1、 DB5104 四川省（攀枝花市） 地方标准 DB 5104/ T32018 攀枝花市养老护理常见风险防范基本要求 2018 - 12 01 发布 2019 - 01 - 01 实施 攀枝花市质量技术监督局 发布 DB5104/ T32018 I 目 次 前言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 常见风险 . 1 4 基本要求 . 1 5 防控要求 . 2 附录 A （规范性附录） 跌倒评估 . 10 附录 B （规范性附录） 压疮评估 . 11 附录 C（规范性附录） 营养评估 . 14 附录 D（规范性附录） 吞咽评估 . 15 附录 E（规范性附录） 痰液粘稠度
2、评估 . 16 附录 F（规范性附录） 简易智力状态检查 . 17 附录 G（规范性附录） 老年抑郁量表 . 20 参考文献 . 22 DB5104/ T32018 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1 2009标 准化工作导则 第 1部分：标准的结构和编写 的要求编写。 本标准由 攀枝花市发展和改革委、攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市民政局提出。 本标准由 攀枝花市民政局归口 。 本标准起草单位：中国标准化研究院、 攀枝花市质量技术监督局、攀枝花市民政局、攀枝花市福利 院、攀枝花市康养产业协会、攀枝花市沐之爱康养有限公司。 本标准主要起草人： 程永红、陈力、张雨辰、李英勇、巫俊霞、王正中
3、、李和凌、曹凌霞、刘琪 。 本标准为首次发布。 DB5104/ T32018 1 攀枝花市养老护理常见风险防范基本要求 1 范围 本规范规定了养老护理中常见风险、基本要求和防范要求。 本规范适用 于养老机构康养服务中 的养老护理常见风险的防范工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 12996 电动轮椅车 GB/T 13800 手动轮椅车 GB 50763 无障碍设计规范 JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准 YY 0003 病床
4、YY 0571 医用电气设备 第 2部分：医院电动床安全专用要求 3 常见风险 养老护理常见风险主 要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱、触电、走失、心理 健康十类 。 4 基本要求 4.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容： 4.1.1 风险评估； 4.1.2 风险标识； 4.1.3 风险告知； 4.1.4 防范知识宣教； 4.1.5 风险上报 。 4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱 、触电、走失、心理健康 的 风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。 4.3 老年人运动时，应指导选择适宜的平衡、步态、肌力和关节
5、灵活性类的训练。 4.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。 DB5104/ T32018 2 4.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定 带或护栏。 4.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。 4.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。 4.8 供老年人使用的设施应符合 GB 50763 和 JGJ 450 的要求，病床类设施应符合 YY 0003 和 YY 0571 的要求，轮椅车应符合 GB/T 12996 和 GB/T 13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检 查、维修并记录。 4.9 对已发生的风
6、险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。 5 防控要求 5.1 跌倒 5.1.1 常见风险因素 应根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。 表 1 跌倒的常见风险因 素 项目 内容 生理功能 视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。 既往史 有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。 药物应用 使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗凝药、抗精神疾病药等。 环境 地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。 老年人或照顾者的认知及行为 对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。 5.1.2 跌倒风险评估 确认跌倒风险因素后，宜使用附录 A 进行
7、评估，并判断风险程度。 5.1.3 防控措施 5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床 1 分钟再坐 起、坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟 再行走。 5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应的护理措施 : 5.1.3.4.1 使用降压药应观察血压变化； 5.1.3.4.2 使用降糖药应观察有无高低血糖变化反应； 5.1.3.4.3 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息； DB5104/ T32018 3 5.1.3.4.4 使用抗凝药
8、物应观察有无出血表现（包括消化道、呼吸道、泌尿道、口腔及皮肤等部位）、 是否有恶心、呕吐等症状； 5.1.3.4.5 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按 5.1.3.1 执行。 5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在 39 41，沐浴时间宜控制在 10 分钟 20 分钟。 5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。 5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。 5.2 坠床 5.2.1 常见风险因素 应根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。 表 2 坠床的常见风险因素 项目 内容 生理功能 部分肢体活动功能障碍和控体位能力下降等。
9、 既往史 有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。 精神因素 存在谵妄、恐惧、躁动等症状。 环境 床、平车未使用护栏，未采用固定措施。 老年人或照顾者的认知 对坠床认知不足或无认知。 5.2.2 防控措施 5.2.2.1 应将呼叫器 及常用物品放在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并告知老年人或家属后给予保护性约束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。 5.3 烫伤 5.3.1 常见风险因素 应根据表 3 的内容判断烫伤的常见风险因素。 DB5104/ T32018 4 表 3 烫伤的常见
10、风险因素 项目 内容 生理功能 意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。 现病史 患有老年痴呆症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。 环境 设施、设备放置位置不合理。 医源性因素 热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用 方法不正确。 老年人或照顾者的认知 对烫伤认知不足或无认知。 5.3.2 防控措施 5.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于 50。 5.3.2.2 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不 安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。 5.3.2.3 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。 5.3.2.4 暖水
11、瓶放置位置合理，并有固定装置。 5.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在 38 40，应执行护理操作技术规范。 5.3.2.6 进行灌 肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。 5.4 压疮 5.4.1 常见风险因素 应根据表 4 的内容判断压疮的常见风险因素。 表 4 压疮的常见风险因素 项目 内容 对压力的感知能力 有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医 源性干预治疗。 皮肤情况 潮湿、水肿、压疮等。 摩擦力和剪切力 身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。 身体的活动方式 需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。 营养状况
12、进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。 现病史 低蛋白血症、慢 性消耗性疾病等。 老年人或照顾者的认知 对压疮认知不足或无认知。 5.4.2 压疮风险评估 确认压疮风险因素后，宜使用附录 B 和附录 C 进行评估，并判断风险程度。 DB5104/ T32018 5 5.4.3 防控措施 5.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次，压疮风险程度评估 为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。 5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。 5.4.3.3 搬运卧床老
13、年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。 5.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况， 不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。 5.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于 1 次，可计算体重指数。 5.4.3.6 应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。 5.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。 5.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。 5.5 误吸 5.5.1 常见风险因素 应根据表 5 的内容判断误吸的常见风险因素。 表 5 误吸的常见风险因素 项目 内容
14、 生理功能 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 既往史 有显性误吸史；患有脑血管病、老年痴呆症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾 病、返流性 食管炎等。 医源性因素 人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。 老年人或照顾者的认知 对误吸认知不足或无认知。 5.5.2 吞咽功能评估 确认误吸风险因素后，宜使用附录 D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。 5.5.3 防控措施 5.5.3.1 进餐护理要求 5.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。 5.5.3.1.2 对评定为级、级、级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。 5.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，
15、进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等 不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。 5.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静， 不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。 DB5104/ T32018 6 5.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位 30 分钟以上。 5.5.3.1.6 出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。 5.5.3.2 管饲护理要求 5.5.3.2.1 管饲喂食物前 ,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于 30，喂养后 30 分 钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。 5.5.3.2.2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给
16、予温水冲管。 5.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。 5.5.3.2.4 胃潴留量大于 100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。 5.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。 5.6 窒息 5.6.1 常 见风险因素 应根据表 6 的内容判断窒息的常见风险因素。 表 6 窒息的常见风险因素 项目 内容 生理功能 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 既往史 有显性误吸史；患有脑血管病、老年痴呆症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾 病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。 医源性因素 人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。
17、痰液粘稠情况 痰液粘稠不易咳出。 气管内异物 食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。 老年人或照顾者的认知 对显性误吸认知不足或无认知。 5.6.2 痰液粘稠度评定 确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录 E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。 5.6.3 防控措施 5.6.3.1 进餐护理应按 5.5.3.1 执行，管饲护理应按 5.5.3.2 执行。 5.6.3.2 对评定为度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵 医嘱给予雾化吸入，促进排痰。 5.6.3.3 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。 5.6.3.4 给老
18、年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报 告医生并给予处理。 DB5104/ T32018 7 5.6.3.5 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。 5.7 管路滑脱 5.7.1 常见风险因素 应根据表 7 的内 容判断管路滑脱的常见风险因素。 表 7 管路滑脱的常见风险因素 项目 内容 意识及认知 意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。 管路 固定不牢；位置不合适；部分脱出。 各种引流液 颜色、量异常。 照顾者的认知 对管路滑脱的认知不足或无认知。 5.7.2 防控措施 5.7.2.1 应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。
19、 5.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。 5.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。 5.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。 5.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。 5.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护 性约束。 5.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在 25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予 镇静药物。 5.8 走失 5.8.1 常见的风险因素 表 8 走失的常见风险因素
20、项目 内容 生理功能 意识模糊、视力障碍等。 现病史 患有精神疾病、老年痴呆症等。 环境 环境变化、异地投奔子女等 老年人或照顾者的认知 对走失认知不足或无认知。 5.8.2 防控措施 5.8.2.1 防止老年痴呆 老人主动开门 跳窗 而走失 。 宜安装 阻门器 、安全护栏 。 5.8.2.2 公共区域应设置监控、宜为重点老人佩戴具有定位功能的产品。 DB5104/ T32018 8 5.8.2.3 应建立完善的门卫和值班度制，包括老人的出门证制度及门卫登记制度，防止老人走失。 5.9 触电 5.9.1 常见的风险因素 表 9 触电 的常见风险因素 项目 内容 生理功能 意识模糊、视力障碍、部
21、分生活不能自理等。 现病史 患有老年痴呆症、帕金森氏病、关节炎等 环境 环境变化、异地投奔子女等 老年人或照顾者的认知 对漏电或电线短路认知不足或无认知。 5.9.2 防控措施 5.9.2.1 插座等更换成有儿童保护功能的，并尽量不摆放在明处，让家电远离水源，防止老人因为喝 水、 洗手等行为发生的漏电伤害。 5.9.2.2 电闸要采用有保险开关的，保证短路后立刻断电。 5.9.2.3 对于各种家电， 进行通电检查。 有伤人风险的 宜 远离老人的日常生活区域，并做好防护，未 使用时间 拔下插头断电。 晚间巡视需重点审查。 5.9.2.4 电源线 宜 安装在离地 面 40 公分位置。 防止 老人
22、自行清洗 洗衣物，忘记关闭水龙头，导致地面 漫水发生危险。 5.9.2.5 定期检查老人常活动及触碰地区的电线 、插头及 电器是否有破损 、老化。 5.9.2.6 加装插线板，应考虑放置到老年人不易接触到的位置，应使用符合国家标准要求的插线板， 宜加装漏电保护装置 。 5.9.2.7 在浴场（室）等潮湿的公公场所，应有特殊的用电安全 措施，保证在任何情况下人体不触及 用电产品的带电部分，并当用电产品发生漏电、过载、短路或人员触电时能自动切断电源。 5.10 心理 障碍 5.10.1 常见的风险因素 表 10 心理健康的常见风险因素 项目 内容 生理功能 基本认知、记忆、情绪、社会交往等倒退。
23、现病史 患有冠心病、高血压、糖尿病、 重度痴呆患病 等 老年人或照顾者的认知 对老年人心理健康问题认知不足或无认知。 5.10.2 防控措施 5.10.2.1 注意观察老年人的情绪变化，发现不良情绪及时干预，应由专业心理医生提供心理干预服务。 5.10.2.2 安排多样丰富的社会活动，为老年人提供更多的接触外界和沟通交流的机会，获 得社会支持。 DB5104/ T32018 9 5.10.2.3 对有自杀自伤倾向的老年人，应安排接受过精神卫生培训的专门护理人员提供看护，护理这 类老年人的场所环境中应无火源、利器，发生老年人无法自控的紧急情况应采取保护性约束，并及时安 排转诊到专业医院处置。 D
24、B5104/ T32018 10 A A 附 录 A （规范性附录） 跌倒评估 A.1 跌倒风险评估量表 跌倒风险评估可按表 A.1 执行 。 表 A.1 跌倒风险评估量表 项目 评分标准 得分 近三个月内跌倒史 否 0 是 25 超过一个医疗诊断 否 0 是 15 不需要 /卧床休息 /护士协助 0 行走是否使用辅助用具 拐杖 /手杖 /助行器 15 轮椅、平车 30 是否接受药物治疗 否 0 是 20 正常 /卧床不能移动 0 步态 /移动 双下肢虚弱乏力 10 残疾或功能障碍 20 认知状态 自主行为能力 0 无控制能力 15 总得分 A.2 跌倒风险程度评价量表 跌倒风险程度评价可按表
25、 A.2 执行 。 表 A.2 跌倒风险程度评价量表 分值 高度危险 45 中度危险 25 45 低度危险 0 24 DB5104/ T32018 11 B B 附 录 B （规范性附录） 压疮评估 B.1 压疮评估量表 压疮风险评估可按表 B.1执行 。 DB5104/ T32018 12 表 B.1 压疮风险评估量表 项目 评分标准 感觉（对 压力导致的 不是感觉的 反应能力） 完全受损 1分 非常受损 2分 轻微受损 3分 无受损 4分 由于知觉减退或使用镇静 剂面对疼痛刺激反应；或 大部分体表对疼痛感觉能 力受损。 仅对疼痛有反应，除了呻 吟或烦躁外不能表达不 适；或者是身体的 1/2
26、由 于感觉障碍而限制了感 觉疼痛或不适的能力。 对言语指令有反应，但 不是总能表达不适；需 要翻身或 1-2个肢体有 感觉障碍，感觉疼痛或 不适的能力受限。 对言语指令翻译良 好，无感 觉障碍，感 觉或表达疼痛不适 的能力不受损 湿度（皮肤潮 湿的程度） 持续潮湿 1分 经常潮湿 2分 偶尔潮湿 3分 很少潮湿 4分 皮肤持续暴露在汗液或尿 液等引起的潮湿状态中； 每次翻身或移动时都能发 现潮湿。 皮肤经常但不是始终潮 湿，每班需更换床单。 皮肤偶尔潮湿，每天需 更换一次床单。 皮肤一般是干爽的， 只需常规换床单。 活动（身体的 活动程度） 卧床 1分 坐位 2分 偶尔行走 3分 经常行走 4
27、分 限制卧床 不能行走或行走严重受 限；不能负荷自身重量； 必须借助椅子或轮椅。 白天可短距离行走，伴 或不伴辅助，大部 分时 间需卧床或坐轮椅活 动。 每天至少可在室外 行走 2次，在室内 2小 时活动一次。 移动（改变和 控制体位的 能力） 完全不自主 1分 非常受限 2分 轻微受限 3分 不受限 4分 没有辅助身体或肢体不能 够改变位置。 可偶尔轻微改变身体或 肢体位置，但不能独立、 经常或大幅度改变。 可独立、经常、轻微改 变身体或肢体位置。 没有辅助可以经常 进行大的身体或肢 体位置改变。 营养（日常进 食方式） 非常缺乏 1分 可能缺乏 2分 充足 3分 营养丰富 4分 从未吃过完
28、整的一餐；每 餐很少吃完 1/3的食物；每 天吃两餐，且缺少蛋白质 （肉或 奶制品）摄入；缺 少液体摄入；不能进食水 或食物；禁食或进食全流 或静脉输液 5天以上。 很少吃完一餐，通常每餐 只能吃完 1/2的食物；蛋 白质摄入仅是每日 3餐中 的肉或奶制品；偶尔进 食；或进食少于需要量的 流食或管饲。 每餐能吃完大多数食 物；每日吃四餐含肉或 奶制品的食物；偶尔会 拒吃一餐，但通常会进 食；行管饲或胃肠外营 养，能够提供大部分的 营养需要。 吃完每餐食物；从不 拒吃任一餐；通常每 日吃四餐或更多次 含肉或奶制品的食 物；偶尔在两餐之间 加餐；不需要额外补 充营养。 摩擦力和剪 切力 有问题 1
29、分 潜在的问题 2分 无明显问题 3分 B.2 压疮风险程度评分量表 压疮风险程度评价可按 B.2执行。 DB5104/ T32018 13 表 B.2 压疮风险程度评分聊表 压疮风险程度分级 Braden六项得分 严重危险 9分 高度危险 10分 12分 中度危险 13分 14分 轻度危险 15分 18分 DB5104/ T32018 14 C C 附 录 C （规范性附录） 营养评估 C.1 营养评估量表 营养状况评估可按表 C.1执行 。 表 C.1 微型营养评价量表 评分标准 过去三个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量 0分 1分 2分 食量严重减少 食量中度
30、减少 食量没有减少 过去三个月内体重下降情 况 0分 1分 2分 3分 体重下降大于 3KG（ 6.6 磅） 不知道 体重下降 1 KG 3KG （ 2.2磅 6.6磅） 体重没有 下降 活动能力 0分 1分 2分 需长期卧床或坐轮椅 可以下床或离开轮 椅，但不能外出 可以出去 过去三个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病 0分 2分 有 没有 精神心理问题 0分 1分 2分 严重痴呆或抑郁 轻度痴呆 没有精神心理问题 F1：质量指数（ BMI）（ KG/ 米 2， Kg/m2） a 0分 1分 2分 3分 BMI 19 BMI 19 21 BMI 21 23 BMI 23 F2：腿围（ C
31、C）（公分 .cm） 0分 3分 CC 31 CC相等或 31 如不能取得身体质量指数（ BMI），请以问题 F2代替 F1。如已完成问题 F1，请不要回答问题 F2. C.2 营养评价量表 营养状况评价可按表 C.2执行。 表 C.2 微型营养评价量表 营养状况评价分级 分值（总分 14分） 营养不良 0分 7分 有营养不良的风险 8分 11分 正常营养状况 12分 14分 DB5104/ T32018 15 D D 附 录 D （规范性附录） 吞咽评估 吞咽 功能评估可按表 D.1执行。 表 D.1 洼田饮水 试验 评定标准 级 坐位， 5秒之内能不呛的一次饮下 30ml温水 级 分两次咽
32、下，能不呛地饮下 级 能一次饮下，但有呛咳 级 分两次以上饮下，有呛咳 级 屡屡呛咳，难以全部咽下 级 正常 级， 5秒以上或级 可疑吞咽功能异常 、级 吞咽功能异常 DB5104/ T32018 16 E E 附 录 E （规范性附录） 痰液粘稠度评估 痰 液粘稠度评估可按表 E.1执行。 表 E.1 谈液粘稠度评定量表 临床判断 I度 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留 II度 痰的外观较 I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接 头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净 度 痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不 易 用水冲净 D
33、B5104/ T32018 17 F F 附 录 F （规范性附录） 简易智力状态检查 1.现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）？ A 0 分 B 1 分 C 2 分 D 3 分 E 4 分 F 5 分 2.我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）？ A 0 分 B 1 分 C 2 分 D 3 分 E 4 分 F 5 分 3.记忆能力：（ “ 皮球 ”“ 国旗 ”“ 树木 ” ），每个词语复述就得分 1 分， 3 个词语全部复述得 3 分。 回忆能力：在计算题目回答完毕之后，回忆记住的单词。不论顺序，答出一个记 1 分， 3 哥都回答正确 记 3
34、 分。 A 0 分 B 1 分 DB5104/ T32018 18 C 2 分 D 3 分 E 4 分 F 5 分 G 6 分 4.请您算一算 100 减去 7，然后从所得的数目再减去 7，如此一直的计算下去，请您将每减一个 7 后的 答案告诉我，直到我说 “ 停 ” 为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误） A 0 分 B 1 分 C 2 分 D 3 分 E 4 分 F 5 分 5.（出示手表）这个东西叫什么？ A 0 分 B 1 分 6.（出示铅笔）这个东西叫什么？ A 0 分 B 1 分 7.现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。 “ 树上结满了红苹果 ” DB510
35、4/ T32018 19 A 0 分 B 1 分 8.我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始： “ 用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在 您的大腿上 ” 。（不要重复说明，也不要示范） A 0 分 B 1 分 C 2 分 D 3 分 9.请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。 “ 闭上您的眼睛 ” A 0 分 B 1 分 10.您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语、动词、有意义） A 0 分 B 1 分 11.这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边 形） A 0分 B 1分 DB5104/ T32018 20 G G 附 录 G （
36、规范性附录） 老年抑郁量表 选择最切合您一周来的感受的答案，在每题后 内答“是”或“否”。 您的姓名（ ）性别（ ）出生日期（ ）职业 ( )、文化程度（ ）。 1、 你对生活基本上满意吗？ 2、 你是否已放弃了许多活动与兴趣？ 3、 你是否觉得生活空虚？ 4、 你是否感到厌倦？ 5、 你觉得未来有希望吗？ 6、 你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼？ 7、 你是否大部分时间精力充沛？ 8、 你是否害怕会有不幸的事落到你头上？ 9、 你是否大部分时间感到幸福？ 10、 你是否常感到孤立无援？ 11、 你是否经常坐立不安，心烦意乱？ 12、 你是否愿意呆在家里而不愿 去做些新鲜事？ 13、 你
37、是否常常担心将来？ 14、 你是否觉得记忆力比以前差？ 15、 你觉得现在活着很惬意吗？ 16、 你是否常感到心情沉重、郁闷？ 17、 你是否觉得像现在这样活着毫无意义？ 18、 你是否总为过去的事忧愁？ 19、 你觉得生活很令人兴奋吗？ 20、 你开始一件新的工作很困难吗？ 21、 你觉得生活充满活力吗？ 22、 你是否觉 得你的处境已毫无希望？ 23、 你是否觉得大多数人比你强得多？ 24、 你是否常为些小事伤心？ 25、 你是否常觉得想哭？ 26、 你集中精力有困难吗？ 27、 你早晨起来很快活吗？ 28、 你希望避开聚会吗？ 29、 你做决定很容易吗？ 30、 你的头脑像往常一样清晰吗
38、？ 结果评定： 包含以下症状：情绪低落、活动减少、易激惹、退缩痛苦的想法，对过去、现在与将来的消 极评价。每个条目 都是一句问话，要求受试者回答“是”或“否”。 30 个条目中的 10 条用反序计 分 (回答“否”表示抑郁存在 )， 20 条用正序计 (回答“是”表示抑郁存在 )。每项表示抑郁的回答 得 1 分。 DB5104/ T32018 21 建议按不同的研究目的 (要求灵敏度还是特异性 )用 9 14分作为存在抑郁的界限分。一般地讲， 在最高分 30分中得 0 10分可视为正常范围，即无郁症， 11 20分显示轻度抑郁，而 21 30分为中 重度抑郁。 DB5104/ T32018 22 参 考 文 献 1 DB11/T 3002-2015老年护理常见风险防控要求 2 GB 13869-2008 用电安全导则 3 老年人心理健康评估指南 ( 草案 ) 4 老年抑郁量表 (GDS) _
