1、ICS 11.020 c59 23227-2008 引S中华人民共和国卫生行业标准ws 286-2008 传染性非典型肺炎诊断标准Diagnostic criteria for severe acute respiratory syndrome 2008-02-28发布2008-09-01实施a e 笃辞中华人民共和国卫生部发布标准搜搜网各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 目次田1 范围-2 术语和定义、缩略语13 诊断依据4 诊断原则.5 诊断标准6 鉴别诊断.4 附录A(规范性附录)传染性非典型肺炎实验室检测方法附录B(资料性附录)传染性非典型肺炎病原学、流行病学与临床表现.
2、11 标准搜搜网各类标准行业资料免费下载前言根据中华人民共和国传染病防治法制定本标准。本标准的附录A是规范性附录，附录B是资料性附录。本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准起草单位:中国疾病预防控制中心、北京大学人民医院。本标准主要起草人:杨维中、阮力、冯子健、高占成、余宏杰。标准搜搜网各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 皿ws 286-2008 传染性非典型肺炎诊断标准1 范围本标准规定了传染性非典型肺炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对传染性非典型肺炎的诊断、报告。2 术语和定义、缩略语
3、2.1 术语和定义下列术语、定义和缩略语适用于本标准。2. 1. 1 传染性非典型肺炎severe acute respiratory syndrome 世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征(severeacute respiratory syndrome，SARS)，是由SARS冠状病毒(SAR&-Coronavirus，SAR&-Co V)引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器和系统，以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病。该病具有传染性强、人群普遍易感、病情进展快、预后较差和危害大的特点。2. 1. 2 密切接触c10se cohtact 治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，以及
4、通过其他方式直接接触病例的呼吸道分泌物、体液和排泄物(如粪便)等。2.2 缩略语SARS: severe acute respiratory syndrome，严重急性呼吸综合征，传染性非典型肺炎SAR&-Co V : SAR&-Coronavirus, SARS冠状病毒WH 0: wor ld heal th organiza tion，世界卫生组织ARDS: acute respiratory distress syndrome，急性呼吸窘迫综合征LDH: lactate dehydrogenase，乳酸脱氢酶AST: aspartate aminotransferase，天冬氨酸转氨酶A
5、LT: alanine aminotansferase，丙氨酸氨基转移酶CK: creatine kinase，肌酸激酶PCR: polymerase chain reaction，聚合酶链反应ELISA: enzyme linked imrnunosorbent assay，酶联免疫吸附试验IF A: imrnunofl uorescence assay z免疫荧光试验3 诊断依据3. 1 流行病学史3. 1. 1 发病前14d内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其是与其密切接触。3.1.2 病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验室
6、确诊SARS病例。3. 1.3 发病前14d内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和(或)排泄物等。3. 1.4 从事SARS-CoV检测、科研的相关实验室工作人员。3.1.5 发病前2周内居住在或曾到过SARS流行的区域(由卫生部组织专家评估确定)。3.2 临床表现参见附录B.3.1) 标准搜搜网各类标准行业资料免费下载l ws 286-2008 SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般2d10d。3.2. 1 临床症状急性起病，自发病之日起2周3周内病情都可处于进展状态。主要有以下兰类症状:a)发热及相关
7、症状:常以发热为首发和主要症状，体温一般高于380C，常呈持续性高热，可伴有畏寒、头痛、乏力、肌肉和关节酸痛。在早期，使用退热药可有效;进人进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。b)呼吸系统症状:咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数患者出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常元上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病呼吸音减低等少量胸腔积、3.2.3 实验室检查3.2.3. 1 外周血象a)多数患者白IJJffih-在正常范围内，部分患者自细也计数减低。b)大多数SAF蜡若淋巴细胞i十数销对值脚，随病/程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态
8、学变 岛湖二:t =-=:) 飞1 .,-化。判断!tJj计刷刷l胁值为L，俨/LoJ淋巴细胞计数绝对值0.9X 109 / L o c)发病后期脚踢合并细菌感染，白细胞t数明显升高种性粒细胞比例升高。3212Th噶哑群8+细胞计数减少王N;Q4+亚群减低为著。CD4+/CD8+正常或降低。-. - - .: a. 月毛劫能及肾功能异吾;CDH、ALT、Asfth的升高。3. 3 SARS-CoV实验室检测3. 3. 1 SARS-CoV核酸(RNA)检测应用逆转录聚合酶链反应(reversetranscription polymerase chain reaction, RT-PCR)方法检
9、测SARS-CoV的RNA，检测方法见A.10 RT-PCR检测阳性结果应使用原始标本进行重复试验或在第二个实验室检测同一份标本。3.3. 1. 1 任何一种标本经任何一间具备RT-PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性。3.3. 1.2 至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性(例如血液和鼻咽分泌物或粪便)。3.3.1.3 连续收集2d或以上的同一种临床标本送检，检测阳性(例如2份或多份鼻咽分泌物)。3.3.1.4 在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA，2 标准搜搜网www.bzsos口.com各类标准行业资料免费下载WS 286-2008 RT-P
10、CR检测阳性。3. 3. 2 SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测以ELISA检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳CN)蛋白抗原阳性，重复一次试验，结果仍为阳性。检测方法见A.20 3. 3. 3 SARS-CoV特异性抗体检测急性期血清标本是指发病后7d内采集的标本，应尽可能早地采集;恢复期血清标本是指发病后3周4周采集的标本。WHO推荐以ELISA和IFA作为血清SARS-CoV抗体检测方法，见A.3、A. 40 SARS-Co V抗体中和试验Cneutralization test)作为SARS血清学诊断的特异方法，有条件的实验室可以开展。病例的任何一份血清抗体检测-M。4 诊断原
11、则SARS的诊断需币4原学或血清学检测、发现疑似SARS病混易拉琳阳转。要意义。病原学、流行是学与ld表现刻附录B。5 诊断标准5. 1.2 具备3.2 备3.3. 1. 1; 5. 1.3 具备3.2中S备3.3.3.1。5.3 SARS确诊病例符合以下任何一项者为SARS确定病例:5.3.1 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3. 1. 2; 5.3.2 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.1.3;5.3.3 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.1.4;5.3.4 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.2;5.3.5 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.
12、3.2;5.3.6 具备3.2中SARS相应的临床表现及3.3.3.3。.2.4肺部X线影像学表现，并能3 标准搜搜网WWTAT.bzsoso. corn各类标准行业资料免费下载ws 286- 2008 6 鉴别诊断需要与SARS进行鉴别的重点疾病包括上呼吸道感染、流行性感冒、人禽流感、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、其他病毒性肺炎、肺结核。其他需要鉴别的疾病还包括艾滋病或其他使用免疫抑制剂(如器官移植术后等患者合井的肺部感染、汉坦病毒肺综合征、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。4 标准搜搜网各类标准行
13、业资料免费下载WS 286-2008 附录A(规范性附录)传染性非典型肺炎实验室检测方法A.1 荧光定量实时RT-PCR方法检测SARS-CoV核酸A. 1. 1 原理该方法利用荧光能量共振转移Cfluorescenceresonance energy transfer, FRET)原理，即两荧光集团相靠小于10XIO一lOmlOOXlO一lOm(lO100A)时，一个荧光基团所释放的能量就会使相邻的荧光基团发光。根据FRET原理，设计两条相邻探针，一条探针的5端标记FAM荧光基团，另一探针的3端标记Red640荧光基团，当复性时，探针结合在模板上，有红色荧光信号产生。当变性时，探针游离，两基
14、团距离远，该荧光信号消失，并且被相应的仪器检测到。所以能实时检测核酸每次扩增的信号，实现对核酸扩增的实时检测与定量。SARS患者发病期，不同样本中含有不同量的SARS-CoV或病毒核酸，本方法可用于SARS患者样品中SARS-CoV特异的核酸检测。A.1.2 实验条件及主要材料本试验应在符合国家生物安全规定和PCR检测标准的实验室中进行，并使用国家批准的SARSCoV核酸荧光定量实时PCR检测试剂盒(例如深圳市匹基生物工程股份有限公司生产)，所有仪器、材料及方法均按试剂盒说明书操作。须注意，不同的试剂盒的操作仪器、材料及方法会有所不同。A. 1.2. 1 荧光PCR检测仪CRocheLight
15、Cycler的。A. 1.2.2 病毒核酸CRNA)制备:使用试剂盒推荐的核酸提取试剂制备病毒核酸，详见A.1. 30 A. 1.2.3 PCR反应用毛细管:使用试剂盒提供的规格。A. 1. 2. 4 试剂:下述试剂详见说明书。SARSPCR反应液;RT-PCR酶;增强剂Cenhancer) ; DEPC水。A. 1.3 病毒核酸(RNA)的制备A. 1.3. 1 样本要求:采集患者发病早期咽拭子C2mL/咽拭子)和全血或血清等样本。A. 1.3.2 提取试剂准备(在使用前进行)a) Buffer A VL工作液的制备将试剂盒提供的BufferAVL液lmL加入到1管冻干的CarrierRNA
16、中，1昆合均匀，彻底溶解CarrierRNA。在第1次使用前将溶解的CarrierRNA加入到1瓶BufferAVL中，制成BufferAVL工作液，保存于20C80C C稳定性为6个月)。在20C80C条件下，Buffer A VL/ Carrier RNA混合物可能会析出沉淀，可在使用前800C温育使之溶解。b) Buffer A Wl工作液的制备试剂盒中BufferAWl以浓缩液的状态提供。第1次使用前，按照试剂瓶上的说明向其中加人规定量的元水乙醇制备成工作液。BufferAWl工作液在室温条件下可稳定保存1年。t) Buffer A W2工作液的准备试剂盒中BufferAW2以浓缩液的
17、状态提供。第1次使用前，按照试剂瓶上的说明向其中加入规定量的无水乙醇制备成工作液。BufferAW2工作液在室温条件下可稳定保存1年。 给出这一信息是为了方便本标准的使用者，并不表示对该产品的认可。如果其他产品有相同的效果，则可使用这些等效的产o 口口。5 标准搜搜网w附.bzsos口.corn各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 A. 1. 3.3 病毒核酸(RNA)提取步骤所有试剂在使用前应平衡至室温;所有离心步骤应在室温下进行。A. 1.3. 3. 1 取n个1.5mL灭菌离心管，作好标记。=样本数+30管强阳性对照，1管临界阳性对照和l管阴性对照)。A. 1. 3. 3. 2
18、 每个离心管加560LBuffer AVL工作液。A. 1.3. 3.3 裂解样本:将140句L待测样本及对照样本加到上述离d心心管中，振荡?混昆匀155，室温孵育1川OminA. 1. 3.3.4 平衡样本:短暂离心后加人5臼60句LXA立L醇，振荡?混昆匀155，再短暂离d心心，以便上柱纯化核酸。上样吸附核酸盖，6000r/min离心A. 1. 3. 3. 6 洗柱3min，再次洗柱。第三次洗柱:离心105，按每管10L分A. 1.4.2 加样:每反应管甲于PCR检测仪上。A. 1. 4. 3 扩增条件设定见表月吼。程序循环数设定温度CC)反应时间(s) 温度变化率(C/ s) 信号获取模
19、式分析模式42 1 800 20 none none 1 1 92 180 20 none none 92 10 20 none 2 5 52 20 2 none none 72 30 20 none 92 5 20 none quantification(定量)3 40 60 30 20 single(单通道4 1 40 10 20 none none 6 标准搜搜网各类标准行业资料免费下载ws286一2008A. 1.4. 4 仪器检测通道选择使用RocheLightCycler荧光PCR检测仪时，选定Fl通道，在600C时荧光信号收集方式设为1。具体设置方法请参照各仪器使用说明书。A.
20、1. 4. 5 结果分析阔值设定使用RocheLightCycler进行结果分析时，用荧光记数值Fl读取结果，阕值设定的原则是阔值线刚好超过正常阴性对照品扩增曲线的最高点，通常在O.OOlO. 1内调整，或可根据仪器噪音情况进行调整。A. 1.5 实时RT-PCR反应系统的质量控制反应结果应同时符合以下3个条丘，否则武验结果无弘oA. 1. 5.1 阴性对照无扩增，为阴FTA. 1.5. 2 强阳性对照Ct25，olA. 1.5.3 临界阳性对照Ct芝L。A. 1. 6 结果判断A. 1. 6. 1 A. 1. 6. 2阳性:CtA. 1.6. 3 阴性。之一可以报缸啻、者样本SARS病毒核酸
21、检测结果阳性:A. 1. 7. 1. 1 至少字扫一时间收集的精英型的临床样本例如血浆、粪便唰锦阳性。A.l.7.1.2叫病第2天起不同时间吹起9相同类型的临样本检测结果均卅日性!A. l.7. 1. 3 使用L萄否同的检测方法或试剂t事王墓他反应京理或其他企业产品)，如同一临床样本;医;或从原始标本重新空里卫NA-;页下PCR金测阳性。A. 1. 7. 2 由于咆附J质量和检测方法等因素的限制，检测结病毒核酸。A. 2. 2.1 主要材料a)包被抗SARS-CoVN蛋白特异性单抗的反应板;b)兔抗SARS-CoVN蛋白抗体;c)酶标记的羊抗兔IgG抗体;d)洗涤液;e)底物显色液;f)终止液
22、;标准搜搜网w肌各类标准行业资料免费下载7 WS 286-2008 g)阴、阳性对照血清。A.2.2.2 主要仪器a)洗板机;b)酶标仪;c) 37C恒温箱。A.2.3 操作步骤A. 2. 3.1 样本要求采集患者发病早中期血清样本，并将血清样本560C温育90min灭活处理。A. 2.3.2 试验步骤a)将不稀释的待检血清、阴性对照和阳性对照样本各100L加人己包被抗SARS-CoVN蛋白特异性单抗的反应孔中，每次试验设阴性对照3孔、阳性对照2孔和空白对照1孔(空白孔不加液体)，置37C温育60min。b)弃去各孔中液体，每孔加满洗涤液，反复洗涤5次，每次需静止30s，吸净各孔中的洗涤液。c
23、)除空白孔外，每孔加入兔抗SARS冠状病毒N蛋白抗体100L，置370C温育60min。d)弃去各孔中的样本，洗涤反应板。方法同步骤b)。e)除空白孔外，每孔加人酶标羊抗兔IgG抗体100L，置37C温育60minof)弃去各孔中的样本，洗涤反应板。方法同步骤b)。g)每孔加人酶底物反应液100L，置37C避光温育10min。h)每孔加人终止液50L，y昆匀后立即以空白孔调零，置酶标仪450nm波长下测定00值。A.2.4 反应体系质量控制阳性对照00值有效范围:二三0.5，阴性对照00值有效范围:0.20，否则试验无效。A.2.5 结果判定A. 2. 5.1 阴、阳性对照和被检血清样本各自的
24、00值减去空白对照00值为计算值。A.2.5.2 临界值=0.09+阴性对照平均A值(当阴性对照平均A值小于O.10时，按O.10计算:当阴性对照平均A值大于或等于0.10时按实际值计算)。A.2. 5. 3 被检样本血清的00值二三临界值应判为抗原阳性，小于临界值判定为阴性反应。临界值附近建议重新检测，复测阳性判定为阳性，否则判定为阴性。A.2.6 试验结果的解释A. 2. 6.1 检测结果阳性只表明该样品中含有SARS-CoVN蛋白抗原。A.2.6.Z注意事项:检测结果为阳性，需要密切结合临床指征及其他测定结果进行综合分析，可疑及阳性血清标本应进行第2次试验加以复核，并进行双孔测定。检测结
25、果为阴性的标本，不能完全排除SAR&CoV感染。SARS患者病程早期(3d10d)的标本，SAR&CoVN蛋白有相对较高的阳性检出率;发病10d以上患者标本，阳性率逐渐下降，此时应当同时进行抗体检测。A.3 间接ELISA检测血清中SARS-CoVIgG抗体A. 3.1 原理先将SAR&CoV裂解液包被聚苯乙烯微孔反应板，再将待检血清标本和酶标抗人IgG与反应板上的抗原特异性结合，洗去游离的成分。加入相应的酶底物催化显色。用酶标仪进行定性和定量测定。SARS患者在发病中晚期血清IgG抗体较高，本方法可用于SARS患者血清中特异IgG抗体的检测。A. 3. 2 实验条件及主要材料本试验应在符合国
26、家生物安全规定和血清学检测标准的实验室中进行，并使用国家批准的检测血清中SAR&CoV IgG抗体的ELISA试剂盒，所有仪器、材料及方法均按试剂盒说明书操作。须注意，不同的试剂盒的操作仪器、材料及方法会有所不同。8 标准搜搜阿各类标准行业资料免费下载WS 286-2008 A. 3. 2.1 主要材料a) SARS冠状病毒裂解液包被板;b)酶标记抗人IgG抗体;c)样本稀释液;d)洗涤液;e)底物显色液;f)终止液;g)阴、阳性对照血清。A.3.2.2 主要仪器a)洗板机;b)酶标仪;c) 370C恒温箱。A. 3. 3 操作步骤A. 3. 3.1 样本要求采集患者发病早、中期及恢复期血清样
27、本，并将血清样本560C温育90min灭活处理。A. 3. 3.2 试验步骤a)每次试验设空白对照、阳性对照1孔、阴性对照2孔。空白孔不加液体。b)每孔加人1: 10稀释的血清样本100L，置37C温育30min。c)弃去各孔中的样本，每孔加满洗涤液，反复洗涤5次。每次需静止305。吸净各孔中的洗涤液。d)除空白孔外，每孔加人酶标记抗人IgG抗体100L。置37C温育20minoe)弃去各孔中的样本，洗涤反应板。方法同步骤c)。f)每孔加入酶底物反应液100L，置37C避光温育10min。g)每孔加入终止液50L，混匀后立即以空白孔调零，置酶标仪450nm波长下测定OD值。A. 3. 4 反应
28、体系质量控制阳性对照OD值有效范围:二三0.50，阴性对照OD值有效范围:0.10，否则试验无效。A. 3. 5 结果判定A. 3. 5.1 阴、阳性标本和被检样本血清各自的OD值减去空白对照OD值为计算值。A. 3. 5.2 若阴性对照血清OD均值小于0.05按0.05计算。A. 3. 5. 3 临界值的设定:临界值=0.l3+阴性对照标本OD均值。A. 3. 5. 4 被检样本血清的OD值大于临界值应判为SARS-CoV IgG抗体阳性，小于临界值判定为阴性反应，临界值附近建议重新检测，复测阳性判定为阳性，否则判定为阴性。A. 3. 6 试验结果的解释A. 3. 6.1 根据机体感染后产生
29、抗体的基础理论，SARS-Co V IgG抗体检测结果应依据机体从感染病毒到产生抗体的时间，样品采集时间，抗体强度的个体差异及临床指征等情况，并结合其他测定结果综合考虑。A. 3. 6. 2 抗体检测为阴性者，并不能排除存在SARS-CoV感染。A.3.6.3 早期和恢复期SARS冠状病毒抗体阳转或病程中SARS-CoV抗体4倍升高都具有确定诊断价值。A.4 间接ELISA检测血清中SARS-CoV1f抗体A. 4.1 原理先将SARS-CoV裂解液包被聚苯乙烯微孔反应板，再将待检血清标本和酶标抗人IgM抗体与反应板上的抗原特异性结合，洗去游离的成分。加入相应的酶底物催化显色。用酶标仪进行定性
30、和定量测定。9 标准搜搜网www.bzsos口.com各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 SARS患者在发病中晚期血清IgM抗体较高，本方法可用于SARS患者血清中特异IgM抗体的检测。A. 4. 2 实验条件及主要材料本试验应在符合国家生物安全规定和血清学检测标准的实验室中进行，并使用国家批准的检测血清中SARS-CoV IgM抗体的ELISA试剂盒，所有仪器、材料及方法均按试剂盒说明书操作。须注意，不同的试剂盒的操作仪器、材料及方法会有所不同。A. 4. 2.1 主要材料F底击中酶终孔认队在加力去孔孔弃每每JUDAV 对照、阳性对照1孔:阴性批照2孔。空白孔不加液体。0稀释的血
31、清样本100L，聋哑3俨C温育6Pmi口。.本，每孔加满详漆百k复吃涤5次。每次需静止308。在净在孔中的洗涤液。L加人酶标抗人IgM扰电L。置3rc温育20min。，洗涤反应板协J法同步骤c)。阳性对照OD值有效习A. 4. 5 结果判定A. 4. 5.1 阴、阳性标本和被gA. 4. 5. 2 A. 4.5. 3 A. 4. 6 试验结果的解释A. 4. 6.1 根据机体感染后产生抗体的基础理论，SAR&Co V IgM抗体检测结果应依据机体从感染病毒到产生抗体的时间，样品采集时间，抗体强度的个体差异及临床指征等情况，并结合其他测定结果综合考虑。A.4.6.2 抗体检测为阴性者，并不能排除
32、存在SAR&CoV感染。A. 4. 6. 3 SARS冠状病毒IgM抗体阳转或抗体持续升高都具有SARS冠状病毒感染辅助诊断价值。10 标准搜搜网www.bzsos口.com各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 附录B(资料性附录)传染性非典型肺炎病原学、流行病学与临床表现B.1 病原学B. 1. 1 概述2002年11月在中国广东省部分地区出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后，扩散到中国大陆24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、欧洲、美洲等29个国家和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，
33、将目光集中到新病原的寻找上。2003年3月17日，世界卫生组织CWHO)建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒CSARS-CoV)。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型CHCoV-229E和HCoV民43)，是人呼吸道感染的重要病原之一，人类20%的上呼吸道感染是由冠状病毒引起
34、。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SAR&CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SAR&CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。作为一种新的冠状病毒，根据无根进化树分析，有人建议将SAR&CoV归为第四群(图B.l)。最近，有人对SAR&CoV和已知的三个群经典冠状病毒通过有根进化树分析，认为虽然SAR&CoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别，但与第二群的关系最近，不能将其列为独立的一群，而应该列为第二群里的一个亚群(图B.2)，原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群，SAR&CoV称为2b亚群。PEDV ETo
35、V HCoV-229E TGEV .CCoV F1PV group 3 IBV-B Torovirus IBV-L 噩1000 .-、Avian IBV TCoV Coronavirus E SARS CoV , /丁、SARS-CoV/group 2亏、-_. 10 nt 1-100 1 HCoV-229E group 1 图B.1图B.2B. 1.2 形态结构SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60日m120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形
36、，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等(图B.3)，很容易与细胞器混淆。在大11 标准搜搜网各类标准行业资料免费下载WS 286-2008 小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60nm120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。A B 图B.3 SARS-Cov的多形性(A、B为负染电镜观察结果，C、D为超薄切片电镜观察结果，B、D示病毒的多形性)B. 1.3 生物学特性病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现
37、的冠状病毒不同，利用飞Tero-E6或Vero(绿猴肾细胞)细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养，病毒在3rc条件下生长良好，细胞感染24h即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1X 106 pfu/mL左右。在RD(人横纹肌肿瘤细胞)、MDCK(狗肾细胞)、293(人胚肾细胞、2BS(人胚肺细胞)等细胞系上也可以培养，但滴度较低。室温240C条件下，病毒在尿液里至少可存活10d，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5d以上，在血液中可存活约15d，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2d3d。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，3rc可存活
38、4d，560C加热90min、750C加热30min能够灭活病毒。紫外线照射60min可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙酷40C条件下作用24h可完全灭活病毒，75%乙醇作用5min可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5min可以灭活病毒。B. 1.4 分子生物学特点SARS-Cov基因组为单股正链RNA，由大约3万个核昔酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%的同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5端到3端依次为:5-多聚酶-S-E-M-N-3 0 5端有甲基化帽子结构，其后是72个核昔酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架(ORF)la/1b，编码RNA多聚酶(Rep)
39、，该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CUro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M、N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列(TRS)启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3端有polyA尾(图B.4)。12 20001 ORFla ORFlb s 5000 10000 15 000 20000 25 000 30000 8.3kb s 25000 4.5kb Xl E X3 E二1I.!由日I N X2 X4 X51 口口口3.4kb 300
40、 2.5kb . 2.0kb.1.7kb黯一一-图B.4 SARS-Cov的基因组结构示意图标准搜搜网各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组陀IJA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的援基末端组成。病毒的模拟结构如图B.5所示。S蛋白负责细胞的站附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量为150000180 000，包括胞外域、跨膜结构域以及短竣基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装
41、配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，SAR5-CoV在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肤潜图B.5ARS-Cov的结构模拟示意图在编码序列CS和E之间的X1为274个氨基酸，X2为154个氨基酸;M和N之间的X3为63个氨基酸，X4为122个氨基酸，X5为84个氨基酸)，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肤潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肤与任何其他蛋白都没有序列的相似性。国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列，发现其变异程度不高，从来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、中国香港2株、
42、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树，可以将目前的流行株分为两个基因组:一组包括中国北京4个毒株CBJ01-BJ04)、广州1株CGZ01)和香港中文大学测定的1个毒株CCUHK)，其他毒株属于另外一组。中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传进化分析，对2003年流行早、中、晚期分离的63株毒株进行研究，发现各期SAR5-C心V基因型各具特征。其中早期的SAR5-CoV基因型与动物的类SARS-CoV相似，同时发现AR5-CoV的基因组变异率比较恒定C8.26X10勺，与其他己知的RNA病毒类似，大约相当于人类免疫缺陷病毒CHIV)的三分之一。在SAR
43、S-CoV基因组的Orf8区观察到两类主要缺失，一是流行中、晚期分离的毒株缺失了在早期及动物来源的毒株中存在的一段29个核昔酸的序列，另个是在某些毒株中缺失了一段82个核昔酸的序列。分析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索。对63株SAR5-CoV的遗传进化分析，支持人SAR5-C心V来源于动物的假说。B. 1.5 免瘦学特征大多数情况下，SAR5-CoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明，SARS-CoV感染可导致患者淋巴细胞明显减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低，而CD3+、CD4+、CD
44、8+T淋巴细胞明显低于正常人，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV感染早期(ld10d)出现病毒血症时，从患者血清中可以检测到病毒N蛋白和核酸。临床症状出现后5d可以从患者鼻咽分泌物中检测到病毒核酸，第10天左右达到高峰，然后开始降低。有文献报道，发病后21d时，约47.%的患者鼻咽分泌物检测SARS-CoV核酸为阳性，约67.%粪便标本为阳性，约21.%尿液标本为阳性。患者体内出现的病毒N蛋白和核酸可以作为SAR5-CoV早期感染的标志。N蛋白能诱发较强的免疫反应，因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明，一般发病后1周，
45、患者体内的IgM开始产生，最多可持续3个月;7d 10d IgG开始产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至患者恢复后1年以上仍可呈阳性。B.2 流行病学B. 2.1 传染源现有资料表明，SARS患者是最主要的传染源。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的患者传染性较强，13 标准搜搜网www.bzsos口.com各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内患者以及治愈出院者有传染他
46、人的证据。并非所有患者都有同等传染力，有的患者可造成多人甚至几十人感染即超级传播现象)，但有的患者却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，不但较其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但与所接触的人群频繁接触以及防护不当有关。其中有一些超级传播者由于症状不典型而难以识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。影响超级传播的因素还包括病例与易感者的接触方式和频次、个人免疫功能等，没有证据表明超级传播者的病原具有特殊的生物学特征。已有研究表明，SAR5-CoV感染以在拉穰芳芒亨主
47、军悖在主状不典型的轻型患者，并存在隐性感染者。根据在中国南方开展的一项叫川庭主阜芒在咬流行的早期，既发现了未传代的症状不典型的轻型患者，也发王二础性概著7在些接殊人在，:lll广东省饲养、销售野生动物的人员中，有一定比例的S越多贺你酣者。运今为l口发现隐性感染者的传染性。SARS作为一种新却县然f专来源尚未明晚但已有越号2003年广东S现13个地市SARS发SARS病例间直接或间接的接病例存在本地感病毒遗传进化分iSAR5-CoVo 物宿主传能合人类的观点。影响传播的因素很多，其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者;与患者共同生活;直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救、
48、护理危重患者和进行吸痰、气管插管、咽拭子取样、面罩吸氧和面罩或人工通气等操作，是医护人员感染的重要途径，应格外警惕。医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。B.2.3 人群易感性一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期患者的密切接触者是14 标准搜搜网www.bzsos口.com各类标准行业资料免费下载ws 286-2008 SARS的高危险人群之一。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染SARS。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。从2002年iE起到2003年2甲:在中国(包括香港特区)、越南、加拿大咿加俨多个国家有病例发现，SARS呈黯球流行的态势。LZ病主要集
