合期评估 ； c) 寄养期间的寄养期儿童需求评估 ； d) 寄养终结时的儿童寄养终结评估。 5 评估人员 5.1 评估人员为具有社会工作、医疗康复、心理健康、教育等资质并对家庭寄养工作有一定经验的专 业技术人员。 5.2 评估人员应掌握评估核实的方法和技巧。 5.3 评估人员应具备下列条件之一： a) 具有社会工作师资格； b) 具有执业医师资格； c) 具有康复治疗师资格； d) 具有心理咨询师资格； e) 具有
9、教师资格； f) 具有护士资格； g) 具有中级及以上孤残儿童护理员资格。 5.4 评估人员初次从事评估工作前应完成相应的家庭寄养评估培训。 5.5 评估人员应每年至少接受 一 次家庭寄养评估继续培训。 MZ/T 122 2019 3 5.6 评估人员培训内容至少应包括： a) 相关法律法规； b) 家庭寄养的规章制度和相关标准； c) 专业知识与业务技能； d) 职业道德。 6 评估方式 评估人员可采取以下方式进行综合评估： a) 查阅资料。查阅寄养申请人提供的身份证、户口簿、结婚证、健康证明、学历证明、房屋产权 证明等材料； b) 面谈。内容包括： 听取寄养申请人本人及共同生活家庭成员个人
10、陈述、深度访谈等； 征求 8 周岁以上、具 有正常认知寄养儿童意见； 与其他相关人员进行的谈话交流等。 c) 实地调查。到寄养申请人家庭住所实地查看居住环境及周边配套设施，通过征求申请人亲属、 朋友、同事、邻里、单位、所在城市社区居民委员会或农村村民委员会的意见，核实寄养家庭 情况； d) 考察评估表。通过专业设计的考察评估表评估分析寄养家庭和寄养儿童的状况。 7 评估内容 7.1 对寄养家庭的评估 7.1.1 寄养家庭基本情况评估 7.1.1.1 寄养家庭基本情况评估是对向儿童福利机构申请寄养的家庭进行考察分析（参见附录 A）， 以确定申请寄养家庭是否具备家庭寄养条件的评估活动。 7.1.1
11、.2 寄养家庭应当同时具备以下条 件： a) 有儿童福利机构所在地的常住户口和固定住所。寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人 均居住水平； b) 寄养家庭内部环境无安全隐患； c) 有稳定的经济收入，家庭成员人均收入不低于当地居民人均收入中等水平； d) 主要照料人的年龄应该在 30 周岁至 65 周岁之间，且身体健康； e) 主要照料人有初中以上文化程度； f) 主要照料人具有照料儿童的能力和经验； g) 家庭成员未患有可能影响儿童身心健康的传染病、精神疾病、心理疾患，以及其他不利于寄养 儿童抚育、成长的疾病； h) 家庭成员均无不良嗜好且无犯罪记录； i) 家庭和睦， 邻里关系融洽 ，
12、且家庭成员一致同 意家庭寄养； j) 每个寄养家庭寄养儿童的人数不应超过 2 人，且该家庭无共同生活的未满 6 周岁的儿童。 7.1.1.3 寄养家庭基本情况评估的内容包括但不限于（参见附录 B）： a) 主要照料人基本情况； b) 寄养意愿和准备； MZ/T 122 2019 4 c) 家庭成员状况； d) 家庭环境； e) 经济状况； f) 社区环境； g) 评估意见。 7.1.2 寄养融合期评估 7.1.2.1 寄养融合期评估是在寄养融合期内，对寄养儿童与寄养家庭融合情况进行考察分析，以确定 寄养家庭和寄养儿童是否适宜继续融合或是否适宜建立正式寄养关系的评估活动。 7.1.2.2 寄养融
13、合期评估的内容包括但不限于（参见附录 C）： a） 儿童适应情况； b） 家庭适应情况； c） 依恋发 展； d） 社区支持； e） 儿童意愿； f） 寄养家庭意愿； g） 评估意见。 7.1.3 寄养家庭养育实效评估 7.1.3.1 寄养家庭养育实效评估是在寄养过程中，对寄养家庭的实际照料养育效果进行考察分析，以 确定寄养家庭是否合格的评估活动。 7.1.3.2 寄养家庭养育实效评估的内容包括但不限于（参见附录 D）： a） 儿童权益保护； b） 儿童需求的满足； c） 家庭对寄养工作的配合； d） 家庭应急处理能力； e） 评估意见。 7.1.3.3 寄养家庭有下列情形之一的，儿童福利机构
14、应与其解除寄养关系，包括但不限于： a) 寄养家庭及其成员有歧视、虐待寄养儿童行为的； b) 寄养家庭发生重大变故，导致无法履行寄养义务的； c) 寄养 家庭借机对外募款敛财的； d) 擅自更换主要照料人的； e) 在申请或评估过程中弄虚作假骗取资格的； f) 寄养家庭不履行协议约定的其他情形； g) 寄养家庭 出现 不符合 7.1.1.2 规定 情形 的。 7.1.3.4 寄养期间发生侵害寄养儿童权益的，儿童福利机构除应与其解除寄养关系外，还应报告相关 部门追究其法律责任，包括但不限于下列情况： a) 性侵犯； b) 家庭暴力或故意伤害； c) 虐待、遗弃、侮辱； d) 教唆寄养儿童从事违法
15、犯罪活动。 7.1.4 寄养期家庭需求评估 MZ/T 122 2019 5 7.1.4.1 寄养期家庭需求评估是在寄养过程中，对寄养家庭现状、困难、需求进行考察分析的评估活 动（参见附录 E）。 7.1.4.2 寄养期家庭需 求评估仅作为儿童福利机构确定介入目标、行动计划、追踪修订的依据，不作 为判断寄养家庭是否合格的依据。 7.1.5 寄养家庭终结评估 7.1.5.1 寄养家庭终结评估是在寄养关系终止时，以确定寄养家庭是否适宜继续开展寄养工作的评估 活动。 7.1.5.2 寄养家庭终结评估的内容包括但不限于（参见附录 F）： a） 寄养终结原因：包括主要照料人的年龄、身体条件、照料能力、家庭
16、状况、社区支持、寄养儿 童与寄养家庭依恋发展情况、儿童适应情况、家庭适应情况等方面； b） 寄养过程描述：分析寄养家庭在家庭寄养中的优 /劣势，记录寄养期间的重大事件，儿童是否 受过意外伤害等； c） 评估小结。 7.2 对寄养儿童的评估 7.2.1 儿童寄养前评估 7.2.1.1 儿童寄养前评估是对可能被寄养的儿童进行考察分析，以确定其是否适宜进行家庭寄养的评 估活动。 7.2.1.2 寄养儿童应同时符合下列条件： a) 未满 18 周岁，监护权在县级以上人民政府民政部门的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童； b) 儿童对家庭养育有情感需求； c) 儿童身心情况适合家庭养育； d) 不需要长期
17、进行医疗康复或长期依靠专人照料 (设有康复基地的除外 )； e) 短时期内不适宜进行家庭收养。 7.2.1.3 有下列情形之一的儿童不适合家庭寄养： a) 需要长期依靠医疗康复、特殊教育等专业技术医治、照料的重度残疾、病患的 (设有康复基地 的除外 )； b) 处于传染病活跃期的； c) 有严重精神类疾病或长期出现异常情绪行为的。 7.2.1.4 儿童寄养前评估的内容包括但不限于（参见附录 G）： a） 记录儿童的基本信息和生理指标； b） 健康评估：儿童入院后疾病史、过敏史、近期治疗情况及后续医疗支持、预防接种等，以及残 疾儿童的残疾情况，还需要从医学角度评估残疾程度（健康的寄养儿童可不进行
18、残疾评估）； c） 教育评估：儿童认知能力、语言能力、社会适应能力、接受教育等情况； d） 康复评估：儿童语言能力，生活自理能力、肢体功能情况等（健康的寄养儿童可不进行此项评 估）； e） 养育评估：儿童进入儿童福利机构 后的生活成长情况，包括生活自理能力、生活喜好、饮食习 惯、护理要点等； f） 心理行为发展评估：儿童进入儿童福利机构后的心理发展情况，包括社会行为、情绪、个性、 依恋情况、自我同一性、社会适应能力等； g） 寄养重点：明确儿童寄养的重点，确定儿童寄养期间的首要需求； MZ/T 122 2019 6 h） 儿童对寄养的意愿； i） 评估意见。 7.2.1.5 寄养年满 8 周岁
19、以上、具有正常认知的儿童，应当征得寄养儿童的同意。 7.2.2 寄养融合期评估 对寄养儿童的寄养融合期评 估按 7.1.2的规定 进行。 7.2.3 寄养期儿童需求评估 7.2.3.1 寄养期儿童需求评估是在寄养过程中，用以判断寄养儿童是否适应家庭寄养、是否适 合收养， 以明确下一阶段寄养重点，确定儿童寄养期间的需求的评估活动。 7.2.3.2 寄养期儿童需求评估的内容包括但不限于（参见附录 H）： a） 健康评估； b） 康复评估； c） 教育评估； d） 心理行为发展评估； e） 安置变更评估； f） 评估小结。 7.2.3.3 寄养期儿童需求评估是儿童福利机构确定介入目标、行动计划、追踪
20、修订的依据。 7.2.3.4 对于适合收养的儿童，儿童福利机构应尽快为其寻找合适的收养家庭并办登记。 7.2.4 儿童寄养终结评估 7.2.4.1 儿童寄养终结评估是在寄养关系终止时，用以判断寄养儿童是否适宜继续寄养或评价整个寄 养过程的评估活动。 7.2.4.2 儿童寄养终结评估的适用情况包括但不限于： a) 寄养儿童与寄养家庭关系恶化，确实无法共同生活的，应有评估结果的认定，用以判断寄养儿 童是否适宜继续寄养； b) 寄养儿童依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领的，或者寄养儿童因就医、就学、社会 化安置、转院、死亡等特殊原因需要解除寄养关系的，用以评价整个寄养过程。 7.2.4.3 儿
21、童寄养终结评估的内容包括但不限于（参见附录 I）： a） 记录儿童的基本资料、生理指标； b） 健康评估：儿童寄养期间疾病史、过敏史，近期治疗情况及后续医疗支持等 ,以及残疾儿童的 残疾情况（健康的寄养儿童可不进行残疾评估）； c） 教育评估：儿童认知能力、语言能力、社会适应 能力、接受教育等情况； d） 康复评估：儿童语言能力，生活自理能力、肢体功能情况等（健康的寄养儿童可不进行此项评 估）； e） 养育评估：儿童寄养期间的生活成长情况，包括生活自理能力、生活喜好、饮食习惯、护理要 点等； f） 心理行为发展评估：儿童寄养期间的心理发展情况，包括社会行为、情绪、个性、依恋情况、 自我同一性、
22、社会适应能力等； g） 寄养期间的重大事件描述：寄养期间的重大事件，儿童是否受过意外伤害等； h） 主要照料人评价：根据与主要照料人面谈内容，记录寄养过程中遇到的问题和感受，对寄养儿 童的评价等； i） 评估小结。 MZ/T 122 2019 7 7.2.4.4 寄养儿童有下列情形 之一的，儿童福利机构应解除寄养关系，包括但不限于： a) 寄养儿童年满 18 周岁； b) 寄养儿童依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领的； c) 寄养儿童因身体状况变差，不适宜继续寄养的； d) 寄养儿童因就医、就学等特殊原因需要解除寄养关系的； e) 寄养儿童死亡的； f) 寄养儿童与寄养家庭关系恶化，确实
23、无法共同生活的。 8 评估流程 8.1 确定评估机构 由收到寄养申请的儿童福利机构确定： a) 优先通过购买服务的方式委托有资质的社会工作服务机构等第三方专业机构进行评估； b) 不具备第三方评估条件的，由儿童福利机构进行评估。 8.2 成立评估小组 8.2.1 应设立专门的、不 少于 3 人的评估小组，由组长和组员构成（应为奇数），实行组长负责制。 8.2.2 评估小组组长应具有 3 年以上儿童福利相关工作经验，评估小组成员应具有 1 年以上儿童福利 相关工作经验。 8.2.3 评估活动应遵循规定的程序和规范，评估结果应由评估人员签字确认。 8.2.4 评估小组对评估事项和内容共同进行评议并
24、签字确认。 8.3 实施评估工作 8.3.1 对寄养家庭的评估流程 8.3.1.1 家庭申请 寄养申请人向儿童福利机构提交书面申请，填写家庭寄养申请表，按规定提供相关证明材料（参 见附录 A）。 8.3.1.2 初审 8.3.1.2.1 评估小组应在 5 个工作日内开展寄养家庭基本情况评估。 8.3.1.2.2 评估小组采用书面审查的形式 进行初审，初步确定寄养申请人是否符合条件。 8.3.1.2.3 初审合格的应在 5 个工作日内电话通知其复审；初审不合格的应在 5 个工作日内电话告知 其结果。 8.3.1.3 复审 8.3.1.3.1 复审核实申请家庭是否具备寄养条件和抚育能力，并填写寄养
25、家庭情况考察表（参见 附录 B）。 8.3.1.3.2 复审通过的报主管民政部门备案；复审不通过的不应开展寄养活动。 8.3.1.4 进入融合期 MZ/T 122 2019 8 8.3.1.4.1 按评估得分高低择优为儿童选择寄养家庭，并对寄养家庭主要照料人进行培训。经培训合 格后，儿童福利机构应当与寄养家庭签订寄养协议，进入寄养融合期。 8.3.1.4.2 寄养融合期一般不低于 60 日、不超过 90 日。 8.3.1.4.3 寄养融合期评估应在寄养融 合期 30 日和 60 日时各进行一次（参见附录 C）。因特殊原因， 可适当提前或延后评估时间： a) 根据 30 日评估结果确定是否继续融
26、合； b) 根据 60 日评估结果确定是否建立正式寄养关系。 8.3.1.5 进入寄养期 8.3.1.5.1 寄养家庭养育实效评估和寄养期家庭需求评估应根据儿童实际情况确定评估次数，至少每 半年进行一次。评估人员应于评估开展前 3 个工作日通知寄养家庭。 8.3.1.5.2 寄养融合期或寄养期 间发生 7.1.3.3 或 7.1.3.4 规定的 情况，儿童福利机构应立即解除寄 养关系并报主管民政部门备案。 8.3.1.5.3 寄养家庭养育实效评估参见附录 D。评估结果设合格、基本合格、不合格 3 个档 次： a) 评估得分 80 分的为合格，寄养关系继续； b) 评估得分 70 79 分的为基
27、本合格，儿童福利机构应在 10 个工作日内对其进行家庭寄养知识培 训，提出改进建议。改进期为 3 个月，每个月进行再次评估。改进期内如评估结果均为合格， 则寄养关系继续成立；改进期内如有一次评估结果为基本合格或不合格，则解除寄养关系并报 主管民政部门备案； c) 评估得分 70 分的为不合格，儿童福利机构与其解除寄养关系并报主管民政部门备案。 8.3.1.5.4 寄养期家庭需求评估参见附录 E。 8.3.1.6 寄养终结 寄养关系终止前应进行寄养家庭终结评估（参见附录 F）。对评估结果为不适宜再 开展寄养工作的 家庭，儿童福利机构应与其终止寄养关系。 8.3.2 对寄养儿童的评估流程 8.3.
28、2.1 应 根据 7.2.1.2 和 7.2.1.3 的规定确定可能被寄养的儿童。 8.3.2.2 可能被寄养的儿童进入寄养家庭前应进行儿童寄养前评估。 8.3.2.3 儿童寄养前评估参见附录 G。适宜进行寄养活动的，可进行家庭寄养；不适宜进行寄养活动 的，由儿童福利机构选择适宜的模式进行照料。 8.3.2.4 对寄养儿童的寄养融合期评估按 8.3.1.4.2 和 8.3.1.4.3 的规定进行。 8.3.2.5 寄养儿童进入寄养家庭后，应根据儿童实际情况确定寄养期儿童需求评估次数，至少每半年 进行一次。 8.3.2.6 寄养期儿童需求评估参 见附录 H。适宜家庭寄养活动的，继续寄养；不适宜家
29、庭寄养活动的， 解除寄养关系并报主管民政部门备案。 8.3.2.7 发生 7.2.4.4 的情形时，儿童福利 机构应当解除寄养关系并报主管民政部门备案。 8.3.2.8 寄养关系终止前应进行儿童寄养终结评估（参见附录 I）。 9 评估档案 9.1 评估档案包括家庭寄养评估的文件和其他各种记录。 MZ/T 122 2019 9 9.2 寄养家庭基本情况评估、寄养融合期评估、寄养家庭养育实效评估、寄养期家庭需求评估和寄养 家庭终结评估的文件应纳入寄养家庭档案。 9.3 儿童寄养前评估、寄养融合期评估、寄养期儿童需求评估、儿童寄养终结评估的文件应归入儿童 个人成长档案。 9.4 其他各种记录包括各项
30、证明材料的复印件、谈话记录、照片、影音等。 9.5 儿童个人成长档案保存期为永久保存，儿童成长档案目录应每年向主管民政部门备案。 10 评估改进 10.1 民政部门定期组织开展家庭寄养工作的指导、评估、实地检查，并提出持续改进的方案。 10.2 儿童福利机构应开展年度家庭寄养工作评价，建立绩效考核机制，改进、完善自身工作。 10.3 民政部门、儿童福利机构应对家庭寄养评估的持续改进予以监督和保障。 11 监督与保障 11.1 民政部门应对家庭寄养评估进行监督与保障，包括但不限于： a） 应了解本行政区域内家庭寄养工作情况； b） 应制定本行政区域内的家庭寄 养相关工作文件； c） 应对本行政区
31、域内的家庭寄养工作进行指导、实地检查； d） 应会同有关部门采取措施，鼓励、支持符合条件的家庭参与家庭寄养工作； e） 应按时发放家庭寄养经费，家庭寄养经费包括寄养儿童的养育费用补贴、寄养家庭的劳务补贴 和寄养工作经费等； f） 应监督儿童福利机构家庭寄养经费使用； g） 应监督本行政区域内的福利机构是否按照规定的程序开展家庭寄养工作； h） 应负责本行政区域内家庭寄养工作的备案管理； i） 应对本行政区域内家庭寄养工作进行有效的监督和管理。 11.2 儿童福利机构应对家庭寄养评估进行监督与保障，包括但不限于： a） 应保障寄养儿 童的合法权益不受侵害； b） 应制定家庭寄养工作计划并组织实施
32、。制定家庭寄养服务档案管理制度、评估和监督制度，并 有效评估、指导、监督寄养家庭的养育工作； c） 应按照规定程序进行寄养家庭的招募、评估、审核、培训和签约； d） 应根据协议规定发放寄养儿童所需款物，监督寄养家庭对经费的管理和使用； e） 应定期探访寄养家庭和走访家庭邻里、社区，做好记录，及时处理存在的问题； f） 应充分了解家庭寄养工作情况，包括但不限于： 寄养家庭统计及储备概况； 寄养儿童统计概况； 具有社会工作、医疗康复、心理健康教育等专业知识的家庭寄养工作人员概况； 解除家庭寄养关系的概况； 家庭寄养经费使用情况； 接受社会捐赠情况。 g） 应充分关心寄养儿童情况，防止发生侵害寄养儿
33、童权益的行为，包括但不限于： 寄养儿童身体、心理状况； 寄养儿童生活、受教育等情况； MZ/T 122 2019 10 寄养儿童入院证明、体检报告等材料。 h） 寄养家庭有协议约定的事由在短期内不能照料寄养儿童的，儿童福利机构应为寄养儿童提供一 般不超过 30 日的短期养育服务； i） 与寄养家庭解除寄养关系应以书面形式通知，并报主管民政部门备案； j） 寄养关系解除后，应妥善安置寄养儿童，并安排社会工作、医疗康复、心理健康教育等专业 技术人员对其进行辅导 、照料； k） 应当定期对寄养儿童进行评估，对适合转入长期送养的儿童，尽快安排送养； l） 应及时向主管民政部门反映家庭寄养工作情况并提出
34、建议。 MZ/T 122 2019 11 A A 附 录 A （资料性附录） 家庭寄养 申请 A.1 家庭寄养申请表 表 A.1给出了家庭寄养申请表的样式。 表 A.1 家庭寄养申请表 申请人（主要照料人）情况 姓名 性别 年龄 1 寸照片 身份证件号 家庭月收入 是否具有养育孩子 经验 是否有共同生 活的 6 周岁以 下孩子 文化程度 职业 住房面积 家庭 常住 人口 联系方式 家庭详细住址 家庭主要成员基本情况 姓名 出生年月 与申请人 关系 文化程度 健康状况 职业 工作单位 其他情况 申请家庭寄养的原因 MZ/T 122 2019 12 能接受寄养儿童情况 年龄： 性别： 人数： 残疾
35、程度： 其他： 家庭成员是否一致同意申请 （须家庭成员全部签字） 是否有重大疾病、传染病、精神疾病 有无受过刑事或治安处罚 其他需要说明情况 （例如：家庭宗教信仰等） 申请人签名 签名： (按手印 ) 年 月 日 评估小组意见 符合申请条件 不符合申请条件 评估人签名： 年 月 日 A.2 家庭寄养申请需提供的材料 包括： 1) 户口簿和家庭成员身份证复印件； 2) 结婚证； 3) 学历证明； 4) 家庭经济收入和住房情况证明； 5) 主要照料人和共同生活的家庭成员 1 年内体检报告。 MZ/T 122 2019 13 B B 附 录 B （资料性附录） 寄养家庭情况考察 表 B.1 寄养家庭
36、情况考察表 主要照料人姓名： 身份证件号： 联系方式： 家庭详细住址： 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 一、主要照 料人基本 情况 （ 18 分） 年龄 您的年龄属于： （ 1） 50周岁以下 （ 2） 50周岁以上 查阅资料 50周岁以下的，得 3分； 50周岁以上（含 50周岁）的， 得 1分 身体健康状况 您的健康状况？ 面谈、查阅资 料、实地调查 身体健康，得 3 分； 身体基本健康，得 1 分 文化教育程度 您的文化教育程度 是： （ 1）高中以上 （ 2）高中 （ 3）初中 查阅资料 高中以上，得 3分； 高中以下（含高中），得 1分 主要照料人构成 主
37、要照顾孩子的人 员为？ 面谈 是妻子和丈夫，得 3分； 是妻子，得 2分； 是丈夫，得 1分 照料能力和经验 您的照料能力和经 验是？ 面谈、实地调查 有育儿经历和育儿技能，且有 康复或护理专业知识的，得 3 分； 有育儿经历和育儿技能，但无 康复或护理专业知识的，得 2 分； 只有育儿经历或者只有育儿 技能的，得 1分 对家庭寄养、孤残儿 童生理、心理、康复 教育等方面的认识 您对家庭寄养、孤 残儿童生 理、心理、 康复教育方面的认 识程度是： （ 1） 很了解 面谈 很了解，得 3分； 一般了解，得 1分； 不了解，得 0分 MZ/T 122 2019 14 项目 评估内容 评估问题设置
38、评估方式 评分标准 评估得分 （ 2）一般了解 （ 3）不了解 二、寄养 意愿和准 备 （ 14 分） 寄养动机 您选择寄养的主要理由是什么？ 面谈、实地调查 奉献爱心，得 4 分； 喜爱孩子，得 3 分； 为自己的孩子找个伴，得 0 分； 解决就业，得 0 分 心理准备程度 您对开展寄养工作 的 心 理 准 备 程 度 是？ 面谈 对寄养儿童进入家庭后的生 活有详细预估，有充足的思想 准备，得 3 分； 对寄养儿童进入家庭后的生 活有一定的预估，思想准备一 般，得 1 分 对儿童将来的设想 通过您和孩子的共 同努力，您对儿童 未来的设想： （ 1）到社区普通学 校就读 （ 2）学会生活自理
39、（ 3）收养 （ 4）无设想 面谈、实地调查 到社区普通学校就读，得 2分； 学会生活自理，得 1分； 收养，得 1分； 无设想，得 0分 （本项得分可累计，但最高不 超过 4分） 应急安排 如遇与照顾孩子有 冲突时，有哪些人 可暂时委托照顾？ （ 1）配偶 （ 2）父母 （ 3）成年子女 面谈、实地调查 配偶，得 3分； 父母，得 1分； 成年子女，得 1分 （本项得分不累计，如有多个 委托人，取分值最高的一个） 三、 家庭成 员状况 （ 14 分） 身体健康状况 您的家庭（常住） 成 员 健 康 状 况 如 何？ （ 1）身体健康 （ 2）身体基本健康 面谈、实地调查 身体健康得 4 分；
40、 身体基本健康得 2 分 家庭成员关系 您的家庭成员关系 如何？ （ 1）融洽 （ 2）一般 面谈、实地调查 融洽得 3分； 一般得 1 分 寄养家庭亲生子女的 年龄 您的亲生子女年龄 为？ 面谈、查阅资 料、实地调查 无子女，得 3分； 大于 18周岁 ,得 3分； MZ/T 122 2019 15 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 14-18周岁，得 2分； 7-13周岁，得 1分 家庭成员知识背景 您的家庭（常住） 成员是否拥有社会 工作 、医疗康复、 心理健康、文化教 育 等 专 业 知 识 背 景？ 面谈、查阅资 料、实地调查 多人具有相关专业知识，得 4
41、分； 有 1人具有相关专业知识，得 2 分； 家庭成员无相关专业知识，得 0分 四、家庭环 境 （ 31 分） 目前居住的人均住房 面积（寄养儿童入住 后） 家庭人均住房面积 是？ 面谈、查阅资 料、实地调查 超过当地人均居住面积的，得 5分； 达到当地人均居住面积的，得 3分 居住安排 寄养儿童是否有单 独的房间？（仅限 生 活 能 自 理 的 儿 童） （ 1）有单独的房 间。 （ 2）无单独的房间 面谈、查阅资 料、实地调查 有单独的房间，得 3分； 无单独的房间，得 0分 水、电、气 您家庭的水电气是 否齐全？ （ 1）齐全 （ 2）不齐全 面谈、实地调查 齐全，得 3分； 不齐全，每
42、少一项在 3分的基 础上扣除 1分 住房环境 （ 1）安静 （ 2）嘈杂 实地调查 安静，得 2分； 嘈杂，得 0分 居住环境 （ 1）有户外活动空 间 （ 2）无户外活动空 间 实地调查 有户外活动空间，得 2分； 无户外活动空间，得 0分 通讯设施 您家庭是否有通讯 设施？ （ 1）电话 （ 2）移动设备 （ 3）网络 面谈、实地调查 有一项就得 1分，最高 3分 MZ/T 122 2019 16 项目 评估内容 评估问题设置 评估方式 评分标准 评估得分 家庭卫生情况 （ 1）好 （ 2）一般 （ 3）差 面谈、实地调查 好，得 3分； 一般，得 1分； 差，得 0分 家庭氛围 （ 1）温馨 （ 2）一般 （ 3）沉闷 面谈、实地调查 温馨，得 5分； 一般，得 1分； 沉闷，得 0分 康复、活动空间 您的家庭是否有寄 养儿童康复、活动 所需的空间？ 实地调查 有且空间宽敞，得 3分； 有但空间狭小，得 2分； 无，得 0分 接受无障碍设施改造 您的家庭是否接受 无障碍设施改造？ 面谈 接受，得 2分； 不接受，得 0分 五、经济状 况 （ 6 分） 人均月收入 您的家庭人均月收 入是？ 面谈、查 阅资 料、实地调查 当地中等水平以上，且超过 2 倍，得 6分； 当地中等水平以上，不超过 2 倍，得 3分；
