1、 凤社办 2014第 15 号 凤凰社区卫生服务中心家庭医生签约服务 实 施 方 案 为深化社区卫生综合改革，加快转变社区卫生服务模式，依据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于建立全科医生制度的指导意见和凤凰中心卫生服务机构家庭医生服务实施方案等文件精神，特制定此实施方案： 一、目的和意义 通过推行家庭医生签约式服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，提高居民对社区卫生服务的信任度，进一步提高广大社区居民的健康水平。 二 、工作原则 （一）充分告知。 通过广泛宣传，使辖区内的所有居民了解社区卫生服务机构的地点，家庭医生服务团队的联系方式和
2、服务内容。 （二）全面覆盖。 到 2014 年底，家庭医生式服务模式在全办事处范围内全面普及。 （三）突出重点。 根据服务能力，首先应以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者、重性精神病患者、残疾人等重点人群为工作重点。对上述人员应优先覆盖、优先签约、优先服务。 （四）自愿签约。 在坚持居民自愿的前提下，与居民签订社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书，按照约定内容开展家庭医生服务。 （五）规范服务。 严格 按照国家基本公共卫生服务规范（ 2011 版）、卫生部门颁布的各项专业技术服务规范及诊疗常规的要求，根据实际情况，创造性地开展各项业务。 （六）强化考核。 将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况
3、、提供的服务内容和质量，列入对各社区居委会、社区卫生服务机构、家庭医生服务团队及个人的考核内容。 三、工作目标 （一） 2013 年 6 月下旬，在全中心 10 个社区全面启动家庭医生签约式服务。年底前，家庭医生签约式服务的户数和人数不小于 30%。 （二）到 2014 年底完成签约户数 80% 四、人员配置和服务方式 严格家庭医生及社区 护士准入制度。凡取得执业医师、执业护士资格，有较丰富的社区卫生服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员均可从事家庭医生签约式服务工作。 各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置家庭医生服务团队。一个服务团队一般由家庭医生、社区护士、防保人员 3 人组成。
4、原则上每个团队负责 600 户家庭（约2000 人），最多不超过 800 户（约 2500 人）。 每个家庭有自由选择服务团队的权利。但只能选择一个服务团队。凭身份证或户口薄、暂住证进行签约。签约周期原则上不应少于 1 年。期满后如需解约，需告知服务团队并签字确认，不提出解约 视为自动续约。 五、服务内容 （一）签约免费服务项目 01、为签约居民建立家庭和个人健康档案； 02、发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座； 03、对 0 6 岁儿童进行计划免疫接种和保健服务； 04、对孕产妇进行健康管理服务； 05、对 65 周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务； 06、对高血压和 2
5、 型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于 4 次面对面的健康管理服务； 07、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于 4 次面对面的管理服务； 08、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指 导； 09、接受签约家庭成员的电话健康咨询。 （二）个性化服务项目 10、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务； 11、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练； 12、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务； 13、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务； 14、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持； 15、社区卫生服务机构对辖
6、区签约居民的特需服务，可通过双方约定提供有偿服务。 六、保障措施 （一）加强领导，认真组织。 各级领导都要高度重视家庭医生签 约式服务工作。办事处、各社区居委会及社区卫生服务机都要成立家庭医生签约式服务工作领导小组，行政主要领导亲自抓，分管领导具体抓，制定切实可行的实施方案，统筹安排，突出重点，认真组织落实，确保此项工作顺利实施。 （二）深入发动，广泛宣传。 利用各种媒体和方式，大力宣传家庭医生签约服务工作，内容包括：晋城市城区东街街道办事处家庭医生服务领导组（附件 1）、凤凰中心家庭医生服务致辖区居民一封信（附件 2）、社区卫生服务机构家庭医生服务协议书（附件 3）、社区卫生服务机构家庭医生
7、服务工作制度（附件 4）、家庭 医生服务团队工作人员职责（附件 5）家庭医生签约服务月报表（附件 6）、家庭医生签约服务家庭情况登记一览表（附件 7）。宣传工作要做到每个社区每个家庭，力争做到家喻户晓，人人皆知。随着家庭医生服务的进展，可以进行深层次、多方位的连续性报道。 （三）加大投入，提供保障。 应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作；加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员；充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好条件。 （四）强化培训，提高能力。 社区卫生服务机构要进行多层面、多角度的服务理念、业务技术等培训和医患沟通技巧的
8、培训。逐步转变家庭医生的服务方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。 七、监督考核 （一）工作小组要对各社区居委会和社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作进行监督和考核。 （二）社区卫生服务中心要制定家庭医生签约服务质量、数量和满意度考核指标，要对各社区卫生服务站及各家庭医生服务团队签约服务工作进行监督和考核，并将考核结果纳入绩效考核范围。 （三）社区卫生服务机构做好本机构家庭医生签约服务团队的监督和管理。每月 2 日之前上报上月家庭医生签约服务月报表 （见附件 6）。将社区卫生服务团队和家庭医生的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入团队和家庭医生人员的绩效考核。 附
9、件 1：凤凰中心家庭医生服务领导组 附件 2：凤凰中心家庭医生服务致辖区居民一封信 附件 3：社区卫生服务机构家庭医生服务协议书 附件 4：社区卫生服务机构家庭医生服务工作制度 附件 5：家庭医生服务团队工作人员职责 附件 6：家庭医生签约服务月报表 附件 7：家庭医生签约服务家庭情况登记一览表 2014-1-20 附件 1： 凤凰中心社区家庭医生签约式服务工作领导小组 为加快 凤凰 街道办事处社区卫生服务机构家庭医生签约式服务工作，经研究决定成立凤凰中心家庭医生签约式服务工作领导小组。 组 长：谢建军（凤凰中心主任） 副组长：李迎芳（凤凰中心副主任） 成 员：李长刚 刘秀霞 孙玉秀 腾敬卫
10、附件 2 凤凰社区卫生服务中心致辖区居民一封信 尊敬的辖区居民朋友： 您好！ 为充分满足您对社区卫生服务的需求，凤凰社区卫生服务中心及所属各社区卫生服务站，在凤凰街道办事处的统一领导下，在区卫生局 的业务指导下，启动了家庭医生签约式服务。 家庭医生签约式服务是以家庭医生为核心，以全科团队服务为支撑，以居民健康为中心，以家庭为单位，家庭医生与居民签订服务协议，为签约家庭和居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。 按照充分告知和自愿选择的原则，只要您同意，您就可以和辖区社区卫生服务机构的家庭医生团队签订凤凰社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书。 您可以在居住地的社区卫生服务机构全科团队中自由选择家
11、庭医生签约，无需缴纳签约费用。不出社区便能让您享受到基本医疗和基本公共卫生服务。当病情需要转到大医院诊治时 ，还可以帮助您进行转诊联系。各社区卫生服务机构名称及联系电话，附在社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书中，您可以到附近的社区卫生服务机构咨询相关情况。 您的需求就是我们的工作内容。您的满意就是我们的工作目标。我们将通过家庭医生签约式服务，与您建立较稳定的健康服务关系。希望通过我们的共同努力，使社区医务人员真正成为您的健康守护者，成为您的生活贴心人！感谢您一直以来对我们社区卫生服务工作的大力支持和密切配合，并向您表达最诚挚的敬意！ 祝您身体健康！家庭幸福！ 社区卫生服务中心 2013
12、年 6 月 附件 3 社区卫生服务机构 家庭医生签约式服务协议书 甲方 ： 凤凰 社区卫生服务中心 站 乙方 （家庭成员代表）： 家庭电话： /手机： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 凤凰 社区卫生服务中心 团队 ，为乙方的家庭医生签约式服务团队。队长： 联系电话： 团队成员组成如下： 家庭医生： （ ） 社区护士：（ ） 防保人员： （ ） 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向乙方及其家庭成员提供以下两大类 15 项服务： 乙方成员1 （服务项目写号 ） 乙方成员2 （服务项目写序
13、号 ） 乙方成员3 （服务项目写序号 ） 乙方成员4 （服务项目写序号 ） 乙方成员5 （服务项目写序号 ） （一）签约免费服务项目 01、为签约居民建立家庭和个人健康档案； 02、发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座； 03、对 0 6 岁儿童进行计划免疫接种和保健服务； 04、对孕产妇进行健康管理服务； 05、对 65 周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务； 06、对高血压和 2 型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于 4 次面对面的健康管理服务； 07、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于 4 次面对面的管理服务； 08、对 签约居民个人健康状况进行评估并制定个
14、性化的健康指导； 09、接受签约家庭成员的电话健康咨询。 （二）个性化服务项目 10、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务； 11、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练； 12、对空巢老人或行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务； 13、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务； 14、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持。 15、社区卫生服务机构对辖区签约居民的特需服务，通过双方约定提供有偿服务。 二、乙方及其家庭成员自愿 接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上两大类 1
15、5 项服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第 15 项除外）。协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。 甲方（盖章）： 乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日 附件 4 社区家庭医生式服务工作制度 一、建立家庭医生式服务团队，健全相关工作机制，严格按照市、区两级卫生局的相关要求执行。 二、家庭医生服务团队全面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。 三、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，
16、及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。 四、要严格执行有关核心制度，积极参加各级各类培训，认真学习专业技术知识，不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。 五、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 六、家庭医生原则上每周不少于两次下社区巡诊、开展上门服务，每次不少于 4 小时。 七、在进入社区开展社区卫生服务工作时，家庭医生必须着穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包、通信工具和工作记录本。 八、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 九、要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取、收受服务对
17、象给予的礼金、礼品等。 附件 5 社区家庭医生式服务工作人员职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康 体检和健康指导咨询服务： （一）、承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）、进行双向转诊； （三）、承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级工作方案并进行评价； （四）、开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）、承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）、建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作； （七）、组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等
18、社区卫生服务 工作； （八）、配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务； （九）、开展社区卫生服务科研与教学活动； （十）、承担社区卫生服务信息管理工作。 二、社区护士 （一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。 （二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展社区护理服务； （四）针对社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理技术指导； （五）、参与 社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区传染病预
19、防与控制、社区营养指导等工作； （六）完成社区护理科研、教学工作；参与其他社区卫生服务科研工作； （七）协调社区内居委会、居民、医务人员、志愿者等各方关系； （八）完成家庭医生交办的其他工作。 三、防保人员 （一）承担社区居民和集体单位的传染病预防、控制和传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理等服务； （二）、承担社区开展的妇幼保健工作； （三）、承担慢性非传染性疾病以预防为主的管理工作； （四）、承担计划生育技术指导工作 ； （五）、参与建立居民健康档案工作。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作； （六）采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康
20、的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平； （七）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导； （八）配合家庭医生开展相关的社区卫生服务工作。 附件6： 家庭医生签约服务月报表 编号 机构名称 家庭医生 团队数量（个） 签约家庭（个） 签约家庭人数（个） 签 约家庭重点人群人（个） 当月 累计 当月 累计 当月 累计 备注： 1、每月 2 日前上报上月签约服务月报表 2、重点人群指的是 65 岁以上老年人、高血压和 2 型糖尿病患者、重性精神病患者、残疾人、孕产妇和 0-6 岁儿童 附件7 家庭医生签约服务家庭相关情况登记表 签 约 时 间 协 议 编 号 姓 名 家庭住址 手 机 座 机 家庭成员情况（人数） 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 肿瘤 精神病 老年人 儿 童 孕产妇 残疾人
