1、临床执业医师 A3A4 型题模拟试卷 5 及答案与解析0 女，30 岁。5 年前右颈部触及花生米大小的肿块，随吞咽活动，无不适，近半年来增大明显且有声嘶。检查：甲状腺右叶有一直径 2cm 的肿块，无压痛，质硬，左叶不大。B 超示右甲状腺单结节、边界欠清、血流丰富、内有强光点，右颈淋巴结肿大。测血 T3、T 4、TSH 值正常，TPOAb 不高。1 该患者最可能的初步诊断是（A）甲状腺乳头状癌（B）甲状腺腺瘤（C）甲状腺未分化癌（D）桥本甲状腺炎（E）结节性甲状腺肿2 为了能进一步明确诊断，最有确诊意义的检查是（A）CT（B） ECT（C） MRI（D）PET（E）FNAC3 如果上述检查方法仍
2、不能明确诊断，则应采用何种处理措施（A）观察肿块发展情况 1 年（B）甲状腺结节注射硬化剂（C）采用优甲乐等抑制治疗（D）右侧甲状腺切除加峡部切除病检（E）用放射性碘治疗4 如果该患者的甲状腺肿物行手术治疗，术后发生咽干，饮水进食时呛咳，发音不响，其原因是（A）喉返神经损伤（B）喉上神经损伤（C）迷走神经损伤（D）膈神经损伤（E）副神经损伤4 女，40 岁。咳痰、咽痛 1 个月。半个月前肌注青霉素，治疗数日好转。近 5 天来感寒战、发热，体温波动在 38540，伴谵妄。右臀肌注处疼痛。查体：重病容，呼吸正常，血压 9255mmHg，扁桃体肿大，心律齐，肺部呼吸音粗糙，无哕音，腹平软，无压痛，未
3、及肿物，肠鸣音存在，右臀部肿胀伴压痛、波动感。白细胞 20109 L，有核左移。5 对该患者的主要诊断应是（A）急性肺炎（B）急性腹膜炎（C）菌血症（D）脓毒症（E）感染性休克6 为明确诊断，最有意义的检查是（A）高热时血培养（B）多次痰培养（C）骨髓穿刺检查（D）右臀部穿刺抽脓（E）胸部 CT 检查7 若对症治疗后，仍未好转，血压未升高，体温不退，其治疗最佳方案应是（A）抗生素+抗休克（B）脓肿切排+ 抗生素（C）抗生素+ 碱剂（D）抗生素+升压药（E）扁桃体切除+抗生素7 男，60 岁。吞咽困难 2 个月，未进食 1 周，不能进水 3 天，伴乏力、口渴、尿少、皮肤无弹性、眼窝下陷、消瘦。8
4、 该患者发生的水、电解质平衡失调是（A）轻度低渗性缺水（B）等渗性缺水（C）中度低渗性缺水（D）中度高渗性缺水（E）重度高渗性缺水9 为指导术前纠正水、电解质失调，必须检查的项目是（A）肝功能（B）肠功能（C）免疫功能（D）血容量（E）血 K+、 Na+、Cl10 对该患者的处理中应选择的液体是（A）静滴 045氯化钠液（B）静滴 09氯化钠液（C）静滴 2氯化钠液（D）静滴 10氯化钾液（E）滴注 5碳酸氢钠10 男，29 岁。3 天来发热、头痛、乏力、食欲减退，行走时小腿疼痛，伴有咳嗽。体检：体温 398，面色潮红，结膜充血，视力正常，双侧腹股沟淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显，无脑膜刺激征及病
5、理反射。肝肋下 15cm。白细胞12710 9 L，N 074，L 021，E 003，M 002。发病前常参加水田劳动。11 对确诊有意义的实验室检查是（A）肥达反应（B）外斐反应（C）钩端螺旋体凝集溶解试验（D）血清出血热 IgM 抗体（E）胸部 X 线检查12 首选的治疗药物是（A）青霉素 G（B）磺胺嘧啶（C）吡喹酮（D）阿苯达唑（E）氟康唑13 病原治疗药物的应用原则是（A）静脉滴注大剂量（B）开始时肌注小剂量（C）疗程 2 周以上（D）每日只需用药 1 次（E）退热后即可停药13 男，40 岁。因 3 周来发热、咳嗽、气短入院。已用青霉素，环丙沙星等治疗 2个星期，症状无缓解并出现
6、发绀。既往有血友病史，多次输血制品。体检：T 389，颈部、腋下可及直径约 1cm 左右的淋巴结，光滑无压痛，肺部可闻及湿性哕音。胸片显示间质性肺炎，血 WBC 4010 9L ，多次血、痰培养无细菌生长。14 最可能的诊断是（A）耐药链球菌性肺炎（B）衣原体肺炎（C）严重急性呼吸综合征(SARS)（D）艾滋病并卡氏肺孢子虫肺炎（E）支气管结核15 为明确诊断，应做哪项检查（A）查血清抗-HIV（B）查血清 SARS 病毒特异性抗体（C）痰涂片找结核菌（D）荧光抗体法测衣原体抗体（E）插管吸痰做细菌培养并做药敏试验16 治疗用药应首选（A）泰能（B）复方磺胺异噁唑（C）链霉素（D）头孢曲松钠（
7、E）万古霉素16 女，30 岁。北京郊区农民。因一周来发热，尿少 2 天，半天来无尿于 1 月 20 日来诊。一直高热，T 39以上，伴头痛、全身痛，发病 3 日在当地医院诊治，查血压 7050mmHg，抗休克、抗感染治疗，疗效不著。尿少 2 天，每日 400ml，半天来无尿而来本院。居住地有老鼠。体检：T 368 ，BP 14090mmHg ，P 120 次分，神志清，精神差，面部红、水肿，有出血点。血WBC16109 L，PLT10 9L，尿蛋白(+)，ALT400IUL，AST 520IUL 。17 诊断应首先考虑（A）败血症（B）流行性脑脊髓膜炎（C）肾综合征出血热（D）伤寒（E）斑疹
8、伤寒18 为确诊应检测（A）血培养（B）脑脊液培养（C）汉坦病毒特异性抗体（D）肥达反应（E）外斐反应19 病原治疗应首选（A）头孢菌素（B）利巴韦林（C）青霉素（D）环丙沙星（E）四环素19 男，10 岁。发热、头痛呕吐 3 天，嗜睡半天，于 7 月 10 日入院。体检：T 40 ，神志不清，皮肤未见出血点，颈抵抗(+)，双侧 babinski(+)。血WBC12410 9L，中性粒细胞 70，淋巴 30。腰穿脑脊液检查：压力220mmH2O，WBC 57010 6L，单核 66，多核 35，蛋白 11gL，糖42mol L，氯化物 115molL。20 此患者最可能的诊断为（A）隐球菌性脑
9、膜炎（B）肾综合征出血热（C）流行性脑脊髓膜炎（D）结核性脑膜炎（E）流行性乙型脑炎21 有助于确诊的检查为（A）脑脊液涂片找细菌+培养（B）脑脊液培养（C）骨髓检查（D）头颅 CT（E）检测血清乙脑病毒特异性 IgM 抗体22 下列哪项处理不正确（A）仅予抗病毒治疗即可（B）甘露醇脱水（C）退热、镇静（D）营养支持治疗（E）保持呼吸道通畅22 男，32 岁。双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 112 次分，血压 9060mmHg，中心静脉压 4cmH2O 毛细血管充盈迟缓。血 pH 为 732。23 该患者的情况是（A）未发生休克（B）休克代偿期（C）中度
10、休克（D）重度休克（E）虚脱24 其循环系统的病理生理改变是（A）心功能不全（B）血容量相对过多（C）血容量严重不足（D）容量血管过度收缩（E）肾功能急性衰竭25 应采取的最有效的措施是（A）应用收缩血管药物（B）补充血容量（C）纠正酸中毒（D）给予强心药物（E）应用扩张血管药物25 男，18 岁。2 天来发热伴腹痛、腹泻，日 10 余次，初为稀便，后为黏液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查 WBCl520 个HP，RBC510 个HP。26 该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机制为（A）痢疾杆菌素对结肠黏膜的直接损害（B）有侵袭力的菌株进入黏膜固有层、繁殖引起炎症溃疡（C）痢疾杆菌在肠腔内大量繁
11、殖引起肠溃疡病变（D）结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡（E）特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应27 该病例用抗生素治疗 3 天，症状好转即停药，有可能产生什么后果（A）病情加重，出现肠穿孔（B）发生肠出血（C）转为慢性菌痢（D）发生癌变（E）合并败血症27 女，30 岁。持续发热 12 天。查体：体温 395，脉搏 70 次分，血压12080mmHg，精神萎靡，反应淡漠，肺检查未见异常，心率 70 次分，律齐，腹平软，肝肋下未触及，脾肋下 2cm。化验：血 WBC1410 9L ，N 60，L40，Hb125gL，Plt 15510 9L，血肥达反应 0 1：80(+)，H 1：16
12、0(+)，血 ALT180UL，总胆红素 222mol L。28 该患者最可能的诊断是（A）急性黄疸型肝炎（B）钩端螺旋体病（C）伤寒（D）斑疹伤寒（E）G-杆菌败血症29 为确诊应首先应检查的项目是（A）血培养（B）骨髓培养（C）外斐反应（D）肝炎病毒血清学检测（E）粪便培养29 男，40 岁。患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。30 一般拔除引流片的时间为（A）术后 12 天（B）术后 34 天（C）术后 56 天（D）术后 78 天（E）术后 910 天31 正常情况下，该患者拆线时间应为术后（A）34 天（B） 56 天（C） 79 天（D）1012
13、 天（E）12 天以上临床执业医师 A3A4 型题模拟试卷 5 答案与解析1 【正确答案】 A【试题解析】 该患者病史较长，触诊及 B 超提示甲状腺右叶内单结节，伴有钙化，边界欠清，结节血流丰富；近来发生变化，结节增大，有声嘶，说明已压迫到喉返神经，而这些是恶性病变的表现，故其初步诊断应考虑是甲状腺分化型癌。TPOAb 正常，可排除慢性炎症；结节性甲状腺肿多为多发结节，单结节可能极小，B 超也不支持。2 【正确答案】 E【试题解析】 甲状腺结节的进一步确诊，即明确性质需取得病理组织学的诊断，B 超、 CT、ECT、MRI、 PET 均为影像学检查方法，仅提供诊断线索，不能确诊。FNAC 是目前
14、术前较为准确的诊断方法，通过对肿瘤细胞分析，对甲状腺乳头状癌、桥本甲状腺炎等可提供确诊性的依据，此法诊断正确率在 80左右，所以目前 FNAC 是甲状腺结节主要诊断手段，但滤泡状癌则不能作依据，通常滤泡状癌相对少见，占 10。3 【正确答案】 D【试题解析】 因 FNAC 尚有部分不能确诊，有假阳性和假阴性，这有待术中行冰冻切片检查和术后的石蜡切片检查，其结果获得的病理诊断才是确诊的金标准。该患者已高度怀疑是癌，对其处理就不能再长时间的观察等待，而硬化剂治疗、抑制治疗与 131 治疗均十分盲目，是不可取的，抑制治疗更为不妥。在未明确诊断情况下应当尽早手术处理，既可尽快获病理诊断，又可及时进行相
15、应手术治疗。对于原发灶首次手术切除范围至少是患侧腺叶加峡部切除。4 【正确答案】 B【试题解析】 甲状腺手术应仔细、规范化操作，避免可能并发症发生，而该患者术后发生了咽干、呛咳、发音不响的异常表现，这些症状是手术损伤了喉上神经内支与外支所致，若用靠近甲状腺上极近包膜结扎甲状腺上动静脉，则可避免其发生。喉上神经损伤发生后一般不需特殊处理，会恢复正常。5 【正确答案】 D【试题解析】 该患者因上呼吸道感染，用肌注青霉素治疗，无菌操作不严格而引起右臀注射处的肌肉化脓性感染，已有波动说明脓肿已形成。未及时处理，臀部感染进一步扩散，通过血液循环形成了典型的全身化脓性感染表现，此时主要诊断应是脓毒症。血压
16、基本正常，尚未发生感染性休克，临床表现中无肺炎、腹膜炎征象，相关选项即可排除。6 【正确答案】 A【试题解析】 脓毒症的病因明显是右臀严重感染所致，而咽炎与扁桃体炎属轻度感染，一般不会发生脓毒症；为确诊脓毒症应查明病原菌，证实血液循环中有细菌繁殖，应做血培养及抗生素敏感试验，利于确诊和选择有效抗生素，对诊断与治疗均有用；亦可作脓培养，但对脓毒症者不如血培养更直接。7 【正确答案】 B【试题解析】 治疗的重点是积极处理原发灶，该患者右臀感染，已有波动，应即刻行脓肿切开排脓，充分引流，这是抗生素治疗不能替代的。抗生素应用仪是辅助治疗措施之一。该患者的治疗关键是要及时处理臀部的感染灶。从本病例中可全
17、面了解到全身性化脓性感染的特点、诊断与处理方法。8 【正确答案】 D【试题解析】 该患者系贲门癌长期不能进食进水，存在较重缺水、缺钠。口渴、皮肤无弹性、眼窝下陷，是高渗性缺水特殊表现，估计缺陷水量为体重的46，属中度以上的高渗性缺水。9 【正确答案】 E【试题解析】 贲门癌需手术治疗，术前应纠正缺水，应查明缺水的程度方可适当补液，故应测定血钠、钾、氯等电解质的浓度，进一步分析缺水的类型与程度。如有失调需予纠正，以利手术安全，其他检查属一般术前准备。10 【正确答案】 A【试题解析】 高渗性缺水的治疗除病因治疗外应通过补液来纠正。液体应选择低渗性，水多于钠，以稀释高血钠，在液体制剂中应以 045
18、氯化钠液为首选，其他备选答案的液体均为高渗显然不能首选，5碳酸氢钠等高渗液中钠更多，更不适于纠正高渗状态。11 【正确答案】 C12 【正确答案】 A13 【正确答案】 B【试题解析】 本题属于应用题。前提是已诊断为“钩端螺旋体病”，病原治疗首选的特效药为青霉素。应先记住钩端螺旋体病临床最严重的一型是肺大出血型，而肺大出血型的发生因素(诱因 )之一，就是与青霉素 G 的治疗诱发的“赫氏反应”有关(应先了解此反应的概念及与抗菌治疗的关系)。得出的结论应是：开始应用青霉素 G 宜小剂量开始及分次给药，答案应是 B。显然：答案 A 绝对错误。答案 C 疗程一般 57 天，疗程大于 2 周以上是不对的
19、。答案 D 也不对，应分次给药，不是每日一次。答案 E 的错误在于“应在热退后 3 日停药”。错误原因：复习未抓住重点，老师强调不够。北方少见此病，因而没有足够的临床经验。14 【正确答案】 D【试题解析】 患者既往有血友病史，多次输血制品，同时伴有颈、腋淋巴结肿大应考虑艾滋病。此次发热，咳嗽，气短 3 个星期，抗生素治疗无效，且多次血、痰培养无细菌生长，应考虑艾滋病并发卡氏肺孢子虫肺炎的可能。临床症状不支持结核、衣原体肺炎。患者居住地未报告传染性非典型肺炎患者或患者有接触传染性非典型肺炎疫区等流行病学史，传染性非典型肺炎应不考虑。15 【正确答案】 A【试题解析】 临床考虑艾滋病并发卡氏肺孢
20、子虫肺炎的可能，故应作血清抗-HIV明确诊断。16 【正确答案】 B【试题解析】 临床考虑艾滋病并发卡氏肺孢子虫肺炎的可能，治疗应用复方磺胺异噁唑。17 【正确答案】 C【试题解析】 患者为北京郊区农民，居住地有老鼠，发病时间为 1 月 20 日。临床有发热，尿少、无尿，有低血压。查体面部红、水肿，有出血点。化验血 WBC升高，PLT 降低，尿蛋白(+)，伴有肝功能损害，符合肾综合征出血热的临床表现。18 【正确答案】 C【试题解析】 患者的临床表现符合肾综合征出血热的临床表现，确诊需行汉坦病毒特异性抗体检查。19 【正确答案】 B【试题解析】 患者诊断考虑为肾综合征出血热，本病病原体为病毒，
21、目前患者处发热期，可考虑用利巴韦林抗病毒治疗。20 【正确答案】 E【试题解析】 此患者最可能的诊断为流行性乙型脑炎，诊断依据： 发病时间为夏季，为流行性乙型脑炎的流行季节。 儿童为流行性乙型脑炎高发人群，急性起病，病程较短，有发热头痛、神志不清临床表现。 体检有发热，神志不清，颈抵抗(+)，双侧 babinski(+)，提示有中枢神经系统感染。 化验血 WBC 升高(12410 9L)，中性粒细胞 70，脑脊液压力 220mmH2OgL，WBC 570106L ，单核 66，蛋白升高，糖、氯化物正常，符合流行性乙型脑炎的脑脊液改变。21 【正确答案】 E【试题解析】 此患者最可能的诊断为流行
22、性乙型脑炎，确诊需检测血清乙脑病毒特异性 IgM 抗体。22 【正确答案】 A【试题解析】 此患者最可能的诊断为流行性乙型脑炎，目前尚无肯定有效的抗病毒治疗措施，治疗以对症为主，不能仅予抗病毒治疗。23 【正确答案】 C【试题解析】 本题主要考查对休克概念的理解。临床上休克分为代偿期、失代偿期；失代偿期即为休克，又根据休克的程度分为中度和重度。休克的典型临床表现：神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏加快、血压下降、酸中毒(pH 732)。口渴和中心静脉压低及毛细血管充盈迟缓，表示血容量减少。本患者已具备诊断休克(中度)的条件。其中 E 虚脱，仅仅是一过性的低血压表现，患者可出现心悸，面色苍白、脉
23、快，本患者有明确的外伤史，加上典型临床休克的表现，可以排除虚脱。休克代偿期：机体通过收缩周围血管，来保证有效循环血量，主要表现是烦躁、可以口渴、脉搏加快，但多在 100 次分左右、血压收缩压正常、周围循环正常、无酸中毒表现，故不能诊断休克代偿期。24 【正确答案】 C【试题解析】 血容量减少，尤其有效循环血量减少，是休克发生的最主要原因，本患者双下肢挤压伤，由于软组织肿胀，血管通透性增加，静脉回流障碍，毒素吸收等原因，会使大量的体液丧失或渗入软组织中，造成血容量减少。25 【正确答案】 B26 【正确答案】 B27 【正确答案】 C【试题解析】 本题与理解和记忆均有关。试题所问为发病机制，细菌
24、性痢疾的发病与四种志贺菌的侵袭力有关，故致病力主要取决于细菌的侵袭力。急性菌痢的病变部位在结肠，但具有侵袭力的细菌致病时仅在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖与致病。结论：答案应为 B。其他答案错误在于：A，细菌毒素不是“普通”急性痢疾的致病因素； C，细菌的繁殖部位如上述而不是在肠腔内；D，答 D 的错误在于它不是发病机制而是病理解剖所见；E ，是中毒性痢疾而非急性(普通型)痢疾的发病机制。28 【正确答案】 C29 【正确答案】 A【试题解析】 此组题是理解和应用题。考查学生对伤寒的诊断和鉴别诊断。该青年女性患者 12 天来持续发热，发热呈稽留热型，精神萎靡，反应淡漠，相对缓脉(T 395，而脉搏 70 次分 )、脾大、白细胞总数减少，虽肥达反应 O 未升高(在疾病早期)，但还是符合伤寒的诊断，患者 ALT 升高，总胆红素偏高，是伤寒并发中毒性肝炎所致，不符合急性黄疸型肝炎的表现，也不符合钩端螺旋体病、斑疹伤寒、G -杆菌败血症的表现。伤寒的确诊依靠检出伤寒杆菌，早期以血培养为主，阳性率较高，该患者刚发病 12 天，尚在疾病早期，所以为确定诊断应进行的检查项目是血培养。30 【正确答案】 A【试题解析】 这是一个记忆性的基本临床处理原则的考题。乳胶引流片应当于术后 12 天拔除，本题应选 A。31 【正确答案】 C
