1、小儿肺炎的诊断与治疗,内容,小儿肺炎治疗（抗生素使用）,小儿肺炎常见病原体感染特点,小儿肺炎概述及分类,小儿社区/医院获得性肺炎,概述及分类,小儿肺炎：指不同病原体或其他因素（如：吸入、过敏等）所引起的肺部炎症 临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细湿性啰音 - 肺炎是婴儿时期最重要常见病，我国住院第一死因,病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎 病因分类：病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、及非感染性（吸入、坠积、过敏性） 病程分类：急性、迁延性及慢性 病情分类：轻症、重症 临床表现典型与否分类:典型肺炎、非典型肺炎 肺炎发病地点分类：社区获得性（CAP)；医院获得性
2、（HAP),概述及分类,儿童社区获得性肺炎（CAP)临床 特点分析,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的临床特征 CAP定义：（不是下呼吸道感染，是肺实质和间质性感染；不包括新生儿、TB、真菌、吸入性、过敏性） 儿童CAP常混合感染：（年幼儿：病毒+细菌，病毒+病毒；年长儿：细菌+支原体） 2-5岁胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血症-为重度肺炎 中心性紫绀、 呼吸窘迫、拒食和脱水、意识障碍之一-为极重度肺炎- 胸片对CAP病原指导性差；CAP的死亡危险性与低氧血症关系密切(SPO2)；,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的临床特征 呼吸增快：5岁RR30次/min提示肺炎；RR7
3、0次/min常提示低氧血症。 呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57)。,儿童社区获得性肺炎(CAP),临床征象对病原学的提示(细菌性肺炎）(1)腋温38.5；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。,儿童社区获得性肺炎感染病原学模拟图,年龄,1月,3月,5岁,6月,15岁,支原体,沙眼衣原体,病毒,百日咳杆菌,流感嗜血杆菌,链球菌,细菌,病毒,年幼儿：50%感染，RSV第一位，副流感、型
4、，流感病毒A型及B型。 年长儿：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，非典型病原体,儿童社区获得性肺炎(CAP),实验室检查 1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。 2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。 3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的抗微生物 轻症病例经
5、验治疗的抗生素选择有效和安全是首要原则 13月龄儿童要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染,可以选择大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。 4月龄5岁轻症CAP患儿应该首选阿莫西林,剂量可加大至8090 mg/(kgd),也可选择阿莫西林/克拉维酸(71剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等518岁轻度CAP者,可首选口服大环内酯类,8岁以上儿童也可口服多西环素,若起病急、伴脓痰,应怀疑SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量为8090 mg/(kgd)。,儿童社区获得性肺炎(CAP),CAP的抗微生物 重症病例经验治疗的抗生素选择多为胃肠道外给药可首选下列方案:阿莫西林/克拉维
6、酸(71) 或 氨苄西林/舒巴坦(21) 或 头孢呋 辛、头孢曲松、头孢噻肟怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不宜作为首选。考虑合并有MP或CP肺炎时,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。液体补充：1/4-1/5张液体，80mL/kg，5ml/h,儿童社区获得性肺炎（CAP),激素使用：1、喘憋明显伴分泌物增多2、重度症状明显的重度肺炎（缺氧缺血性脑病、中毒性休克，脓毒症） 3、急性呼吸窘迫4、短期内大量胸腔积液及高热不退5、细菌感染必须在抗菌药基础上使用6、3-5天短期,儿童社区获得性肺炎(CAP),抗微生物治疗的疗效评估初始治疗48小时后,要重点观察患儿体温的下降,
7、全身症状包括烦躁、气急等症状的改善。升高的外周白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。,小儿医院获得性肺炎（HAP）临床 特点分析,儿童院内获得性肺炎(HAP),HAP定义-时间、地点、潜伏期- HAP与VAP关系- 发病时间分类：早发性- 入院48h-4d发生的肺炎,常用抗菌药物 敏感，预后良好晚发性-入院5d以后发生的肺炎，多为耐药菌预后相对严峻,儿童院内获得性肺炎(HAP),- 致病菌来源分类-内源性（分为原发性和继发性）和外源性原发性内源性-定植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽 分泌物或插管等进入下气道引起肺炎（肺链金葡，流感
8、嗜血、肠杆菌）继发性内源性-因免疫、广谱抗生素、糖皮质激素条件下（革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌）外源性- 接触传播所致-患患、医患、器械、尿管、空气污染下 操 作（绿脓、金葡、G 杆菌、嗜肺军团菌，此外TB,曲霉、呼吸道 病毒）,内源性,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,真菌 军团菌,儿童院内获得性肺炎(HAP),HAP临床特征- HAP与CAP相似，但两者起病场所、时间不同，HAP患儿多有基础疾病史 相对住院时间长、症状体征较复杂、并发症和
9、合并症发生概率高以及病原菌耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等 胸部x线检查- 胸部x线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现，需连续 监测胸x线片的变化- 胸部X线表现呈多样性。胸部x线片所见对HAP的病原学有参考价值，但并无确诊的意义- 有些HAP患儿可出现胸部x线阴性变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿，卡氏肺孢子虫肺炎有10一20患儿胸部x线检查完全正常,小儿肺炎常见病原体感染临床 特点分析,肺炎链球菌性肺炎,是CAP主要致病菌起病多急，婴幼儿表现为支气管肺炎，年长儿大叶肺炎 发热、畏寒、 呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病） 病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解 ，组织碎屑排入
10、气道，则可出现咳嗽。 体征：叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。 年长儿可见唇部疱疹- - 在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多重耐药肺炎链球菌(DRSP),肺炎链球菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎病理改变：,肺泡炎为主，少累及间质 （多局限于一个肺叶-右上肺、左下肺）,充血期,红色肝样变期,灰色肝样变期,消散期,1-2D,2-3D,2-3W,4-5D,肺炎链球菌性肺炎,X线片：肺部实变,其内出现多发小透亮区CT 表现：肺部实变阴影内出现低密度区域或空洞空洞较小，直径在1-2cm, 多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处,肺炎链球菌性肺炎,- 肺实变基
11、础上导致局部肺组织液化坏死， - 形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。 - 直径2cm 多发 坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿 - 常继发与流感病毒感染后 - 感染中毒症状重，CRP、PCT明显升高，D-二聚体升高，血沉增快,坏死性肺炎：,多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染年长儿则多继发金葡菌性败血症病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点,胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。当心CA-MRSA1、从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症2、突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累, 包
12、括肺炎伴脓胸骨髓炎关节炎皮肤心内膜炎3、可有爆发性紫癜4、死亡和杀白细胞素(PVL)产生有关,金黄色葡萄球菌性肺炎,起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显易发生胸腔积液、气胸、皮下积气等并发症外周WBC多明显增高，中性增高核左移并有中毒颗粒；注意：婴幼儿及重症可出现WBC减少，但中性比例仍然增高X线：胸部可有小片影，迅速多个小脓肿、肺大疱或胸腔积液-需要短期内复查胸片病变吸收缓慢，需要2个月以上。,金黄色葡萄球菌性肺炎,化脓性肺炎（金葡菌感染）：右肺多发脓腔及气囊,凝固酶阴性葡萄球,年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎
13、 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶（ADA）增高,凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS) -国CNS的感染率在HAP为4.6，VAP为3.8一7.5%- CNS主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球- CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免 疫防御机制，并诱导细菌耐药-肿瘤和烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是CNS的高发-单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状 况等，强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有
14、临床意义- 2009年CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率高达71.7(45.7一90.1)，儿科检出率45.7一87.8， MRCNS呈多重耐药,凝固酶阴性葡萄球菌性肺炎,流感嗜血杆菌性肺炎,年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶（ADA）增高,百日咳肺炎,小年龄婴儿，年龄3月多见重症 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可并发或继发其他病原肺炎， 临床表现痉挛性咳嗽，肺部啰音
15、不明显 发病早期WBC增高明显（2-5万），淋巴增高60%以上 典型经过：前驱期（7-10天）-痉咳期（2-6周）-恢复期,大肠杆菌性肺炎,肺炎克雷伯菌（K.pn)和大肠埃希菌（E.coli)主要为HAP致病菌，CAP中多见于新生儿或小婴儿 多为双侧支管肺炎 全身症状极重，常并发败血症及休克。体温与脉率成比例 常有脓胸但肺脓肿少见 K.pn的X线：肺段或大叶致密实变影，其边缘膨隆突出,绿脓杆菌性肺炎,主要为HAP及VAP致病菌-HAP感染率为7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7%- 为非发酵菌，引起PA菌血症死亡率70%以上- 耐药机制非常复杂（ESBLs,金属酶，AmpC酶，外膜通透性
16、降低，外膜蛋白D2丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及所有细菌耐药机制） - 感染OR定植？,不动杆菌性肺炎,主要是鲍曼不动杆菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率6.7%-11.2%- 医务人员带菌率29%，易感染者为：早产、创伤、营养不良、免疫损伤、 ICU、导管，插管等- 是ICU后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，14岁以下人群中其对碳青霉烯耐药率10.2%,不动杆菌,鲍曼不动杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色）,鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落,鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征,不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药,称为泛耐药不动杆菌(PDRA) 也有人称之为G-菌的MRS
17、A,嗜麦芽窄食单胞菌性肺炎,又称嗜麦芽寡养单胞菌，ICU多发致病菌，HAP，VAP-广泛存在于水、土壤中，也可从正常人口咽部、粪便中检出 该菌为重要的条件医院感染菌，其分离率在不发酵糖革兰阴性杆菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆 该菌也具有复杂的耐药机制，包括外膜通透性降低、产多种13内酰胺酶，尤其金属锌酶，因此对内酰胺类、碳青酶烯类抗生素天然耐药。,( 1 ) 多见于婴幼儿； ( 2 ) 喘鸣症状常见 ； ( 3 ) 腋温一般 38.5 ( 4 ) 明显胸壁吸气性凹陷 ( 5 ) 肺部多有过度充气体征 ( 6 ) RR正常或加快 ( 7 ) 胸片示肺部过度充气,2 5 患儿存在斑片状肺不张
18、，严重者可出现大叶肺不张,病毒性下呼吸道感染特征,：3.7型腺病毒为主要病原菌引起腺病毒肺炎。 感染高发年龄6月-2岁 病理：支气管与肺泡间质炎症，严重病变融合、气管、支气管上皮广泛坏死+肺实质的严重炎性病变 临床：起病急骤、稽留热、萎靡、苍白、剧咳嗽；肺部体征出现较晚（热4-5日后出现啰音，病变融合后肺实变体征） X线：“四多三少两一致”-肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病灶多；圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少；X线与临床表现一致 稽留热可持续2-3周，病灶吸收需要数周-数月远期合并症：BO,支气管扩张，其他慢性阻塞性肺疾病,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎,腺病毒肺炎,支原体肺炎,肺炎支原体引起，
19、秋冬发病高峰，流行持续2年或更久 35岁以上发病率最高 发热、干咳，肺部体征少为特点 冷凝集试验，支原体抗体阳性症状体征不一致，体征轻而X线重X线：支气管肺炎、间质性肺炎、均一致密影似大叶性肺炎、肺门影增粗 游走侵润，有时呈云雾状侵润影，可有积液年幼儿可表现喘憋，部分有皮疹、溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等,衣原体肺炎,沙眼衣原体：- 母婴垂直传播感染，发病年龄1-3月- 起病缓慢，多不热或低热，开始感冒症状，1/2有结膜炎- 呼吸快，特征：阵发性不连贯咳嗽，阵咳后短吸气，但无百日咳回声，阵咳引起紫绀- 双肺：干湿性啰音及喘鸣音- X线：间质性或小片影，双肺过度充气肺炎衣原体：- 多见于学龄儿童
20、；起病隐匿；从上呼吸道逐渐到肺部，病程长，多为单侧下叶，亦可广泛双侧。,肺部感染主要：念珠菌和曲霉菌-占院内感染12.2。正常人真菌带菌率可高达5一30，条件成熟致病 一旦出现下呼吸道真菌感染，病死率明显增高- ICU主要为念珠菌属，原发免疫障碍曲霉感染- 隐球菌见于严重免疫缺陷患儿，尤其T细胞功能缺陷- 近平滑在导管或植入装置中形成被膜，可经手部携带导致院内传播,真菌性肺炎,念珠菌感染的不典型临床表现,各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) 非典型的肺部侵润 原因不明的肝功能障碍 不明原因的精神或神志障碍 眼内炎、脉络
21、膜视网膜炎 干咳、气喘、血痰 发热、皮疹和肌肉触痛 腹泻、腹胀、胃肠功能衰竭,症状,发热 广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高 广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状 广谱抗菌素的应用不能有效控制的体温（降不到正常）,广谱抗生素,二重感染,抗生素治疗,抗生素治疗,出血气道出血，伴哮喘样发作； 尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物； 消化道出血，呕血、黑便 ； 引流管内出血 特点 顽固 止血治疗无效 只有在有效抗念珠菌治疗的基础上才止血 很多病人死于不明原因的出血尤以下消化道出血多见,症状,口腔溃疡，有白膜或口臭; 黑毛舌; 肛周白班； 念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多
22、见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.52mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）； 发热伴视力异常，眼科检查为内眼炎，占念珠菌血症9%15%。,体 征,痰的颜色,白而粘,可拉丝-念珠菌灰褐色,粘而绸-曲霉菌,念珠菌肺炎,原发性：吸入为主，主要以支气管树感染为主，肺实质感染很少见,继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体,痰,血,检出率高，意义不大,检出率低，有意义,诊断依据,宿主因素临床证据微生物学证据 组织病理学,基础疾病 原发性免疫缺陷病 继发性免疫缺陷病 侵
23、入性操作 环境危险因素,早期：胸膜下密度增高的结节实变影和（或）楔形实变影、团块影，病灶周围可有晕轮征（halo sign） 空腔阴影或新月形空气征（aircrescent sign） 沿支气管分布的结节影、树芽征和细支气管壁增厚,小儿肺炎抗生素治疗简述,疾病治疗三因素,一般状况 基础疾病 脏器功能 感染部位 可能病原,种类 敏感性 耐药性 混合 感染状态,抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等,第三代头孢菌素,过度使用后的选择作用,G-,G+,产 ESBLs 的大肠菌，肺炎克雷伯菌 等,高产 AmpC 酶的肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏菌等,MRSA,对青霉素类, 头孢
24、菌素类 氨曲南耐药,对三代头孢菌素酶抑制剂复合药耐药,碳青霉烯类 头霉素类 酶抑制剂复合药 氨基糖苷类(需联合用药) 喹诺酮类,碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类 四代头孢菌素,万古霉素,产ESBLs肠杆菌科细菌感染的 抗菌治疗策略,早期培养+药敏,技术经验治疗,依病情危重程度选择药物,HAP抗生素选择早发性VAP：晚发性HAP：联合或单用：疗程：7-14-21-延长（PCT、CRP),儿童院内获得性肺炎(HAP),儿童院内获得性肺炎（HAP),HAP抗生素注意事项（治疗48-72h首次评估疗效）- 剂量和用法参照说明书应用- 经验治疗、个体化治疗、降阶梯治疗、目标性治疗、引流治疗、基础疾病-
25、关注组织浓度（肺/血浆）：内酰胺50%，氨基糖苷30%-40%,喹诺酮及 大环内酯类细胞内及肺组织高于血浆-PK/PD理论意义临床差距- 氨基糖苷类及喹诺酮类（18Y)特殊药物-因病情危重，面对治疗需要又无其他可替代药物供选择，根据挽救生命为先的原则-告知- 监测治疗反应失败-重新评估诊断-再检查分析原因（覆盖、剂量、途 径、方法等）- 注意混合感染-病程长者考虑真菌、TB等- 机体过强炎性反应同样是有害的，甚至足可致命,弱 中度 高度 羧苄西林 替卡西林 头孢唑林 头孢西丁 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 亚胺培南 克拉维酸盐 舒巴坦 头孢哌酮,金毓芳，国外医药抗生素分册10（3）：193-1
26、95，1989,Bedeni B, Zagar Z. Lijec Vjesn. 1995 Sep-Oct;117(9-10):249-53,抗生素对b-内酰胺酶的诱导,：各直辖市卫生局，省直各医疗机构： 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）要求，我厅研究制定了抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）（以下简称目录，见附件1），现印发给你们，并提出以下要求，请认真遵照执行。,河南省卫生厅关于印发抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）的通知 豫卫医2012158号,“特殊使用”（三线）的抗菌药物
27、 卫生部,1. 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 2. 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南； 3. 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷； 4. 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知200938号通知,常用品牌抗生素抗菌谱区别,*此信息来处相关产品说明书,可以覆盖,不能覆盖,逻辑推理、分析病情、选好药物,分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶
28、 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类 甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素 万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 利奈唑胺 二代头孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂 三代头孢 G菌 青霉素酶 ESBLs或AmpC 酶抑剂或碳青霉烯 酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 碳青霉烯 碳青霉烯 G菌 ESBLs AmpC酶 马斯平 碳青霉烯 G菌 ESBLs 金属酶 磺胺、莫西沙星大环内酯类,危重患儿抗菌药物选择,“重拳猛击”降阶梯疗法时间依赖药物的”两步滴定“方法“ 生物被膜”PK/PD指导下合理用药危重病人抗菌药物剂量调节（VD增加，CL增强）药物相互影响混合感染+基础疾病营养支持+免疫调节,小 结,掌握小儿肺炎分类指南了解致病菌感染特性个体化治疗合理使用抗菌药物，降低药物附加损害,
