1、医学伦理学,第四章 医德基本原则与准则,贺 苗 制作,本章内容,案例1：拒绝签字、胎妇双亡,2007年11月21日,怀孕9个月的李某因呼吸困难,在同居男子肖某的陪同下赴北京某医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。由于肖某多次拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。,案例2：医生签字、母子平安,2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周某大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。 这家医院作出了与北京某 医院不同的决定，由两 名主治医生联合签字手术， 产妇顺利产下一名男婴， 母子平安。,思考与探讨,1.两个案例情境相似而病人的最终结局却不同，你更赞
2、成哪个案例中医生的做法，为什么？ 2.在医疗活动中，伦理准则间发生冲突时该如何平衡？ 3.案例中还涉及到医德规范与医学法规之间的冲突，该如何处理两者的关系？,第一节 医德规范体系,道德常常能填补智慧的缺陷，而智慧却永远填补不了道德的缺陷。 但丁,一、医德规范体系的概念,医德规范体系(the system of medical morality)是指由所有医德要求按照一定的逻辑关系共同组成的医学职业行为规范系统。规范就是规矩、标准，即角色要求。医德规范就是医者角色的道德要求。医德规范从维护医德主体和客体的利益出发，确定相应的义务、责任，集中体现医德的本质属性，是医德的主要内容与核心机制。,二、医
3、德规范体系的构成,三、医德规范体系的意义,（一）处于医学伦理学体系的主体地位 （二）具有指导医德实践的重要作用 为医务人员提供行为准则，提升其职业精神 维护医疗关系中各方面的利益 提高医疗行业的社会信誉,第二节 医德基本原则,医人不得侍己所长，专心经略财物，但作救苦之心 孙思邈,一、医德基本原则的概念,医德基本原则(principles of medical morality)：医德规范体系中居统帅和主导地位的最高规范，简称为医德原则。它是某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医德基本精神的集中反映，是医德规范体系的构建基础和直接根据，是调节各种医德关系必须遵循的最高要求。,二、我国当代医德原则
4、,（一）我国当代医德原则概述 社会主义医学人道主义“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务。” （二）我国当代医德原则简析 防病治病，救死扶伤 宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任 实行社会主义人道主义 救死扶伤是临床医学服务的首要道德职责 全心全意为人民身心健康服务 是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容,三、欧美生命伦理原则,比彻姆（TL.Beauchamp）和查尔瑞斯(JF. Childress): 生物医学伦理学原则（Principles of Biomedical Ethics）,(一)尊重与自主原则,含义 狭义：是指医务人员尊
5、重病人及其家属的人格和尊严。 广义：对病人自主性的尊重。 内容 尊重病人的生命和生命价值 尊重病人的人格 尊重病人的隐私权 尊重病人的自主权,（二）不伤害原则,1.含义 在医务人员的整个医疗行为中，无论动机，还是结果，均应避免对病人造成伤害。 2.医疗伤害的的种类,依据伤害与医方主观意志及其责任,有意伤害 与 无意伤害,可知伤害 与 不可知伤害,可控伤害 与 不可控伤害,3.不伤害原则的相对性 双重效应(double effect)指某一诊治行为既有预期的积极效果，也伴有非预期的消极效果。 必须完全满足以下条件： 医者的动机、目的必须明确指向和追求积极效应，即动机、目的性质为善 行为总效果表明
6、受益者从积极效应中得到的好处必须明显大于消极效应 诊治手段确属必需且经筛选确为最优,4不伤害原则的伦理要求 培养为病人健康和利益着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害； 尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度； 对有危险或有伤害的医护措施进行评价，选择利益大于危险或伤害的措施等。,（三）有利原则,1.概念有利原则，也被称为行善原则，是把有利于病人健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为病人做善事。基本精神：做好事，不做坏事，制止坏事，扬善抑恶。两个层次：低层次原则是不伤害病人高层次原则是为病人谋利益,2.有利原则的主要要求
7、,树立全面的利益观，真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益和主观利益； 提供最优化服务，努力使病人受益； 努力预防或减少难以避免的伤害； 对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策； 坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。,（四）公正原则,1.概念是指以形式公正与内容公正的有机统一为依据分配和实现医疗和健康利益的伦理原则，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人应得到同样的医疗待遇，反之，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇。,强调：在基本医疗保健需求上保证公正的绝对性，即应人人同样享有； 在特殊医疗保健需求上保证公正的相对性，即只有具备同样条件的病人
8、，才会得到同样的满足。,2. 公正原则的伦理依据 病人与医师在社会地位、人格尊严上是平等的； 病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权； 病人处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。,3. 公正原则的伦理要求 公正地分配医疗卫生资源； 公正地保障诊治质量和服务态度； 公正地处理医患纠纷、医护差错事故，坚持实事求是，合理兼顾各方利益。,以公平优先、兼顾效率为基本原则， 优化配置和合理利用医疗卫生资源。,四、医德基本原则的应用,1.原则之间的冲突 有利原则与不伤害原则间的冲突 有利原则与尊重原则的冲突 有利、不伤害、尊重三个原则与公正原则的冲突 2.原则
9、的主次序列： 有利（行善）原则放在优先地位予以考虑， 尊重（自主）原则、不伤害原则和公正原则。,我的规则才 是金规则， 听我的！,我的标准 是金标准， 听我的！,第三节 医德基本准则,离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。 孟子离娄上,一、医德基本准则概述,（一）医德基本准则（medical morality code） 是指构成医德规范体系主体部分的具体医德规范，也可简称为医德准则。 它是依据一定的医德理论和原则制定，医务人员在具体、典型的医学情境中应该遵循的职业行为准则，是用以调整医学实践中各种具体人际关系、直接评价医
10、学行为善恶的主要尺度。 （二）构成 哪些应该做、哪些不应该做 “戒律”、“宣言”、“誓言”、“法典”、“守则”等,（三）医德基本准则的作用 是医德规范体系中的构成主体 是进行医德评价的直接尺度 是实施医院管理的重要依据 是养成医学伦理素质的关键环节,二、医德基本准则析要,（一）我国权威文献举要 医疗机构从业人员行为规范 中国医学生誓词 临床医师公约 （二）国外医德文献举要 希波克拉底誓言 日内瓦宣言 新世纪医学职业精神：医师宣言,健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决
11、心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。,医学生誓词,一、全心全意为人民健康服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务；二、医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新；三、维护严肃、严格、严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风；四、提倡敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务艺术；五、积极展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。,临床医师公约,（三）医德基本准则析要 1.以人为本，救死扶伤 2.严谨求实，精益求精 3.平等交往，一视同仁 4.举止端庄，语言文明 5.廉洁行
12、医，遵纪守法 6.诚实守信，保守医密 7.互尊互学，团结协作 8.乐于奉献，热心公益,三、医德基本准则的实现,（一）处理好医德准则与技术规范的关系 践行医德准则离不开医学技术规范 践行医德准则需要超越医学技术规范 在依赖与超越医学技术规范的实践中实现医德准则，最终取决于医务人员高超的职业综合素质 （二）处理好医德准则与医学法规的关系 （三）处理好普适准则与医德情境的关系,本章小结,重点： 我国当代医德原则、欧美生命伦理原则、医德基本准则难点： 原则的冲突与解决、对技术规范的依赖与超越、对医学法律规范的遵循与提升、对医德情境的分析与抉择要求： 掌握医德基本原则、基本准则 熟悉基本原则的应用、基本准则的实现 了解医德规范体系的构成及意义，医德基本原则、准则的概念及作用,学习思考题,1.结合医疗实践分析医德规范体系的作用。 2.试述我国医德基本原则、准则的主要内容。 3.在实现医德基本准则的实践中应注意解决哪些问题？ 4.欧美生命伦理“四原则“的冲突表现在哪些方面？应该如何化解？,
