1、内科学-3 及答案解析(总分：53.00，做题时间：90 分钟)一、A2 题型(总题数：53，分数：53.00)1.王某，女，23 岁。受凉后突然出现寒战，高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛。查体：叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低，听到支气管呼吸音。应首先考虑的是 A金黄色葡萄球菌肺炎 B急性肺脓肿 C急性支气管炎 D肺炎球菌肺炎 E肺结核（分数：1.00）A.B.C.D.E.2.王某，高热、寒战 2 天，咳嗽，胸痛，咳铁锈色痰。查体：右肺中叶有实变体征。抗感染治疗应首选 A头孢氨苄 B红霉素 C四环素 D青霉素 E林可霉素（分数：1.00）A.B.C.D.E.3.患者咳嗽。查体：右上肺叩诊出现浊
2、音，并闻及支气管呼吸音和湿啰音。应首先考虑的是 A肺炎 B肺结核 C肺水肿 D肺癌 E肺不张（分数：1.00）A.B.C.D.E.4.患者，男，20 岁，咳嗽伴低热、盗汗、乏力 1 个月。X 线显示右肺上叶云雾状阴影。应首先考虑的是 A原发型肺结核 B血行播散型肺结核 C浸润型肺结核 D慢性纤维空洞型肺结核 E结核性胸膜炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.5.患者，男，48 岁。长期低热，盗汗，咳嗽以夜间为重，常咳出少量黏液血性痰。应首先考虑的是 A肺淤血 B肺结核 C肺癌 D慢性支气管炎 E支气管扩张（分数：1.00）A.B.C.D.E.6.有助于早期发现肺结核的常用方法是 A结核菌素试
3、验 B血沉 C白细胞计数和分类 D痰结核菌检查 EX 线检查（分数：1.00）A.B.C.D.E.7.判定肺结核临床类型的主要依据是 A肺部体征 B痰菌检查 C结核菌素试验 D全身中毒症状 E胸部 X 线征象（分数：1.00）A.B.C.D.E.8.成人继发性肺结核最常见的是 A原发型肺结核 B浸润型肺结核 C血行播散型肺结核 D慢性纤维空洞型肺结核 E粟粒型肺结核（分数：1.00）A.B.C.D.E.9.患者，男，54 岁。有吸烟史 30 年，刺激性干咳 2 个月，痰中带血，抗感染治疗效果不明显，3 次 X 线检查均显示右肺中叶炎症。应首先考虑的是 A肺结核 B支气管扩张 C慢性支气管炎 D
4、支气管肺癌 E肺纤维化（分数：1.00）A.B.C.D.E.10.患者，男，78 岁。经常气短，呼吸困难，最近出现头痛，烦躁不安，渐至言语不清，昏迷，于今日入院。查体：肺部叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降，应首先考虑的是 A结核性脑膜炎 B肺心病 C脑出血 D肺性脑病 E精神病（分数：1.00）A.B.C.D.E.11.患者，男，60 岁。有慢性支气管炎病史 20 年，肺心病 5 年。近 1 周感冒后咳嗽，吐黄痰，心悸气短加重。下列治疗原则最重要的是 A止咳 B祛痰 C抗感染 D强心 E利尿（分数：1.00）A.B.C.D.E.12.某患者半小时前急起气短，咳出粉红色泡沫痰。查体：心率
5、 110 次/分，血压 180/108 mmHg，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。下列哪组药物最为合理 A哌替啶(度冷丁)、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱、硝苯吡啶 B吗啡、呋塞米(速尿)、地塞米松、地高辛 C毒毛花苷 K、呋塞米(速尿)、氨茶碱、多巴酚丁胺 D吗啡、西地兰、呋塞米(速尿)、硝普钠 E苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱（分数：1.00）A.B.C.D.E.13.某男，64 岁。右肋缘下 3 cm 处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是 A肝炎 B左心功能不全 C右心功能不全 D肾炎 E肝硬化（分数：1.00）A.B.C.D.E.14.患者面
6、颊暗红，口唇发绀。查体：心尖部有舒张期震颤。应首先考虑的是 A肺心病 B高血压性心脏病 C甲亢性心脏病 D风心病 E冠心病（分数：1.00）A.B.C.D.E.15.患者，女，30 岁。有风湿热病史，近半年来咳嗽，痰中带血，活动后气短。检查：两肺(-)，心尖部听到舒张期隆隆样杂音，X 线显示左心房增大。应首先考虑的是 A风心病，二尖瓣关闭不全 B风心病，二尖瓣狭窄 C肺结核 D肺癌 E支气管扩张症（分数：1.00）A.B.C.D.E.16.风湿性心脏病心衰服用地高辛 13 天，出现恶心、呕吐，室早二联律，除停用洋地黄外，治疗应首选 A慢心律 B心得安 C钾盐 D心律平 E胺碘酮（分数：1.00
7、）A.B.C.D.E.17.李某，男，24 岁。2 周前患扁桃体炎，近日心悸，气短，发热，出汗，疲乏，踝、膝关节游走性疼痛。查体：第一心音减弱，上肢内侧皮肤有环形红斑：应首先考虑的是 A类风湿性关节炎 B病毒性心肌炎 C心包炎 D风湿热 E特发性血小板减少性紫癜（分数：1.00）A.B.C.D.E.18.王某，男，55 岁。有风湿热病史，近半年活动后感到心悸，气短。检查：血压正常，心尖部听到响亮粗糙的全收缩期杂音，X 线显示左心房、左心室增大。应首先考虑的是 A主动脉瓣关闭不全 B主动脉瓣狭窄 C二尖瓣狭窄 D二尖瓣关闭不全 E肺动脉瓣狭窄（分数：1.00）A.B.C.D.E.19.男，25
8、岁。活动后心悸、气促 4 年，偶感心前区疼痛。查体：血压 140/40 mmHg。心界向左下扩大，胸骨左侧第 3 肋间闻及舒张期叹气样杂音，最可能的诊断为 A冠心病，心绞痛 B动脉导管未闭 C风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全 D心肌炎 E肥厚型梗阻性心肌病（分数：1.00）A.B.C.D.E.20.患者，男，50 岁。有高血压病史 10 年。今日剧烈头痛，眩晕，呕吐。查体：无肢体活动障碍，血压 200/120mmHg，意识模糊。应首先考虑的是 A急进型高血压 B高血压脑病 C高血压性心脏病 D脑出血 E脑血栓形成（分数：1.00）A.B.C.D.E.21.某男，32 岁。高血压病史 2 年。突然
9、剧烈头痛，恶心，呕吐，头晕，心悸，气短。检查：血压显著升高，舒张压 135 mmHg(18 kPa)，眼底视网膜出血，心电图示左室肥厚，心肌劳损。其诊断是 A高血压脑病 B缓进型高血压病 C脑血管痉挛 D恶性高血压病 E急性心肌梗死（分数：1.00）A.B.C.D.E.22.患者，男，56 岁。心前区疼痛，时发时止，痛时向左臂放射。应首先考虑的是 A胸膜炎 B自发性气胸 C肋间神经炎 D带状疱疹 E心绞痛（分数：1.00）A.B.C.D.E.23.患者，男，40 岁。半个月来经常感觉胸骨后疼痛，有紧缩感，持续 35 分钟，休息后迅速缓解。心电图示 ST 段下移及 T 波倒置。应首先考虑的是 A
10、稳定型劳累性心绞痛 B初发型劳累性心绞痛 C恶化型劳累性心绞痛 D变异型心绞痛 E急性心肌梗死（分数：1.00）A.B.C.D.E.24.王某，女，64 岁。因 2 小时前心绞痛发作，含化硝酸甘油不能缓解而急诊。检查：血压 90/60mmHg(12/8 kPa)，心律不齐，频发室性早搏，心音低。天门冬氨酸转氨酶增高，心电图 V1、V2、V3导联有深而宽的 Q 波，ST 段抬高。其诊断是 A心绞痛 B急性心包炎 C急性前间壁心肌梗死 D急性下壁心肌梗死 E急性广泛前壁心肌梗死（分数：1.00）A.B.C.D.E.25.张某，女，48 岁。心绞痛病吏 5 年，近 2 周发作频繁，疼痛程度加重，每次
11、发作持续时间延长，含硝酸甘油片后 15 分钟方可缓解。心电显示 S-T 段下移，T 波倒置。应首先考虑的是 A急性心肌梗死 B变异型心绞痛 C初发型劳累性心绞痛 D恶化型劳累性心绞痛 E稳定型劳累性心绞痛（分数：1.00）A.B.C.D.E.26.胸痛持续加剧，右胸导联心电图示 ST 段明显上抬，血压 70/50 mmHg，肝大水肿。首选治疗药物是 A呋塞米 B硝普钠 C硝酸甘油 D大量输液 E多巴酚丁胺（分数：1.00）A.B.C.D.E.27.病人频发房性早搏，自觉心悸不适，心率 90 次/分。可以选用以下何种药物治疗 A普萘洛尔(心得安) B美西律 C地四泮(安定) D地高辛 E奎尼丁（
12、分数：1.00）A.B.C.D.E.28.某患者对奎尼丁过敏，房颤复律后最好选用何种药物预防复发 A普萘洛尔 B胺碘酮 C维拉帕米 D地高辛 E普鲁卡因胺（分数：1.00）A.B.C.D.E.29.男性，32 岁。上腹部疼痛 3 年，疼痛发作与饮食、情绪变化有关。上腹部有广泛轻压痛。胃镜检查：主要表现为胃窦黏膜可透见黏膜下血管，皱襞平坦。诊断应是 A消化性溃疡 B胃黏膜脱垂症 C慢性萎缩性胃炎 D胃癌 E慢性浅表性胃炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.30.一患者由印尼入境后 2 天，频繁腹泻，无腹痛及里急后重，伴有呕吐。下列哪项检查是最重要的 A血常规 B尿常规 C电解质 D泻、吐物悬滴
13、检查 E以上均非（分数：1.00）A.B.C.D.E.31.患者，男，42 岁。反复上腹痛 6 年，今日突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是 A胃溃疡出血 B溃疡病并幽门梗阻 C溃疡病急性穿孔 D胃溃疡恶变 E急性心肌梗死（分数：1.00）A.B.C.D.E.32.李某，男，55 岁。有慢性胃炎病史，近 1 个月出现上腹部不适，伴消瘦，乏力，贫血。检查：上腹部可触及包块，大便隐血持续阳性。应首先考虑的是 A慢性胃炎 B胃神经官能症 C溃疡病 D胆石症 E胃癌（分数：1.00）A.B.C.D.E.33.患者，男，49 岁。上腹部
14、不适 2 个月，伴消瘦，乏力，贫血，治疗效果差。检查：上腹部可触及包块，大便隐血持续阳性。应首先考虑的是 A胃神经官能症 B胃癌 C慢性胃炎 D胆石症 E溃疡病（分数：1.00）A.B.C.D.E.34.患者，男，20 岁。近 2 周自觉乏力，食欲不振，厌油，腹胀。查体：巩膜无黄染，肝肋缘下 2cm，有压痛。丙氨酸转氨酶升高。应首先考虑的是 A急性肝炎 B慢性肝炎 C重型肝炎 D淤胆型肝炎 E肝炎肝硬化（分数：1.00）A.B.C.D.E.35.患儿近日常感无力，精神萎靡，食欲不佳，并诉右上腹隐痛。检查：面色黄，肝于肋缘下 3 cm 可触及，有压痛。实验室检查：尿胆红素(+)，尿胆原 (+)。
15、应首先考虑的是 A蚕豆病 B胃炎 C胆道蛔虫症 D急性病毒性肝炎 E胆结石（分数：1.00）A.B.C.D.E.36.董某，男，62 岁。近 2 年来，乏力，腹胀明显，反复齿龈出血，半个月前出现腹水，神志不清，扑翼样震颤。应首先考虑的是 A脑出血 B脑血栓 C糠尿病酮症酸中毒 D尿毒症昏迷 E肝性脑病（分数：1.00）A.B.C.D.E.37.王某，男，53 岁。有乙肝病史，近 1 个月右上腹胀痛加重，时有牙龈出血。查体：有肝掌，胸部有蜘蛛痣，肝肋缘下 3 cm，质硬，有压痛，脾肿大，腹水征阳性，腹壁静脉曲张，应首先考虑的是 A慢性乙肝活动期 B原发性肝癌 C肝硬化 D疟疾 E肝脓肿（分数：1
16、.00）A.B.C.D.E.38.李某，男，63 岁。肝硬化病史 5 年，近 2 个月来肝脏进行性肿大，肝区疼痛，食欲减退，黄疸，消瘦。查体：肝肋下 3 cm，质硬，表现凹凸不平，有压痛。查 AFP 明显增高而 ALT 正常。应首先考虑的是 A肝硬化 B继发性肝癌 C原发性肝癌 D肝脓疡 E胰腺癌（分数：1.00）A.B.C.D.E.39.患者，男，65 岁。皮肤、巩膜黄染进行性加重，大便持续变白，消瘦明显。应首先考虑的是 A急性病毒性肝炎 B肝硬化 C肝癌 D胰头癌 E胆总管结石（分数：1.00）A.B.C.D.E.40.患者，男，35 岁。昨晚因暴食而胁腹剧痛，胸胁胀满，矢气后可缓，舌苔薄
17、黄，脉弦小数。实验室检查：血清淀粉酶 600 索氏单位。应首先考虑的是 A胃穿孔 B胆石症 C急性胰腺炎 D肠梗阻 E急性胆囊炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.41.患者，男，50 岁。半天来呕血 4 次，量约 1 200ml，黑便 2 次，量约 600g，伴头晕心悸。查体：血压80/60mmHg，心率 118 次/分，神志淡漠，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音(+)。应首先采取的措施是 A配血，等待输血 B配血，快速输液，等待输血 C紧急胃镜检查明确出血部位 D诊断性腹腔穿刺，明确腹水性质 E急查红细胞压积（分数：1.00）A.B.C.D.E.42.患者少尿 2 天。实验室检查：尿比
18、重持续低于 1.012，应首先考虑的是 A肾病综合征 B严重失水 C心功能不全 D急性肾炎 E急性肾功能衰竭（分数：1.00）A.B.C.D.E.43.患者，男，33 岁。疲乏，无力，全身水肿 1 年入院。检查：血压：150/90 mmHg(20/12 kPa)。尿常规：尿蛋白(+)，红细胞 012 个/高倍视野，白细胞 02 个/高倍视野，并见细胞管型。血液检查：白蛋白/球蛋白：2.2/2.1，尿素氮 9 mmol/L，血脂升高。其诊断是 A慢性肾炎肾病型 B慢性肾炎高血压型 C慢性肾盂肾炎 D急性肾炎 E高血压病（分数：1.00）A.B.C.D.E.44.患者，25 岁，男性。高度水肿近
19、1 年，血压 140/90mmHg(18.6/12kPa)。检查：尿蛋白(+ +)，镜检红细胸 08 个/高倍视野。白蛋白/球蛋白=2.2/2.0，酚红排泄率 42%，血胆固醇 7mmol/L。其诊断是 A慢性肾炎普通型 B慢性肾炎肾病型 C慢性肾炎高血压型 D慢性肾炎急性发作型 E慢性肾盂肾炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.45.患者，女，25 岁。婚后 1 周，出现尿频、尿急、尿痛，伴发热，腰痛。实验室检查：尿中白细胞 40个/高倍视野，并见白细胞管型。其诊断是 A急性肾小球肾炎 B慢性肾炎发作期 C急性肾盂肾炎 D慢性肾盂肾炎 E膀胱炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.46.吴
20、某，女，42 岁。近 5 年间断发生尿路刺激征。无发热。尿检：尿中有白细胞与颗粒管型。应首先考虑的是 A膀胱炎 B慢性肾炎 C急性肾盂肾炎 D慢性肾盂肾炎 E急性肾炎（分数：1.00）A.B.C.D.E.47.刘某，女，25 岁。新婚后 3 天，以突发尿痛、尿频、尿急入院。检查：肾区无叩击痛，尿沉渣涂片白细胞(+)，脓细胞(+)，红细胞少许，有大肠杆菌。其诊断是 A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C急性肾炎 D肾结石 E肾结核（分数：1.00）A.B.C.D.E.48.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为 A急性肾小球肾炎 B肾结石 C输尿管结石 D泌尿系结核 E急性膀胱炎（分数：1.0
21、0）A.B.C.D.E.49.反复低热、腰酸 3 年，夜尿增多 6 个月，曾多次尿培养有大肠杆菌，尿常规：蛋白 1.1g/L，红细胞 45 个/HP，哪项检查是确诊慢性肾盂肾炎较可靠的方法 A磁共振成像 B中段尿培养 C静脉肾盂造影 D尿素氮、肌酐检测 E肾 CT 扫描（分数：1.00）A.B.C.D.E.50.年轻女性月经增多，疑有缺铁性贫血，哪项检查最有诊断意义 A血清铁降低 B总铁结合力增高 C血清铁蛋白降低 D游离原卟啉降低 E铁盐吸收降低（分数：1.00）A.B.C.D.E.51.患者，女，30 岁。贫血原因不明。试服铁剂治疗第 6 天复查血象，网织红细胞上升达 5%，但未见血红蛋白
22、增加，镜检见红细胞大小不等，中心淡染区扩大。其最可能的诊断是 A缺铁性贫血 B急性白血病 C巨幼细胞性贫血 D阵发性睡眠性血红蛋白尿 E再生障碍性贫血（分数：1.00）A.B.C.D.E.52.患者，男，反复感染、出血 2 个月。检查：全血细胞减少，肝脾无肿大，骨髓与淋巴结活检均见异常组织细胞及多核巨组织细胞。其诊断是 A急性淋巴细胞白血病 B慢性再生障碍性贫血 C原发性血小板减少性紫搬 D恶性组织细胞病 E慢性粒细胞白血病（分数：1.00）A.B.C.D.E.53.女性，40 岁，低热半年，牙龈易出血，全身浅表淋巴结肿大，肝右肋缘下 3cm，脾肋下 10cm。化验：血红蛋白 110 g/L，
23、白细胞计数 200109/L，原粒及早幼粒为 6%，骨髓原粒为 2%，Ph 染色体(+)。诊断为 A慢粒急变 B类白血病反应 C急性粒细胞性白血病 D慢性粒细胞性白血病 E慢性淋巴细胞性白血病（分数：1.00）A.B.C.D.E.内科学-3 答案解析(总分：53.00，做题时间：90 分钟)一、A2 题型(总题数：53，分数：53.00)1.王某，女，23 岁。受凉后突然出现寒战，高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛。查体：叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低，听到支气管呼吸音。应首先考虑的是 A金黄色葡萄球菌肺炎 B急性肺脓肿 C急性支气管炎 D肺炎球菌肺炎 E肺结核（分数：1.00）A.B.C.D.
24、 E.解析：2.王某，高热、寒战 2 天，咳嗽，胸痛，咳铁锈色痰。查体：右肺中叶有实变体征。抗感染治疗应首选 A头孢氨苄 B红霉素 C四环素 D青霉素 E林可霉素（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：考点评析 1肺炎球菌是革兰性阳性球菌，对青霉素敏感。庆大霉素、阿米卡星治疗革兰阴性杆菌有效，四环素、磺胺类药物为广谱抗生素。2肺炎球菌肺炎可引起肺实变；病毒、支原体引起的肺炎病情较轻，症状不重；金黄色葡萄球菌肺炎易造成肺脓肿，脓肿破溃可造成脓气胸。军团菌、克雷伯杆菌肺炎少见，全身中毒症状重。3医院内获得性肺炎(HAP)指入院时不存在肺炎也不处于潜伏期而是住院后发生的肺炎，革兰阴性杆菌占50
25、%80%；社区获得性肺炎指在社会环境中发生的肺炎，革兰阳性菌占多数。4支气管扩张典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，感染时痰液有分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性黏液，中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物，病变重或继发感染时可闻及较粗湿啰音，部分慢性患者有杵状指(趾)。5急性起病，寒战，高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛提示肺部感染；叩诊右下肺轻度浊音，听诊呼吸音减低，听到支气管呼吸音是肺实变的典型体征，为肺炎球菌肺炎的典型表现。6该患者为肺炎球菌肺炎，肺炎球菌是革兰阳性球菌，青霉素最为敏感。3.患者咳嗽。查体：右上肺叩诊出现浊音，并闻及支气管呼吸音和湿啰音。应首先考虑的是 A肺炎 B肺结核 C肺水
26、肿 D肺癌 E肺不张（分数：1.00）A.B. C.D.E.解析：4.患者，男，20 岁，咳嗽伴低热、盗汗、乏力 1 个月。X 线显示右肺上叶云雾状阴影。应首先考虑的是 A原发型肺结核 B血行播散型肺结核 C浸润型肺结核 D慢性纤维空洞型肺结核 E结核性胸膜炎（分数：1.00）A.B.C. D.E.解析：5.患者，男，48 岁。长期低热，盗汗，咳嗽以夜间为重，常咳出少量黏液血性痰。应首先考虑的是 A肺淤血 B肺结核 C肺癌 D慢性支气管炎 E支气管扩张（分数：1.00）A.B. C.D.E.解析：6.有助于早期发现肺结核的常用方法是 A结核菌素试验 B血沉 C白细胞计数和分类 D痰结核菌检查
27、EX 线检查（分数：1.00）A.B.C.D.E. 解析：7.判定肺结核临床类型的主要依据是 A肺部体征 B痰菌检查 C结核菌素试验 D全身中毒症状 E胸部 X 线征象（分数：1.00）A.B.C.D.E. 解析：8.成人继发性肺结核最常见的是 A原发型肺结核 B浸润型肺结核 C血行播散型肺结核 D慢性纤维空洞型肺结核 E粟粒型肺结核（分数：1.00）A.B. C.D.E.解析：9.患者，男，54 岁。有吸烟史 30 年，刺激性干咳 2 个月，痰中带血，抗感染治疗效果不明显，3 次 X 线检查均显示右肺中叶炎症。应首先考虑的是 A肺结核 B支气管扩张 C慢性支气管炎 D支气管肺癌 E肺纤维化（
28、分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：考点评析 1肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。2肺癌的病因：吸烟。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质；大气污染；职业因素；肺部慢性疾病；人体内在因素。3肺癌的早期表现：年龄在 35 岁以上，久咳，特别是频繁不止的呛咳，短期内查不出原因；感冒或支气管炎之后，咳嗽久治不愈而症状逐渐加重；反复不愈地咳血痰，且有不固定的间歇性胸部疼痛；素有肺结核及慢性气管炎，原有咳嗽规律突然改变；没有发冷发热，突然渐进性气短，胸闷，胸透有胸腔积水；胸透显示“肺部炎症”，经治疗不能彻底控制，症状反复出现或加重者；不明原因的关节、肌
29、肉顽固性疼痛，皮肤麻木、灼痛，虽有发热，但全身症状不明显；有长期吸烟史；家族中有癌病史；日常工作中接触致癌物质如石棉、沥青、砷、铬、煤焦油等机会较多的人，又出现呼吸道症状者。4诊断：凡年龄在 40 岁以上，特别是男性有长期吸烟史者，出现刺激性咳嗽 3 周以上，经治疗无效，或痰中带血，或同一部位的肺炎反复发作，原因不明的四肢疼痛和杵状指、肺气肿、肺不张、肺部隐痛及胸腔积液者均应考虑为此病。5检查：X 线检查是诊断肺癌的一个重要方法。10.患者，男，78 岁。经常气短，呼吸困难，最近出现头痛，烦躁不安，渐至言语不清，昏迷，于今日入院。查体：肺部叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降，应首先考虑的
30、是 A结核性脑膜炎 B肺心病 C脑出血 D肺性脑病 E精神病（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：11.患者，男，60 岁。有慢性支气管炎病史 20 年，肺心病 5 年。近 1 周感冒后咳嗽，吐黄痰，心悸气短加重。下列治疗原则最重要的是 A止咳 B祛痰 C抗感染 D强心 E利尿（分数：1.00）A.B.C. D.E.解析：12.某患者半小时前急起气短，咳出粉红色泡沫痰。查体：心率 110 次/分，血压 180/108 mmHg，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。下列哪组药物最为合理 A哌替啶(度冷丁)、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱、硝苯吡啶 B吗啡、呋塞米(速尿)、地塞米松、地高辛 C毒毛花苷
31、 K、呋塞米(速尿)、氨茶碱、多巴酚丁胺 D吗啡、西地兰、呋塞米(速尿)、硝普钠 E苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷 C(西地兰)、氨茶碱（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：13.某男，64 岁。右肋缘下 3 cm 处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是 A肝炎 B左心功能不全 C右心功能不全 D肾炎 E肝硬化（分数：1.00）A.B.C. D.E.解析：考点评析 1慢性心功能不全的基本病因：原发性心肌损害包括缺血性心肌损害，冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌
32、炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心脏负荷过重：压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。2诱因：感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰
33、竭最重要的因素。其他：血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、妊娠后期及分娩过程、治疗不当等。3甲状腺功能亢进、维生素 B1缺乏症、动静脉瘘、贫血时由于周围血管阻力降低，心排出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致高动力性心力衰竭。4心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不是，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张
34、期心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血，故又称之为充血性心力衰竭。5心力衰竭(简称心衰)的类型：左心衰、右心衰和全心衰。左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。6急性和慢性心衰：急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代
35、偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。7收缩性和舒张性心衰：心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所常见的心衰。单纯的舒张性(舒张期)心衰可见于高血压、冠心病的某一阶段，当收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血。8心功能的分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)分级。级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明
36、显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。9临床表现左心衰竭：症状：呼吸困难；劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌。体征：肺部湿性啰音；慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭：症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。体征：水肿、颈静脉征、肝脏肿大，右心衰时可因右心室显著扩大而出现
37、三尖瓣关闭不全的反流性杂音。10治疗方法：基本病因的治疗、消除诱因、休息、控制体力活动、控制钠盐摄入、药物治疗。药物治疗：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。血管紧张素转换酶抑制剂。正性肌力药：洋地黄类药物；肾上腺素能受体兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂。 受体阻滞剂。硝酸异山梨酯。11应用洋地黄的适应证：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素 B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且
38、易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。12洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性
39、心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品 0.51.0 mg 皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。13急性肺水肿的表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟 3040 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。14急性左心衰竭治疗：患者取坐位
40、，双腿下垂；高流量鼻管给氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注；洋地黄类药物；氨茶碱。15舒张功能不全性心衰(指左心室)的治疗：洋地黄常无效，并应慎重使用利尿剂、血管扩张剂，常选用抑制心肌收缩力和改善舒张功能的药物，如 -受体阻滞剂；钙拮抗剂；其他改善舒张功能的药物有氨吡酮、硝酸酯类；能减轻左室重量进而改善舒张功能的药物有卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等。14.患者面颊暗红，口唇发绀。查体：心尖部有舒张期震颤。应首先考虑的是 A肺心病 B高血压性心脏病 C甲亢性心脏病 D风心病 E冠心病（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：15.患者，女，30 岁。有风湿热
41、病史，近半年来咳嗽，痰中带血，活动后气短。检查：两肺(-)，心尖部听到舒张期隆隆样杂音，X 线显示左心房增大。应首先考虑的是 A风心病，二尖瓣关闭不全 B风心病，二尖瓣狭窄 C肺结核 D肺癌 E支气管扩张症（分数：1.00）A.B. C.D.E.解析：16.风湿性心脏病心衰服用地高辛 13 天，出现恶心、呕吐，室早二联律，除停用洋地黄外，治疗应首选 A慢心律 B心得安 C钾盐 D心律平 E胺碘酮（分数：1.00）A.B.C. D.E.解析：17.李某，男，24 岁。2 周前患扁桃体炎，近日心悸，气短，发热，出汗，疲乏，踝、膝关节游走性疼痛。查体：第一心音减弱，上肢内侧皮肤有环形红斑：应首先考虑
42、的是 A类风湿性关节炎 B病毒性心肌炎 C心包炎 D风湿热 E特发性血小板减少性紫癜（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：18.王某，男，55 岁。有风湿热病史，近半年活动后感到心悸，气短。检查：血压正常，心尖部听到响亮粗糙的全收缩期杂音，X 线显示左心房、左心室增大。应首先考虑的是 A主动脉瓣关闭不全 B主动脉瓣狭窄 C二尖瓣狭窄 D二尖瓣关闭不全 E肺动脉瓣狭窄（分数：1.00）A.B.C.D. E.解析：19.男，25 岁。活动后心悸、气促 4 年，偶感心前区疼痛。查体：血压 140/40 mmHg。心界向左下扩大，胸骨左侧第 3 肋间闻及舒张期叹气样杂音，最可能的诊断为 A冠心
43、病，心绞痛 B动脉导管未闭 C风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全 D心肌炎 E肥厚型梗阻性心肌病（分数：1.00）A.B.C. D.E.解析：考点评析 1风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及 40 岁以下人群。2二尖瓣狭窄：风湿性二尖瓣狭窄仍是我国主要的瓣膜病。二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。 2/3 的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需 2 年始形成明显二尖瓣狭窄，单纯二尖瓣狭窄占风心病的 25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%。主动脉瓣常同时受累。3二尖瓣狭窄临床表现症状：一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积
44、1.5 cm 2)时方有明显症状：呼吸困难为最常见的早期症状。咯血。咳嗽。声嘶。体征：(1)“二尖瓣面容”，双颧绀红。(2)心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，常可触及舒张期震颤；右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂；当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第 2 肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称格-斯杂音；右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。4二尖瓣狭窄并
45、发症：心房颤动为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状；急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。5二尖瓣关闭不全临床表现：症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排血量减少，首先出现的症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过 20 年。一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。体征：左心室增大时向左下移位。风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱，二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A2 提前，第二心音分裂
46、增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。心脏杂音：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。6主动脉瓣狭窄：症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。体征：心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增-递减型，在胸骨右缘第 2 或左缘第 3 肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。其他：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续 (细迟脉)，在晚期，收缩压和脉压均下降。在严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖
47、部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。心尖搏动相对局限、持续有力，如左心室扩大，可向左下移位。7主动脉瓣关闭不全：症状：可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期始出现左心室衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见。常有体位性头晕，晕厥罕见。体征：脉压增大，周围血管征常见，点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，股动脉枪击音，听诊器轻压股动脉闻及杜氏双期杂音、毛细血管搏动征等。心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举性搏动。心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如；第二心音多为单一音。心底部可闻及收缩期喷，射音，与左心室心搏量增多突然扩张已扩大的主动脉有关。由于舒张早期左心室快速充盈增加，心尖区常有第三心音。心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音为与第二心音同
