1、肺孢子菌肺炎 的诊治 （PCP）,概述,肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌为人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，见于严重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。,历史回顾,1909年，Chagas首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。 1912年，Carinii改称为肺孢子虫。 19091980s， 直被归类为原虫。 1988年，DNA分析发PC 一现PC为一类缺乏麦角甾醇的真菌。 2002年， 感染不同哺乳动物的PC
2、在DNA水平上存在差异，感染人的PC正式更名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（PCP）。,流行病学,人群传播途径未知 传统观念儿童时期潜伏体内病原菌激活发病。但有争议，因为正常人群的BALF中未发现PC，且复发的PCP患者其病原菌证实含有不同的基因型。 人与人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在,病理生理,人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性
3、物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。,临床表现,主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发热、多为持续性高热；呼吸困难进行性加重。 咳嗽、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状。 体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。 症状和影像学的严重程度与体征不一致为PCP的典型临床征象。,胸部影像学 胸片,两肺弥漫性网状、小结节间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形磨玻璃样影。 1039的早期PCP患者胸片表现正常或接近正常。,双肺对称性、以肺门为中心网状结节病变,双肺对称性、以肺门为中心渗出性病变,胸部CT的典型表现间
4、质性病变影,小叶间隔增厚; 磨玻璃样影,片状、大片状模糊状影,不掩盖血 管纹理; 马赛克样影,斑片状磨玻璃样影及网络状影相间存在; 常累及双肺,呈弥漫性及对称性分布,肺尖及肺底少有病变累及。,双肺对称性、以肺门为中心渗出病变,胸部CT的不典型表现（约占患者的10 % ）病变不对称性,累及肺尖及肺底部;肺叶、段或孤立性病变; 肺囊性或蜂窝状空洞; 胸腔内淋巴结肿大和/ 或少量胸腔积液;可并发间质性肺气肿、气胸或纵隔气肿。,给予PCP治疗后，影像学吸收晚于临床症状改善。,胸片:双肺间质纹理增厚,伴左下肺斑片影 肺CT-1:双肺间质增多紊乱,肺野内见大量斑片状及条索状高密度影 肺CT-2: SMZc
5、o治疗1个月后复查,双肺间质病变明显改善,胸片:双肺间质纹理厚,以双下肺较明显 肺CT-1:双肺弥漫间质炎症并局限性肺气肿 肺CT-2: SMZco治疗1个月后复查,双肺间质炎症改变明显改善,实验室检查,白细胞计数正常或减少 血清乳酸脱氢酶(LDH) 上升 动脉血氧分压及氧饱和度下降,PCP 的临床及实验室检查均不具特异性,故其确诊有赖于病原体的检出。 实验室尚不能对PC 进行培养,主要通过涂片银染色镜检。PC 主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。,病原学诊断,通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的PC 检出率低,一般痰
6、液检查达不到诊断要求。 诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为15 %90 %。 支气管灌洗液(BALF) 是确诊PCP 的基础方法,BAL F 检查的阳性率可达86 %96 %。 施行经支气管镜或经皮针刺肺活检( TBLB) , 在组织切片中检查PC , 其结果与BAL F 法接近, 阳性率达90 %95 % ,BALF 及TBLB 联合检查, 阳性率可接近100 %。,分子生物学检测,以PCR 为基础的基因诊断技术可有效检测标本中的PC 的DNA ,且不受PC 的形态及生活时期的限制,诊断的敏感性及特异性高。 可采用BAL F、痰液、诱导痰液、口咽部洗涤液、鼻咽部吸引液、血
7、清或血液等标本进行检测。,血清免疫学检测,检测方法有EL ISA 、间接荧光试验、免疫印迹试验等检测血清的抗PC 抗体。 由于AIDS 患者免疫缺陷,产生抗体的能力低,而正常人群抗PC 抗体阳性率为50 %60 %,因而血清免疫学对PCP 的诊断价值不大。,药物治疗,PCP 是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。 患者若出现PCP 的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),SMZ和TMP的复合制剂。 疗效确切,且较为经济,服用方便,为治疗PCP 的首选药物。 对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。 作用机
8、理为阻断PC 的叶酸合成。 规格：片剂：含SMZ0.4g、TMP0.08g；针剂：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。 通常成人的治疗剂量为SMZ 70 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 疗程3 4 周。通常用SMZCo 2 片, 3 次/d。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),治疗AIDS 的PCP 有效率为80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率为60 %80 %。 尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。 磺胺类药物可诱导PC 的二氢
9、蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。,戊烷脒（喷他脒，pentamidine）,最先用于治疗PCP的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚, 常常作为二线治疗方案。 常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达80%。 临床疗效与SMZco相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因SMZco的不良反应或治疗无效的患者。,克林霉素联合伯氨奎（clindamycin/primaquine）,治疗轻、中度PCP同样有效, 但目前的机制尚不清楚, 可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择, 其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。,备选方
10、案,氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作为PCP 治疗的备选方案。,糖皮质激素,对于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治疗的24 72 h 内应开始糖皮质激素治疗。 可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。 国外（1990）一专家共识建议：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20mg qd至第21d为疗程。,卡泊芬净目前, 应用卡泊 芬净治疗PCP还只是个例报道,为棘白菌素类抗真菌药物。 抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成导致细胞壁完整
11、性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗PC的机制。 目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型PCP、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了较好的疗效。,国内文献1 刘一等.卡泊芬净治疗肾移植术后肺孢子菌肺炎1例.实用医学杂志，2008，24（6）：1078.,患者男, 25 岁, 因“ 慢性肾功能不全行同种异体肾移植, 术后口服“骁悉、新山地明、强的松三联抗排异治疗3月，咳嗽咳痰伴活动后气短、发热1周”入院。肺部CT: 双肺磨玻璃样改变。行经支气管镜肺泡灌洗查到PC。SMZCo 2 片，3次/d口服, 甲强龙40mg, 2 次/d。治疗近1 周病情无改善, 因肾功能异常,未增加磺胺剂量。加用卡泊芬净7
12、0 mg, 次日改为50 mg, 连用2d, 后减为33 mg, 连用3 d, 4天后患者呼吸困难明显减轻, 体温恢复正常,复查血气示低氧血症明显改善, 复查肺CT: 双肺病变有所吸收。,治疗前 治疗后,国内文献2 张进川等.卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例.中华结核和呼吸杂志，2006，29（7）：463-465.,患者男性，93岁，有COPD病史30余年，曾有多次肺炎及反复抗生素使用史，有机械通气史1次。因呼吸困难、发热，胸片提示右下肺渗出病变，行气管插管后气切机械通气，先后多种抗生素治疗历时30天，体温仍在38.0左右。查2次痰涂片六胺银或吉姆萨染色查到PC，且PCR阳性。用SMZC
13、o 2g，分2次治疗，2次查痰涂片PC转阴，16天后停用。后痰中再次查到PC，给予SMZCo 3g，分2次，体温未达正常，第16天痰涂片PC仍阳性，尿量减少，尿中出现磺胺结晶而停药，痰培养为热带念珠菌，用卡泊芬净首日70mg（等分2次），以后50mg/d静脉注射10d，递减为35mg/d，体温5d内正常，第5周改为50mg/2d，复查菌阴，疗程共42d。,治疗前 治疗后,国外文献1例 Annaloro，et al.Caspofungin treatment of Pneumocystis pneumonia during conditioning for bone marrow transplantation.Eur J Clin Infect Dis，2006,25:52-54.,患者男性，45岁，因血液病骨髓移植并发PCP，用SMZCo，3.84g/d治疗，因骨髓毒性被迫停药，改用卡泊芬净，首次70mg/d，以后50mg/d，1周后递减剂量，疗程共43天，影像学完全恢复正常。,THANK YOU,
