1、GB 17058-1997 前言各种职业活动中，可能在短时期内接触一些高浓度且毒性较高的化学物而后发生急性中毒。这些化学物，可以是已知品种，也有的已发生中毒后一时尚不明其确切致病晶种g有的品种所致中毒在职业病名单中有名，有的则尚未列入s有的已有独立的诊断标准，有的tIJ尚未研制出单独的诊断标准。但所有的急性中毒疾病都有共同的发病规律，有必要也可以制定诊断急性中毒时应共同遵守的规则。本标准规定的各项规则，涉及职业性急性化学物中毒的诊断，这些规则用来保证职业性急性化学物中毒的诊断体系的统一，不论是病因已知或隐匿的情况，也不论是中毒所造成的哪个靶器官损害，都可按照本标准所规定的规则作诊断.在职业性急
2、性化学物中毒的诊断总标题下，包括以下10个部分。第1部分职业性急性化学物中毒诊断总则以第2部分职业性急性隐匿式化学物中毒的诊断h第3部分职业性急性中毒性多器官衰竭的诊断，第4部分职业性急性化学源性猝死的诊断，第5部分职业性急性中毒性神经系统疾病的诊断沁第6部分职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断，第7部分职业性急性中毒性肝病的诊断队第8部分职业性急性中毒性肾病的诊断h第9部分职业性急性化学物中毒性心脏病的诊断h第10部分职业性急性化学物中毒性血液系统疾病的诊断， 本标准规定了职业性急性中毒性血液系统疾病的诊断的规则。本标准的附录A是提示的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由黑龙
3、江省劳动卫生职业病研究所、沈阳市劳动卫生职业病研究所、广东省职业病防治院负责起萃，参加起萃的单位有z辽宁省劳动卫生研究所、江西省劳动卫生职业病研究所、同济医科大学附属协和医院、攀枝花劳动卫生防护研究所。本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。407 中华人民共和家标准职业性急性化学物中毒的诊断第10部分:职业性急性化学物中毒性血液系统疾病的诊断Dlagnosls of occupational acute chemlcals polsonlng Part 10: Dlagnostic crlterla of occupational acute to对Chematologlc
4、 dlse皿esGB 17058-1997 职业性急性化学物中毒性血液系统疾病是指劳动者在职业活动中短期内吸收大剂量化学物所引起的以血液系统损害为主要临床表现的急性全身性疾病。1 范围本标准规定了职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准及处理原则.本标准适用于职业活动中接触本标准附录A所列血液毒物引起的急性中毒性血液系统疾病。在非职业活动中所发生的急性中毒性血液系统疾病，也可参考使用本标准.2 引用标准下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性.GB 16852.1-19
5、97 职业性急性化学物中毒的诊断第1部分s职业性急性化学物中毒诊断总则GB 16852.2-1997 职业性急性化学物中毒的诊断第2部分z职业性急性隐匿式化学物中毒的诊断规则GB/T 16180-1996 职工工伤与职业病致残程度鉴定3 诊断原则根据短期内较高浓度化学毒物的职业接触史，出现以血液系统损害为主的临床表现及有关的血液学实验室检查结果，结合必要的现场调查资料，排除其他原因特别是药物引起的血液疾病后，方可诊断为职业性急性化学物中毒性血液系统疾病。4 临床羹型及诊断分级职业性急性化学物中毒性血液系统疾病的常见临床类型如下$4. 1 中毒性溶血性贫血4. 1. 1 轻度中毒z中毒后出现乏力
6、、畏寒、发热、腰痛、倦怠、头痛、恶心、呕吐、腹痛。皮肤巩膜黄染，贫血外观。血液检查红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞增加，赫恩滋小体出现g尿常规检查尿呈红茶色，尿潜血阳性，蛋白阳性，有红、自细胞及管型，血尿素氨基本正常。4.1.2 重度中毒z发病急剧，突然寒战、高热、资妄、抽搞、昏迷、紫钳、巩膜深度黄染，少尿或无尿，严重国.技术监督局1997-11-11批准1998-12-01实施408 GB 17058-1997 贫血，红细胞及血红蛋白显著减低，网织红细胞显著增加，赫恩滋小体大量出现，尿呈深酱油色，尿潜血强阳性，血尿素氮急剧升高，呈现急性肾功能衰竭表现.4.2 中毒性高铁血红蛋白血症(MHb)
7、4.2.1 轻度中毒s一般MHb浓度在10%以上，口膺周围呈紫绪，可无症状.4.2.2 中度中毒:MHb浓度在40%-60%.除有显著紫绪外，出现缺氧症状，如头痛、头晕、疲乏、无力、全身酸痛、呼吸困难、心动过速、反应迟钝、嗜睡等.4.2.3 重度中毒:MHb浓度在60%以上，上述症状明显加重外，颜面呈紫钳，尿呈葡萄酒色或暗褐色，可发生急性循环衰竭，昏迷，死亡-4.3 中毒性硫化血红蛋白血症4. 3. 1 主要表现为缺氧.可有紫钳、头痛等，部分病人可并存高铁血红蛋白出现溶血表现.4.3.2 血硫血红蛋白占血红蛋白总量2%.甚至达10%以上.4.4 中毒性急性再生障碍性贫血(重型-1型)4.4.
8、1 起病急，呈进行性贫血、出血倾向，感染发热.4.4.2 周围血象g红细胞及血红蛋白下降较快，白细胞极度减少(中性粒细胞绝对值0.5X10/L).血小板明显降低(20X10 /L).网织红细胞1%.绝对值15X10 /L. 4.4.3 骨髓象:有核细胞增生低下，粒、红和巨核系细胞明显减少，淋巴细胞比例相对增多，浆细胞、网状细胞、组织嘈碱细胞易见。骨髓活检造血组织减少，大多为脂肪组织取代。4.5 中毒性位细胞缺乏症4.5.1 起病急，突然畏寒、高热，出汗，头痛，全身及关节酸痛，其后出现咽峡炎伴领下、颈淋巴结肿大。几天后有坏死性溃瘤，常见于扁桃体、软膊、唇、舌、皮肤、鼻腔、直肠、脏门及阴道等处，并
9、继发旅毒血症。4.5.2 周围血象g白细胞计数极度减少，中性粒细胞仅可占1%-2%.红细胞和血小板计数基本正常。4.5.3 骨髓象2骨髓象中分叶核、杆状核、晚幼及中幼粒细胞常缺如，仅见少量原粒和早幼粒细胞，但浆细胞、淋巴细胞及单核细胞比例增加.红系和巨核细胞系大致正常。4.6 中毒性血管性紫癫4.6. 1 皮肤出血，多见于四肢、臀部呈现水肿性痕点融合成片或成血泡s也有便血、腹痛及关节痛等。4.6.2 血小板计数，出血或凝血时间正常。毛细血管脆性检查阳性。4.7 中毒性血小板减少症4. 7. 1 出血以四肢皮肤和鼻、齿银、舌、口腔粘膜为多见，少见有咯血、呕血、血尿、黑粪及眼底和颅内出血。4.7.
10、2 血小板计数减少(50X10 /L.) 4.7.3 骨髓象s巨核细胞减少，红系和粒系细胞大致正常.可有核左移现象.4.7.4 出血时间可延长，血块退缩不良、凝血酶原消耗时间异常，凝血时间可正常。4.7.5 免疫机制引起的血小板减少，可检出血小板膜相关抗体.4.8 中毒性血小板功能异常4. 8. 1 症状轻重不一多见有鼻出血、齿跟出血，重症者也可有皮下血肿、血尿、黑粪等。4.8.2 血小板计数和出、凝血时间正常。血小板粘附和血小板凝聚功能降低。血小板第E因子缺乏或释放障碍。4.9 中毒性凝血酶原合成障碍4. 9. 1 可见鼻出血、窗眼出血、皮肤跻点或按斑、月经量过多以及血尿、黑粪、咯血及颅内出
11、血等。4.9.2 凝血酶原时间(PT)延长，自陶土部分凝血活酶时间(KPTT)延诀，凝血时间(CT)和复钙时间延长。4. 10 中毒性播散性血管内凝血4. 10. 1 见于各种重症化学毒物中毒.409 GB 17058-1997 4.10.2 多发性出血倾向。4.10.3 多发性微血管血栓，出现相应部位栓塞的症状和体征.4.10.4 不易用原发病解释的微循环衰竭和休克。4. 10. 5 实验室检查g血小板呈动态持续性减少，血浆纤维蛋白原含量小于1.5 g/L或进行性下降;3P 试验阳性或血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)大于20mg/L;PT和KPTT延长等。5 治疗原则5. 1 脱离接触，消除
12、污染，安静休息.如有指征可应用特效解毒药物。5.2 中毒性溶血性贫血采取碱化尿液，尽早使用大剂量糖皮质激素控制溶血，保护肾脏功能，重症者采用血液净化疗法等。5.3 中毒性高铁血红蛋白血症的治疗可用美蓝和维生素C以及纠正缺氧等对症、支持治疗。美蓝用量为1mg/kg.缓慢静注，患有6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症者不宜应用，以免发生溶血反应。5.4 中毒性硫血红蛋白血症的治疗，主要为对症治疗，使用美蓝和维生素C无效。5.5 中毒性急性再生障碍性贫血=输血、雄性激素和糖皮质激素的应用，控制感染等.重型者可选择试用抗淋巴胸腺细胞球蛋白、环胞菌素A或异基因骨髓移植.5.6 中毒性位细胞缺乏症可用粒细胞集落剌激因
13、子(GCSF)。5. 7 中毒性血管性紫搬、中毒性血小板减少症、中毒性血小板功能异常、中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的治疗，按内科治疗原则处理。6劳动能力鉴定中毒性溶血性贫血及中毒性高铁血红蛋白血症者治愈后，轻度中毒者是否调离原工种可视病情及劳动条件等情况而定。中度、重度中毒者应调离原工种。溶血性贫血者根据有无后遗肾脏损害及其程度安排轻工作或休息。中毒性硫化血红蛋白血症、中毒性位细胞缺乏症、中毒性急性再生障碍性贫血和中毒性血管性紫癫、中毒性血小板减少症、中毒性血小极功能异常、中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的病人治愈后调离原工种，休
14、息或安排轻工作。7 健康拉查要求7. 1 血液毒物作业工人应做就业前体检，体检项目包括内科检查，并作血液白细胞计数及细胞分类、红细胞计数和或血红蛋白定量、血小板计数。7.2 工作后每年定期体检一次，检查项目除就业前体检项目外，应按毒物的血液毒性质，选傲网织红细胞计数、高铁血红蛋白测定、赫恩滋小体检查等.8 职业禁忌证a)各种血液疾病及遗传性红细胞酶缺陷症及血小板功能缺陷症。b)肾脏及肝脏疾病.。明显的心肺疾患。410 GB 17058-1997 附录A(提示的附录)正确使用标准的说明A1 可能引起职业性急性中毒性血液系统疾病的常见毒物A 1.1 本标准所指的职业性毒物的含义职业性血液毒物是指以
15、血液和/或造血组织为靶器官或主要靶器官之或引起以血液系统改变为主要表现的各种生产性化学毒物。A 1.2 可能引起血液改变的常见有关毒物A 1. 2. 1 引起职业性急性中毒性溶血性贫血的毒物z碑化氢、硫酸铜、铅、铅酸、菜、锡、锦化氨、氯酸盐、甲硫碎、苯麟、苯的氨基硝基化合物(苯胶、二甲苯胶、硝基苯、二硝基苯、三硝基甲苯、硝基苯胶、硝基茶胶、硝基氯苯、硝基氯甲苯)、氧化偶氮苯、敌敌畏、乐果、对硫磷、有机氯农药、杀虫眯、拟除虫菊酶、敌碑、五氯苯盼、抗枯灵、甲胶磷、可杀得、双效灵、邻甲苯胶，A 1. 2. 2 引起职业性急性中毒性高铁血红蛋白血症的毒物A1.2.2.1 芳香族氨基硝基化合物苯胶类z苯
16、胶、苯二胶、甲基苯胶、二甲基苯胶、乙基苯胶、甲氧基苯胶、乙氧基苯胶、甲基乙基苯胶、丙西班苯胶、二氨基苯胶、对氯苯胶、邻氯甲苯胶、对澳苯胶、硝基苯胶、对硝基苯胶、硝基甲苯胶、甲基因硝基苯胶、对硝基邻甲苯胶。苯基经胶类s苯基经胶、氯苯基短胶.荼胶类g硝基荼胶。硝基苯类g硝基苯、硝基甲苯、二硝基甲苯、二硝基苯、三硝基甲苯、亚硝基苯、问氨基硝基甲苯、邻硝基氯苯、对硝基氯苯、硝基氯苯、间氯硝基苯、二硝基氯苯、对氨基苯丙酬。苯盼类z对氨基盼、甲基氨基因骨、二甲基氨基苯盼、焦榕盼.苯脐类z苯脐.A 1. 2. 2. 2 农药s杀虫眯(氯苯眯)、螺铃畏(对氯邻甲苯二甲基硫腺)、敌碑(N-3.4-二氯苯基丙酸胶
17、、除草隧(2.4二氯苯基中硝基苯基黯)、灭草灵。A 1. 2. 2. 3 其他z氮氧化物、亚硝酸盐、硝酸盐、亚硝酸乙醋、氯酸盐、亚氯酸盐。A 1. 2. 3 引起中毒性硫血红蛋白血症的毒物z代森镑(乙撑双二硫代氨基甲酸类)、乙酸苯胶等。A 1.2.4 引起中毒性急性再生障碍性贫血的毒物=苯、四氯化碳、三氧化二碑。A1. 2. 5 引起中毒性粒细胞缺乏症的毒物g氮芥、唾替服等。A 1. 2. 6 引起中毒性血管性紫癫的毒物s金、柔、错、二二三、有机磷酸黯类、军用毒气(路易氏气等。A 1. 2. 7 引起中毒性血小板减少症的毒物z苯、铅、碑、破化物、三硝基甲苯、苯脚化合物、四氯化碳、二二三、六六六
18、、金制剂、乙醇等。A 1. 2. 8 引起中毒性血小板功能异常的毒物z聚乙烯毗咯烧、氧化饵、殃乙酸、甲基硝酸菜、对位氯隶、苯甲酸等.A 1. 2. 9 引起中毒性凝血酶原合成障碍的毒物.敌鼠、杀鼠灵、克灭鼠等。A1.2.10 引起中毒性播散性血管内凝血的毒物各种化学毒物重度急性中毒并发成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)、急，性溶血、肝或肾严重损害等，可发生播散性血管内凝血(D!C)。A 1. 2. 11 符合A1.1含义的其他毒物。A2 本标准的适用范围本标准适用于从事任何职业情况下接触本标准附录Al所列的血液毒物而发生的急性含亚急性)411 GB 17058-1997 中毒性血液系统疾病。A3
19、 诊断职业性急性中毒性血液系统疾病，除根据职业接触史、现场调查及监测数据、临床表现外，应特别注重血液学的实验室检查。检查项目除常规检查外，可根据血液疾病的临床类型及鉴别诊断的需要来确定。A4 血中高铁血红蛋白分光光度测定法见GB11513-1989职业性急性杀虫眯中毒诊断标准及处理原则的附录Bo其他血液学检查特别是中毒性播散性血管内凝血的实验室检查的方法及正常值可参考国内最新版本的实用内科学和临床血液学专著.A5 血浆置换和透析疗法是目前抢救急性重度中毒性溶血的关键措施，应尽早使用。中毒性高铁血红蛋白血症应及早使用美蓝和维生素C。中毒性硫血红蛋白血症应对症治疗，美蓝和维生素C无效。中毒性急性再生障碍性贫血、中毒性粒细胞缺乏症和中毒性血管性紫癫，中毒性血小板减少症、中毒性血小板功能异常、中毒性凝血酶原合成障碍及中毒性播散性血管内凝血等出凝血机制障碍的治疗按内科治疗原则处理。、412
