1、DB11 北京市地方标准 DB11/T 17542020 2020 - 09 - 17发布 2021 - 01 - 01实施 ICS 03.080.01 A 20 老年人能力综合评估规范 Specification for comprehensive assessment of the ability of the elderly 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 17542020 I 目 次 前言. II 引言. III 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 3 评估原则 . 2 4 基本要求 . 2 5 评估内容 . 2 6 评估等级划分 . 2 7 评估程序及要求 . 5 8
2、 评估结果及应用 . 6 9 照护评估 . 6 附录A（规范性附录） 身体能力评估 . 9 附录B（规范性附录） 认知能力评估 . 14 附录C（资料性附录） 老年人能力综合评估基本信息表 . 17 附录D（资料性附录） 评估确认书 . 19 附录E（资料性附录） 评估评定表 . 20 附录F（资料性附录） 照护评估调查 . 21 附录G（资料性附录） 照护计划 . 28 参考文献 . 48 DB11/T 17542020 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1给出的规则起草。 本标准由北京市民政局和北京市卫生健康委员会提出并归口。 本标准由北京市民政局、北京市卫生健康委员会组织实施。 本标
3、准起草单位：北京市民政局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市 退役军人事务局、北京市医疗保障局、北京市残疾人联合会、北京市康复辅助器具协会。 本标准主要起草人：邓镇坚、李红兵、王小娥、蔡双、丁卫华、李树丛、毕宪国、杨凯、董欣、梁 树、刘潇、邹学银、谭勇、孙常虎、左卫华。 DB11/T 17542020 III 引 言 随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，参照中华人民共和国民政行 业标准MZ/T 0392013老年人能力评估及国家卫生健康委员会关于开展老年护理需求评估和规 范服务工作的通知（国卫医发201948号），落实北京市老年人能力综合评估实施
4、办法（试行）， 并在参考美国、日本、德国、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本 标准，为老年人能力综合评估提供统一、规范和可操作的评估工具。 DB11/T 17542020 1 老年人能力综合评估规范 1 范围 标准规定了老年人能力综合评估的原则、基本要求、评估内容、评估等级划分、评估程序及要求、 评估结果及应用和照护评估。 本标准适用于对老年人能力的综合评估。 2 术语和定义 MZ/T 039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了MZ/T 039中 的某些术语和定义。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
5、 MZ/T 0392013，定义2.1 2.2 综合评估 comprehensive assessment 采用多学科方法，测量老年人的日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力。 2.3 日常生活活动能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修 饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。 注：改写MZ/T 0392013，定义2.2 2.4 精神状态与社会参与能力 mental status and social participation abili
6、ty 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现，以及与周围人群和环境的联系与交流的能力。 注1：社会参与能力包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力等。 注2：改写MZ/T 0392013，定义2.3、2.5 2.5 感知觉与沟通能力 sensory and communication ability 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 MZ/T 0392013，定义2.4 DB11/T 17542020 2 3 评估原则 3.1 公正性：评估工作应以客观存在作为评估的依据，不应受与之无关因素的影响。 3.2 独立性：应始终坚持独立的第三方立场，即评估工作不
7、应受委托者意图影响，不与委托方有任何利 益的联系。 3.3 保密性：保护评估对象的个人隐私及相关材料。 4 基本要求 4.1 开展老年人能力综合评估应有专业的评估队伍。 4.2 评估人员包括评估员和评估督导员，应经过培训合格后上岗。 4.3 评估员是依评估对象申请而具体实施评估的人员，评估员应满足下列条件： a) 具有医学、护理学、社会工作、老年服务管理等学历背景之一，或具有临床医学、护理、照护 服务、养老服务、老年社会工作等2年以上工作经历之一。 b) 照护评估人员具有医疗护理专业背景。 4.4 评估督导员是指导评估和把控质量的人员，评估督导员应具有医学、护理学、社会工作等全日制本 科（含）
8、以上学历之一，或具有卫生专业技术中级（含）以上职业资格。 4.5 开展老年人能力综合评估应具备评估所需的场所和设施设备。评估环境与设施设备要求如下： a) 应有独立的评估空间，环境应安静、整洁、采光良好、空气清新、温度适宜。 b) 评估场所应配备评估所需的器具、评估量表、信息录入设备等。 5 评估内容 5.1 能力综合评估包括身体能力评估和认知能力评估。 5.2 身体能力评估从日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个方面进行 评估。日常生活活动能力评估量表见附录A.1, 精神状态与社会参与能力评估量表见附录A.2，感知觉 与沟通能力评估量表见附录A.3。 5.3 认知能力
9、评估从精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、工具性日常生活活动能力、情绪 与行为四个方面进行评估。工具性日常生活活动能力评估量表见附录B.1, 情绪与行为评估量表见附录 B.2。 5.4 当身体能力评估中精神状态与社会参与能力的评估等级达到二级(含)以上时，应进行认知能力评 估。 6 评估等级划分 6.1 身体能力评估等级划分 DB11/T 17542020 3 6.1.1 日常生活活动能力等级划分见表1。 表1 日常生活活动能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分 40分 2 中度失能 总分为 45分60分 3 轻度失能 总分为 65分95分 4 能力完好 总分为 10
10、0分 6.1.2 精神状态与社会参与能力等级划分见表2。 表2 精神状态与社会参与能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分25分 2 中度失能 总分为9分24分 3 轻度失能 总分为1分8分 4 能力完好 总分为0分 6.1.3 感知觉与沟通能力等级划分见表3。 表3 感知觉与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分5分 2 中度失能 总分为6分10分 3 轻度失能 总分为11分15分 4 能力完好 总分为 16分及以上 6.1.4 身体能力评估等级划分见表4。 DB11/T 17542020 4 表4 身体能力评估等级划分 能力 等级 分级名称 分级标
11、准 1 重度失能a b 日常生活活动能力的分级为 1，或日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、精神 状态与社会参与能力均为2，或日常生活活动能力的分级为2，感知觉与沟通能力、 精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为1。 2 中度失能b 日常生活活动能力的分级为 2，或日常生活活动能力的分级为 3，感知觉与沟通 能力、精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为 1，或日常生活活动能力 的分级为3，感知觉与沟通能力、精神状态与社会参与能力分级均为2。 3 轻度失能 日常生活活动能力的分级为 3，或日常生活活动能力的分级为 4，感知觉与沟通 能力、精神状态与社会参与能力中至少有一项的分级为 2-3
12、。 4 能力完好 日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、精神状态与社会参与能力的分级均为4。 a处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。 b有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别（下属情况不叠加）： a) 经二级及以上综合医院专科医师确诊为认知症（包括阿尔茨海默病）或帕金森综合症； b) 近30天内发生过1次及以上自杀、走失意外事件； c) 近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食意外事件。 6.2 认知能力评估等级划分 6.2.1 精神状态与社会参与能力等级划分见表2。 6.2.2 感知觉与沟通能力等级划分见表3。 6.2.3 工具性日常生活活动能力（IADLs
13、）等级划分见表5。 表5 工具性日常生活活动能力（IADLs）等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分 4分 2 中度失能 总分为 5分11分 3 轻度失能 总分为 12分19分 4 能力完好 总分为 20分24分 6.2.4 认知能力评估等级划分见表6。 DB11/T 17542020 5 表6 认知能力评估等级划分 能力 等级 分级名称 分级标准 1 重度失能 精神状态与社会参与能力的分级为1，或精神状态与社会参与能力、工具性日常生活活 动能力、感知觉与沟通能力分级均为2，或精神状态与社会参与能力的分级为2，工具 性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中至少有一项的分级为1。
14、2 中度失能 精神状态与社会参与能力的分级为2，或精神状态与社会参与能力的分级为3，工具性 日常生活活动能力、感知觉与沟通能力分级均为2，或精神状态与社会参与能力的分级 为3，工具性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中有一项的分级为1。 3 轻度失能 精神状态与社会参与能力的分级为3，或精神状态与社会参与能力的分级为4，工具性 日常生活活动能力、感知觉与沟通能力中至少有一项的分级为 2-3。 4 能力完好 精神状态与社会参与能力、工具性日常生活活动能力、感知觉与沟通能力的分级均为4。 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，应重新进行评估。有以下情况之一者，在原有能 力级别上
15、提高一个级别（下属情况不叠加）： a) 近30天内发生过1次及以上自杀、走失意外事件； b) 近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食意外事件； c) 在过去一周内，情绪与行为中的任意一项出现4次及以上。 注2：经二级以上综合医院专科医师确诊为认知症（包括阿尔茨海默病）或帕金森综合症。 其中，阿尔茨海默病可参考下列数值： a) 1至3阶段为认知能力轻度失能； b) 4至5阶段为认知能力中度失能； c) 6至7阶段为认知能力重度失能。 帕金森综合症可参考hoehn-Yahr分级下列数值： a) 1级、1.5级、2级为认知能力轻度失能； b) 2.5级、3级为认知能力中度失能； c) 4级、5级为认知
16、能力重度失能。 6.2.5 认知能力评估为筛查性评估，评估人员只进行评估分级。如有需要，宜请相关专业人员进行专 科评估。 7 评估程序及要求 DB11/T 17542020 6 7.1 评估人员应告知申请人相关权利和责任，协助填写老年人能力综合评估基本信息表，参见附 录C。 7.2 评估人员应通知申请人或其监护人/委托人提前准备好既往病历等基本资料。 7.3 每次评估应至少由1名评估员和1名评估督导员同时开展。 7.4 对行动不便的老年人的评估，应上门实施。对其他申请人的评估，可在其监护人/委托人的陪同下 在机构内实施。 7.5 评估人员上门或在机构内实施评估时，应按照第6章评估等级划分进行逐
17、项评估，并如实记录评 估信息。 7.6 评估对象疑似为精神、认知、智力障碍人员的，评估人员应告知其监护人/委托人需在现场，经监 护人/委托人签字同意，并做好视频录像。 7.7 评估人员完成评估后，应由申请者或其监护人/委托人确认后，在评估结果上签字。 8 评估结果及应用 8.1 评估完成后，评估人员应对评估情况出具评估确认书，评估确认书参见附录D，并由申请者或其 监护人/委托人签字确认。 8.2 申请者对评估报告有异议的，可在收到评估报告5个工作日内提出复查评估申请。 8.3 复查评估应在15个工作日内完成并出具复查评估意见。复查评估时，上次评估人员应回避。 8.4 能力评估结果为4级的，宜每
18、年评估一次；能力评估结果为3级和2级的，宜每6个月评估一次； 特殊情况的，可即时评估。 8.5 评估信息（含录像）应按照相关管理要求妥善保管，留存备查。 8.6 评估信息未经申请者或其监护人/委托人书面许可，不应对外披露。 8.7 评估机构应对评估情况、评估结果进行审查后形成评估结论，及时告知申请者或其监护人/委托人， 并由申请者或其监护人/委托人签收评估评定表或留存评估评定表邮递寄达证明，评估评定表参见附录 E。 9 照护评估 9.1 在身体能力与认知能力评估结果基础上开展照护评估调查，划分照护需求等级。 9.2 照护评估调查包括老年人健康史、药物使用、特殊治疗/护理程序、营养与皮肤、生活形
19、态、常见 症状（疼痛与皮肤）、居住环境与辅具使用、社会支持等方面的照护评估，照护评估调查参见附录F。 9.3 照护需求等级分为0级、1级、2级、3级、4级、5级、6级、7级、8级等九个级别。其中0级 对应能力综合评估4级（能力完好），1级2级对应能力综合评估3级（轻度失能），3级5级对应 能力综合评估2级（中度失能），6级8级对应能力综合评估1级（重度失能）。 9.4 身体能力评估等级与照护需求等级对应关系见表7。 DB11/T 17542020 7 表7 身体能力评估等级与照护需求等级对应关系表 能力等级 照护等级 4 级 能力完好 0 级 - - 日常生活活动能力、感知觉 与沟通能力、精神
20、状态与社 会参与能力的分级均为4 - - 3 级 轻度失能 - 1 级 2 级 - 日常生活活动能力分级为4 或感知觉与沟通能力、精神 状态与社会参与能力中至少 有一项的分级为 2-3 日常生活活动能力的分级为 3 2 级 中度失能 3 级 4 级 5 级 日常生活活动能力的分级为 3或感知觉与沟通能力、精神 状态与社会参与能力中至少 有一项的分级为1 日常生活活动能力的分级为 3或感知觉与沟通能力、精神 状态与社会参与能力分级均 为2 日常生活活动能力的分级为 2 1 级 重度失能 6 级 7 级 8 级 日常生活活动能力的分级为 2或感知觉与沟通能力、精神 状态与社会参与能力中至少 有一项
21、的分级为1 日常生活活动能力、感知觉 与沟通能力、精神状态与社 会参与能力均为2 日常生活活动能力的分级为 1 9.5 认知能力评估等级与照护需求等级对应关系见表8。 表8 认知能力评估等级与照护需求等级对应关系表 能力等级 照护等级 4 级 能力完好 0 级 - - 精神状态与社会参与能力、 工具性日常生活活动能力、 感知觉与沟通能力的分级均 为4 - - DB11/T 17542020 8 表8 认知能力评估等级与照护需求等级对应关系表（续） 能力等级 照护等级 3 级 轻度失能 - 1 级 2 级 - 精神状态与社会参与能力的 分级为 4 或工具性日常生活 活动能力、感知觉与沟通能 力至
22、少有一项的分级为 2-3 精神状态与社会参与能力的 分级为 3 2 级 中度失能 3 级 4 级 5 级 精神状态与社会参与能力的 分级为3或工具性日常生活 活动能力、感知觉与沟通能 力中至少有一项的分级为1 精神状态与社会参与能力的 分级为 3 或工具性日常生活 活动能力、感知觉与沟通能 力分级均为2 精神状态与社会参与能力的 分级为2 1 级 重度失能 6 级 7 级 8 级 精神状态与社会参与能力的 分级为2或工具性日常生活 活动能力、感知觉与沟通能 力中至少有一项的分级为1 精神状态与社会参与能力、 工具性日常生活活动能力、 感知觉与沟通能力分级均为 2 精神状态与社会参与能力的 分级
23、为1 9.6 依据评估结果制定照护计划，照护计划参见附录G。 DB11/T 17542020 9 附 录 A （规范性附录） 身体能力评估 A.1 日常生活活动能力评估 日常生活活动能力评估见表A.1。 表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表 项 目 评分 分值 评估内容 进食 10分 可独立进食，自己在合理的时间内（约 1 小时内完成一餐饭），自行或用辅具进食，不需要协助 5分 需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具 0分 完全依赖他人，无法自行取食 洗澡 5分 可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促 0分 需要别人协助
24、监督或持续敦促才能完成 可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳 修饰 5分 可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子 0分 需别人协助才能完成上述盥洗项目 穿脱衣裤鞋袜 10分 可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具 5分 在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作 0分 需要别人完全帮忙 如厕 10分 可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使用便盆，可自行拿取并清洗干净 5分 在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸 0分 无法完成如厕过程 大便控制 10分 可控制大便，必要时会自行使用塞剂 5分 偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙 0分 完全失
25、控或需要灌肠 小便控制 10分 可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿套 5分 偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿套需要别人帮忙 0分 完全失控或需要导尿 DB11/T 17542020 10 表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表（续） 项 目 评分 分值 评估内容 移位转移 15分 可独立完成 10分 需他人搀扶或使用拐杖 5分 需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0分 完全依赖他人 平地行走 15分 可独立在平地上行走50米 10分 需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具 5分 需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动 0分 完全依
26、赖他人 上下楼梯 10分 可独立连续上下10-15个台阶 5分 需要他人搀扶或口头指导 0分 需要极大帮助或完全依赖他人搀扶 A.2 精神状态与社会参与能力评估 精神状态与社会参与能力评估见表A.2。 表A.2 精神状态与社会参与能力评估表 评估项目 评分 分值 评估内容 1.时间定向 0分 时间观念（年、月、日、时）清楚 1分 时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天 2分 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年 3分 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午 5分 无时间观念 2.空间定向 0分 可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分 可单独来往于近街，知道现
27、住地的名称和方位，但不知回家路线 2分 只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分 只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 5分 不能单独外出 DB11/T 17542020 11 表A.2 精神状态与社会参与能力评估表（续） 评估项目 评分 分值 评估内容 3.人物定向 0分 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
28、 5分 只认识保护人，不辨熟人和生人 4.记忆 0分 总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆 1分 出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个词语经过 5分钟后仅能回忆0-1个） 2分 出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么） 3分 出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友） 5分 记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆 5.攻击行为 0分 没出现 1分 每月出现一两次 2分 每周出现一两次 3分 过去3天里出现过一两次 5分 过去3天里天天出现 6.抑郁症状 0分 没出现 1分 每月出现一两次
29、 2分 每周出现一两次 3分 过去3天里出现过一两次 5分 过去3天里天天出现 7.强迫行为 0分 无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等） 1分 每月有1-2次强迫行为 2分 每周有1-2次强迫行为 DB11/T 17542020 12 表A.2 精神状态与社会参与能力评估表（续） A.3 感知觉与沟通能力评估 感知觉与沟通能力评估见表A.3。 表A.3 感知觉与沟通能力评估表 项 目 评 分 分 值 评估内容 意识状态 4分 清醒，神志清醒，对周围环境警觉 3分 嗜睡，表现为睡眠状态过度延长 2分 混乱，指无法正常思考及判断，通常合并注意力不集中及定向感障碍 1分 呆滞，对一般刺激（如拍肩
30、等）常没有反应，或反应程度降低 0分 昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应 视力 （若平日带老花 镜或近视镜，应 在佩戴眼镜的情 况下评估） 4分 正常，能看到书报中的标准字体 3分 轻度障碍，可以看清楚书报中的大字 2分 中度障碍，看不清书报中的标题，但能辨识物件 1分 重度障碍，辨识物件有困难，但眼睛能随物件移动 0分 极重度障碍，失明或仅能见到光、颜色或形状，眼睛不能随物件移动 听力 （可使用助听 器） 4分 正常，能正常交谈、看电视、接电话 3分 轻度障碍，在轻声说话或正常说话距离1米时听不清 2分 中度障碍，在安静的环境下，需要讲话者调整大音量才可听
31、见 评估项目 评分 分值 评估内容 7.强迫行为 3分 过去3天里出现过一两次 5分 过去3天里天天出现 8.财务管理 0分 金钱的管理、支配、使用，能独立完成 1分 因担心算错，每月管理约1000元 2分 因担心算错，每月管理约300元 3分 接触金钱机会少，主要由家属代管 5分 完全不接触金钱等 DB11/T 17542020 13 表A.3 感知觉与沟通能力评估表（续） 项 目 评 分 分 值 评估内容 听力 （可使用助听 器） 1分 重度障碍，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 0分 极重度障碍，丧失听觉 理解能力 4分 良好 3分 仅可理解简单的句子 2分 仅可理解关键的字或词
32、1分 无法理解 0分 无法判断理解能力 表达能力 4分 良好 3分 仅可表达简单的意思 2分 虽能表达简单的意思，但多数难以理解 1分 仅可表达零碎的字或词 0分 无法表达/无法令人理解/不具意义 DB11/T 17542020 14 附 录 B （规范性附录） 认知能力评估 B.1 工具性日常生活活动能力评估 工具性日常生活活动能力评估见表 B.1。 表B.1 工具性日常生活活动能力（IADLs）评估表 项 目 评 分 分数 评估内容 使用电话能力 3分 能独立使用电话，查电话号码、拨号等 2分 仅可拨打熟悉的电话号码 1分 仅会接电话，不会拨打电话 0分 根本不能用电话 购物 3分 能独立
33、进行所有需要的购物活动 2分 仅能进行小规模的购物 1分 任何购物活动均需要陪同 0分 完全不能进行购物 备餐 3分 能独立计划，烹制和取食足量食物 2分 如果准备好原料，能烹制适当的食物 1分 能加热和取食预加工的食物或能准备食物 0分 需要别人帮助做饭和用餐 整理家务 4分 能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务） 3分 能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺 2分 能做一些轻的家务，但不能做到保持干净 1分 所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成 0分 不能做任何家务 洗衣 2分 能洗自己所有的衣服 1分 能洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等 0分 所有衣物必须由别人洗 DB11/T
34、 17542020 15 表B.1 工具性日常生活活动能力（IADLs）评估表（续） 项 目 评 分 分数 评估内容 使用交通工具 4分 能独立乘坐公共交通工具或独自驾车 3分 能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能坐公交车 2分 在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具 1分 仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车 0分 不能自己服药 个人服药能力 2分 能在正确的时间服用正确剂量的药物 1分 如果别人提前把药物安好单次剂量分好后，自己可以正确服用 0分 不能自己服药 理财能力 2分 能独立处理财务问题（做预算，写支票，付租金和账单，去银行），收集和适时管理收入情况 1分 能完成日常购物，但到银
35、行办理业务和大家购物等需要帮助 0分 无管钱能力 B.2 情绪与行为评估 情绪与行为评估见表B.2。 表B.2 情绪与行为评估表 项目 内 容 1. 游走 是否会无目的地走动、重复地往返踱步，有可能未注意到安全，有走失的风险？ 1.1 在过去30天内，是否出现过该类行为？ （1）出现过 （2）从未发生 选（1）者答1.2 题，选（2）则答2 题 1.2 在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ （1）出现过 （2）每周出现 1-3 次 （3）每周出现 4-7 次 2. 日夜颠倒/ 作息混乱 是否有白天嗜睡及夜间睡眠困难的情况？是否半夜醒来，难以再度入睡？ 2.1 在过去30天内，是否出现
36、过该类行为？ （1）出现过 （2）从未发生 选（1）者答.2.2 题，选（2）则答3题 2.2 在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ （1）出现过 （2）每周出现 1-3 次 （3）每周出现 4-7 次 DB11/T 17542020 16 表B.2 情绪与行为评估表（续） 项目 内 容 3. 抗拒照护 是否曾经拒绝跟照顾者合作或者不让别人帮忙？ 3.1 在过去30天内，是否出现过该类行为？ （1）出现过 （2）从未发生 选（1）者答3.2 题，选（2）则答4题 3.2 在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ （1）出现过 （2）每周出现 1-3 次 （3）每周出现 4-7
37、次 4. 自伤行为 及自杀（包含 意念及行为） 是否有自我伤害如撞墙、咬舌、咬身体及割腕或身体、故意跌倒、企图自杀、计划自杀、有自杀意念 或持续想到死亡？ 4.1 在过去30天内，是否出现过该类行为？ （1）出现过 （2）从未发生 选（1）者答4.2 题，选（2）则答5题 4.2 在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ （1）出现过 （2）每周出现 1-3 次 （3）每周出现 4-7 次 5. 其他不适 当以及不洁行 为 是否有任何不洁的行为，例如随地吐口水或者玩弄自己的排泄物、公开场合宽衣解带、公开场合自慰、 言语性暗示或挑逗、异食癖或其他让人感到难堪的事？ 5.1 在过去30天内，
38、是否出现过该类行为？ （1）出现过 （2）从未发生 选（1）者答5.2 题 5.2 在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ （1）出现过 （2）每周出现 1-3 次 （3）每周出现 4-7 次 DB11/T 17542020 17 附 录 C （资料性附录） 老年人能力综合评估基本信息表 一、申请者基本情况表 1.姓 名： 2.出生日期： 年 月 日 3.身 份 证 号： 4.联系电话： 5.民 族： 6.性 别： 男 女 7.目前居住状况: 独居 固定与他人同住 轮流与他人同住 其他 8.通 讯 地 址： 北京市 区 街道（乡镇） 路街 号 楼 9.户籍地址： 同上 省 县市 10.
39、教育年限： 9年 6年9年 文盲或6年 11.社保类别： 职工 居民 12.目前是否持有残疾症：否 是，残疾类别： 残疾，残疾等级： 级 13.目前是否住在养老机构： 否 是 14.在最近三个月内是否有住院记录（含急诊记录） 否 是 住院原因： 15.目前是否有照顾/照护人员： 没有 有 16.照顾/照护人员与申请者关系 ： 17.照顾/照护人员姓名： 联系电话： 18.是否罹患疾病： 否 是 疾病名称： 19.就医方式： 家庭医生 家庭医生姓名: 联系方式: 社区医院 外出就诊 经常就诊的医院： 20.医疗费用承担： 公费 大病统筹 医疗保险 自费 其他 二、监护人基本情况 1.姓 名： 2
40、.身份证号： 3.联系电话： 4.与申请者的关系或身份： 5.通讯地址： DB11/T 17542020 18 三、委托人（主要联络人）基本情况 1.姓 名： 2.身份证号： 3.联系电话： 4.与申请者的关系或身份： 5.通讯地址： 根据有关规定，失能者申请享受社会保障待遇，必须先接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、 病情及生活自理能力的评估。相关工作人员将登门评估生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病 情、检查身体等工作。根据需要，可能采取录音、录像等信息记录的方式，申请人及家属应给予积极配 合。因不予配合导致无法完成相关评估和确认工作的，将终止所申请待遇的核准。最后请您再详细检视
41、 上述所填资料是否完全属实；如经查证在申报过程有不正当行为或伪造材料证明申请补助费用，申请 者应负一切法律责任，有关部门有权追缴已支付的补贴。 本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 申请者签字： 监护人签字： 委托人（主要联络人）签字： 是否符合评估条件： 1.符合 2.不符合（原因）： 3.其他 受理申请单位： 承办人： 电话： 备注： DB11/T 17542020 19 附 录 D （资料性附录） 评估确认书 确认声明 我确认，上述“老年人能力综合评估量表”中所填写的内容，均是评估员根据我提供 的关于本人/评估对象的实际情况和资料而如实填写的，我对其真实性负责。 特此声明
42、。 申请评估者签字或按手印： 日期： 年 月 日 监护人签字或按手印： 日期： 年 月 日 委托人（或主要联络人）签字或按手印： 日期： 年 月 日 DB11/T 17542020 20 附 录 E （资料性附录） 老年人能力综合评估评定表 一、申请人基本信息 申请人姓名 性 别 出生日期 年龄 岁 身份证号码 手 机 户籍所在地 区（县） 街（镇） 村（居） 居住地址 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 居住情况 与子女同住 与亲友同住 孤寡 独居 与配偶同住 委托人姓名 与申请人关系 委托人地址 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房 委托人电话
43、二、评估情况 评估类型 首次评估 重复评估 本次评估时间 年 月 日 老年综合征 罹患项数 三、评估结果 老年人能力等级 完好 轻度失能 中度失能 重度失能 护理需求等级 能力完好 0级 轻度失能 1级 2级 中度失能 3级 4级 5级 重度失能 6级 7级 8级 申请评估者或监护人签字或按手印： 年 月 日 评估员签字： 年 月 日 评估机构意见： 同意 不同意 签名（盖章）： 年 月 日 DB11/T 17542020 21 附 录 F （资料性附录） 照护评估调查表 评估日期： 年 月 日 一、健康史 请在相应所患疾病后面打“”。 序 号 疾 病 有 无 序 号 疾 病 有 无 1 循环系统疾病 3.6 甲状腺功能减退 1.1 冠心病 4 神经系统疾病 1.2 心律失常 4.1 老年性痴呆 1.3 高血压病 4.2 帕金森病 1.4 心肌疾病 4.3 老年性抑郁症 1.5 心脏瓣膜疾病 5 骨骼、肌肉系统疾病 1.6 风湿性心脏病 5.1 骨关节病 1.7 心力衰竭 5.2
