1、天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科,前列腺癌,前列腺及其周围组织结构的解剖图,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,前列腺癌的定义,前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾病，在美国前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率虽远低于西方国家，但近年来呈显著增长趋势,是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲男性恶性肿瘤的第二位我国抽样调查显示发病率明显上升,前列腺癌的流行病学,美国2010年前列腺癌新发病例为217730例，占所有肿瘤的28%；有32050人死于前列腺癌，占所有因肿瘤死亡者的11% 我国前列腺癌的发病率远低
2、于西方国家，但由于生活方式西化、人口老龄化及前列腺特异抗原筛查的普及，近10年来发病率呈直线上升的态势。20世纪末，前列腺癌的发病率及死亡率显著上升，已成为影响中国男性健康的重要疾病之一,世界发病数和死亡数,发达国家发病数和死亡数,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,从较为公认的致病因素管窥时代病特征 性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱，特别是雄激素变化 感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染 饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒
3、职业因素：过多接触镉 年龄：随年龄增加，发病率增加,现代医学研究：性生活强度以及激素水平可能和前列腺癌发病呈正相关，性行为及婚姻状况对前列腺癌的发病起重要作用 性行为：常常是体内性激素代谢状况的直接或间接反映。有调查研究显示性行为的诸多因素均与前列腺癌有强大关联性。首次遗精年龄越小，青春期性欲过度旺盛，性生活年龄越小，失去性生活年龄越大，性生活不规律及手淫过于频繁，则前列腺癌的发病危险性越高 婚姻状态：再婚者危险性最高，呈剂量反应关系。婚姻状况变化使前列腺癌的发病危险性增加，可能与体内性激素水平不稳定、性生活不规律、心理应激及情绪状态变化而导致体内的雄性激素(如睾酮)水平较高有关 国内流行病学
4、研究：体内雄激素水平高者，较低者患前列腺癌的危险性增加，丧偶及婚姻变化亦可致孤独与精神创伤，两种心理状态均可能是前列腺癌发病的危险因素 青春期切除睾丸不发生前列腺癌,中医认识,病变脏腑：脾、肾与膀胱 主要病因：纵欲过度、感染疫毒、年老体衰、过食肥甘燥烈之品 主要病机：肾精虚衰、天癸枯竭，损及元阳，导致肾阴阳两虚，加之湿热下注，瘀血内停，形成肿瘤,前列腺癌病理类型,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,前列腺癌临床表现,压迫症状,转移症状,早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状）,压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻加重可引起双肾积水尿毒症压迫直肠
5、引起大便困难或肠梗阻压迫输精管引起射精缺乏压迫神经引起会阴疼痛并向坐骨神经放射,前列腺癌常发生在周围带，血尿症状出现晚不常见盆腔LN转移可引起双下肢水肿易发生骨转移，发生在骨盆或四肢肺转移可出现咳嗽、胸闷,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,前列腺癌诊断方法,直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（PSA） 经直肠超声检查（TRUS） 前列腺穿刺活检（Prostate Biopsy）前列腺癌的其他影像学检查（CT、 MRI、 X-ray、Bone Scan）,前列腺癌诊断指南,PSA和DRE（临床）筛查年龄50岁（有PC家族史45岁）有排尿症状者*PSA检
6、查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机: 前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿滁留等疾病,* AUA, ASCO, 台湾指南：年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断指南,PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标fPSA/tPSAPSAD（PSA Density）PSAV（PSA Velocity）,*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:2
7、6-8中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值0.15PSAD = tPSA/PV (Prostate volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值0.75 ng/mlPSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA),*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7,前列腺癌诊断指南,符合中国人?,适
8、合所有病人?,tPSA 与 PSAV 关系,对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析,PSA (ng/ml) 10PSAV2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3%,结论 PSAV根据总PSA的不同而不同 第一次tPSA值越高，PSAV越高,THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY,前列腺癌诊断指南,经直肠超声检查（TRUS）年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状,其他影像学检查（MRI，CT）MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*MRI波谱
9、在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学（MR Spectroscopy, MRS）前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大,*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7实用放射学杂志,2000,16:579-82,MRI波谱学（MRS）,前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查,前列腺癌诊断指南,前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何PSA值B超发现低回声结节或/和MRI
10、发现异常信号，任何PSAPSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常注: PSA410ng/ml如f/t PSA、PSAD、影像学正常，应严密随访,前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92.BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征非典型性增生或高级别PINPSA
11、10ng/ml，任何f/t PSA或PSADPSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/mlPSAV0.75/ml/年应再穿刺 ?,重复穿刺的时机：间隔13月,前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检,重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿症状可行经尿道前列腺切除，送病理检查如发现癌应给予适当治疗,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,诊断要点,直肠指诊,是诊
12、断和筛选前列腺癌的主要方法，80可诊断,前列腺特异性抗原，并非前列腺癌特有，在炎症 和增生也可升高，正常值4ng/ml,经直肠超声检查，在其引导进行穿刺活检是主要 诊断方法。是检出早期前列腺癌的首选,血清PSA,TRUS,CT、MRI、PET/CT,早期前列腺癌应选择MRI,病理诊断,前列腺系统穿刺活检是诊断癌的最可靠检查,全身骨显像,骨骼是最好发生转移部位，以成骨型多见,前列腺癌的诊断,前列腺癌的中医诊断,望诊：望神色形态（消瘦、贫血貌等）、望舌（舌红或紫暗，或舌淡红有瘀斑） 闻诊：晚期患者伴有肺转移者可出现咳嗽、气喘等肺部症状 问诊：尿频、尿急、尿失禁、尿流缓慢、排尿困难等 切诊：切脉（滑
13、数、细涩或沉细等）、直肠指诊（早期诊断和分期）,TNM分期（AJCC 2002） Jewett分期,前列腺癌的临床分期,Whitmore-Jewett,TNM 1997,TURP组织中发现有癌，癌体积5,TURP组织中发现有癌，癌体积5,穿刺活检证实肿瘤（PSA）,A1,A2,T1a,T1b,T1c,无法触及的前列腺癌（A/T1）,无,临床局限的前列腺癌（B/T2）,T2a,T2b,B1,B2,B3,肿瘤侵犯前列腺1叶,肿瘤侵犯前列腺2叶,Whitmore-Jewett,TNM 1997,肿瘤侵犯到前列腺包膜外（单侧或双侧）,肿瘤侵犯精囊,肿瘤侵犯除精囊外其他相邻组织结构（膀胱、直肠、盆底）,
14、C1,C2,T3a,T3a,T3b,T4,局部进展的前列腺癌（C/T3、T4）,Whitmore-Jewett,TNM 1997,Nx = 无法估测淋巴结转移 N0 = 无淋巴结转移 N1-N3 = 局部淋巴结转移 N1 = 一个淋巴结转移，淋巴结直径5cm,Mx = 不能估测是否有远处转移 M0 = 无远处转移 M1 = 有远处转移 a = 远处淋巴结转移，无局部淋巴结转移 b = 骨骼转移 c = 其他部位转移,转移的前列腺癌（D/N+、M+）,D1,D2,D3: 激素非依赖PCa,Whitmore-Jewett,M+,N+,A期：临床不能检出，前列腺手术偶然发现,B期：肿瘤局限于前列腺内
15、,C期：肿瘤穿破包膜，侵及前列腺周围结构，精囊受侵,D期：远处转移性病变,多采用Jewett分期法，TNM 繁琐未广泛采用,前列腺癌的临床分期,前列腺癌的分型,1、激素依赖型（90%） 2、非激素依赖性型（10%）激素依赖型发生和发展与雄激素密切相关 激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性,前列腺癌的鉴别诊断,前列腺结节性增生：前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，有结节感，PSA正常，结合B超检查可相鉴别 前列腺结核：病人年龄较轻，有生殖系统其他器官的结核性病变及泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛等。前列腺结核性结节为局部浸润，质地较硬。结合血、尿液检查、B超及活检可相鉴别,前列腺癌的鉴别诊断,
16、非特异性肉芽肿性前列腺炎：硬结发展较快，通过抗炎治疗后，硬结可变小，可结合穿刺活检 前列腺结石：前列腺质硬，指诊可触及结石，结合B超及X线检查 前列腺肉瘤：青年人发病率较高，儿童占1/3，病情发展迅速，病程短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、软如囊性，多伴有肺、肝、骨等远处转移的临床症状,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,局限性,T1-T2 N0M0,前列腺包膜内,远处转移,T3-T4 N0M0,T1-T4 N1M0,前列腺癌的治疗原则,根治性治疗（以治愈为目的）,姑息治疗（控制转移,缓解排尿困难和症状）,晚 期,早期,转移性 （晚期）,局部晚期,低危
17、中危 高危 PSA（ng/mg） 4 - 10 10 - 20 20 GS 6 7 8 Stage T2a T2b T2c,手术治疗,前列腺癌的治疗,手术治疗：包括根治性手术和姑息性手术等 对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术，目的仅在于缓解梗阻症状，改善患者生存质量，无治愈意义,内分泌治疗,前列腺癌的内分泌治疗,（一）去势治疗1、手术去势睾丸切除术多数患者病情可缓解1-2年。治疗失败往往因非 雄激素依赖肿瘤细胞增殖，故远期疗效取决于肿瘤 对雄激素依赖性,2、雌激素治疗心血管事件发生率高（3-5心梗）雌激素3mg，QD，对睾丸切除术后患者生存影 响不大，但对骨转移患者姑
18、息治疗作用比较肯定， 单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平,前列腺癌的内分泌治疗,3、促性腺激素类似物促进剂,前列腺癌的内分泌治疗,（二）抗雄激素治疗 1、氟硝基丁酰胺（氟他胺、flutamide） 2、比卡鲁胺 （康士得，bicalutamide）,(比卡鲁胺)作用机制,LHRH,下丘脑,脑垂体,LH,ACTH,肾上腺,睾丸,血液循环中的睾酮,雄性激素,其他靶组织,DHT,康士得 (比卡鲁胺),前列腺细胞,雄激素受体,负反馈调控,细胞核,DHT,X,LHRH: 促黄体生成素释放激素 LH: 促黄体生成激素 ATCH: 促肾上腺皮质激素 DHT: 双氢睾酮,前列腺癌的内分泌治疗,（三）肾上腺酶合
19、成抑制剂（氨鲁米特AG）,前列腺癌的内分泌治疗,（四）全雄阻断治疗,治疗前骨扫描 治疗后骨扫描,近距离放射治疗,前列腺癌永久粒子种植治疗（放射性粒子的组织间种植），通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。常用125碘，半衰期为60天 前列腺近距离照射治疗是继前列腺癌根治及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法 在美国粒子植入已成为早期前列腺癌治疗的标准治疗手段,疗效确切：Hanks等通过大量的临床研究得出结论：根治性放疗可取得与根治性手术相类似的治疗效果 操作相对简单、定位准确：随着经直肠超声技术、经会阴模板指导系统、
20、改进的图像分析技术和新的放射性核素等的出现，保证了放射性粒子治疗剂量相对均匀分布 副反应少：局部照射剂量高，直肠和膀肤的放射剂量较少。对正常组织损伤较小，治疗后泌尿系统症状和导致的前列腺炎恢复也较快 可用于高龄患者：对不能耐受前列腺根治手术的高龄患者尤为适用 联合其他疗法：部分学者认为先行外放疗再行近距离照射治疗，可使前列腺癌的治愈率达到74%，并且在减少放疗并发症方面具有重要意义 及时补种：四周复查,单纯近距离治照射疗治疗（临床分期为T1-T2a 期、Gleason评分为2-6、PSA10ng/ml） 近距离照射治疗联合外放疗治疗（临床分期为T2b-T2c、Gleason 评分8-10 或S
21、A20ng/ml） 近距离照射治疗联合内分泌治疗（前列腺体积60ml、局限高危前列腺）,近距离照射治疗的技术和标准,经直肠超声确定前列腺体积描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围，因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,化学治疗,前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化疗,化疗疗效不佳！,前列腺癌单药化疗疗效,前列腺联合化疗的疗效,常用的联合化疗方案,1、EEM方案：Vp16 50Mg/（m2.d） po d1-21EM 15Mg/（kg.d）po d1-214周为一周期，可连续进行直到疾病进展2、PEM 方
22、案：EM 600mg/（m2.d）po d1-21Paclitaxel 120mg/m2 CIV 96小时d2-5每3周重复，3周期为1疗程,常用的联合化疗方案,3、VEM方案：VLB 4mg/m2，静滴，每周一次6周EM 10mg/kg.d，每日分三次口服6周每8周重复，2周期为1疗程 4、MP方案：MIT 12mg/m2，静滴，d1PDN 5mg bid po，d1-21，每3周重复,常用的联合化疗方案,5、DE方案：Docetaxel 60mg/m2 静滴，d2EM 280mg/m2 po d1-5 每三周重复6、DP方案：Docetaxel 75mg/m2 静滴，d1PDN 5mg b
23、id po，d1-21每三周重复,评 价,1、MP方案：MIT 12mg/m2，静滴，d1PDN 5mg bid po，d1-21，每3周重复缓解骨痛及降低血PSA方面效果好，MST10-12月，是激素非依赖性前列腺癌姑息治疗的常用方案2、Docetaxel为基础的方案具有生存优势。 目前以Docetaxel 为基础的方案被推荐为激素抗拒性前列腺癌的一线标准方案,免疫治疗,前列腺癌手术、放疗、内分泌或化疗以后，还可以采用免疫治疗，免疫治疗可用干扰素、白介素、卡介苗肿瘤疫苗，有作者报道晚期前列腺癌患者免疫治疗，其平均生存期明显长于对照组,冷冻治疗,冷冻疗法：有文献报道，前列腺癌经会阴冷冻后，患者
24、生存率与相应分期的患者行根治性切除术后生存率相同。其主要并发症是出血、泌尿生殖系感染、膀胱三角区冻伤、暂时性尿道皮肤漏,中医辨证施治,湿热蕴结证清热利湿，通淋散结八正散 气滞血瘀证活血化瘀，散结止痛膈下逐瘀汤 脾肾两虚证补益脾肾参芪蓉仙汤 肝肾阴虚证滋补肝肾，解毒散结知柏地黄丸,前列腺癌并发症的处理,尿潴留：镇静+导尿 大便不畅：口服通便药+灌肠,前列腺癌定义病因病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防与调护,前列腺癌的预后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长 70岁患者，即使早期，也不做根治术 高龄患者死亡原因多数非癌性死亡 内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存5年,影响前列
25、腺癌预后因素,1、临床分期：-期 5年生存70%期 5年生存50%期 5年生存25% 2、病理分期GS：在同一期别内细胞分化好的预后好 3、PSA的水平,前列腺癌的问题与展望,随着发病率的逐年升高的思考？对社会的呼吁、对我们的责任、防与治结合 注重中医药使用的角色：主治疗、辅治疗-彰显优势 注重中医药治疗的时机：不要忽视中医药对早期前列腺癌的治疗作用，可调节机体整体的内环境 慎用补肾(肾阳) 中药：前列腺癌的发生、发展与转归多与雄激素有关，部分补肾壮阳中药，如鹿茸、人参、冬虫夏草、淫羊藿、肉苁蓉等多有类雄激素样作用，在雄激素依赖阶段应尽量避免使用 建立以临床疗效为基础的研究和探讨：规范病证结合方案。建立统一的证治标准, 并进行严格设计的、多中心、大样本、盲法的前瞻性随机对照临床试验, 是今后的重点 注重基础研究：寻求有效、低毒的中药，具有深远意义 前列腺癌为何早期出现骨转移？肾主骨？,与君共勉,路漫漫其修远兮,事业尚未成功 大家仍需努力,
