1、慢性阻塞性肺疾病全球策略 2018 GOLD 报告简介,1,2018 GOLD 报告出台,1. GOLD 发布慢阻肺全球策略 17年 2.“2018 GOLD Report” 在 2017年11月15 日（世界慢阻肺日），正式颁布 , 在“2017 GOLD Report” 基础上进行微小修改 “2018 GOLD 报告”完全保留“2017 GOLD 报告”主要内容，慢阻肺定义、发病机制、诊断、综合评估、稳定期治疗、急性加重期处理和合并症等均无重大改动 3.澄清三个基本概念： GOLD：“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas
2、e” 缩写，一个组织机构，1998年成立，译为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议” “慢阻肺全球策略”： 即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，则是 GOLD 报告；GOLD发布的策略性报告不是指南：GOLD 主任委员一再声明，“GOLD策略性报告不是临床指南”GOLD 不可能为发展中国家，如同北美和欧洲那样颁布统一的指南。各国按照GOLD的基本原理， 制定适合本国国情的指南,2,慢阻肺全球策略(2017，2018报告)发布,G
3、OLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2018,3,2018 GOLD报告修订要点(1),2018 REPORT,2018 GOLD报告在2017 报告基础上稍有修订： 中国 2017 年研究显示，PM 2.5/10 水平与慢阻肺患病率相关。短期暴露于 PM2.5 与AECOPD 住院率增加，及慢阻肺病死率增加相关 局部 IgA 缺乏与细菌移植、小气道炎症和气道重塑相关 评估是否存在气流受限时，单次支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值在 0.60
4、.8 时，应重新进行肺功能检查以确诊。若初始使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC 比值即0.6，不太可能自行升至 0.7 以上 对于症状显著的患者，与使用安慰剂或单一支气管扩张相比，LABA/LAMA 联合使用可极大改善生活质量 晚期慢阻肺患者，吸入三联药物较ICS/LABA有获益,4,2018 GOLD报告修订要点(2),2018 REPORT,6. 没有资料显示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防AECOPD的有效性或安全性 7. 对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，持续气道正压通气（CPAP）有明显获益，可改善患者 的生存和住院风险 8. 家庭长期使用无创通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重
5、的慢阻肺患者仍存在争议 9. 经鼻高流量氧疗（HFNC）可能是标准氧疗或无创通气的替代方案；HFNC 可降低低氧血症和急性 呼吸衰竭（ARF）患者的插管需求或死亡率 研究提示：HFNC 改善通气，并降低高碳酸血症。但对死亡率没有影响,5,2018 GOLD 报告： 六个章节主要内容,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,6,一、慢阻肺的病理生理的新概念,2018 GOLD 报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的，强调了宿主对于慢阻肺
6、的发生作用,7,导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学,病因学 吸烟和污染 宿主因素,病理生物学 肺脏发育受损 加速老化 肺损伤 肺部和全身炎症,病理学 小气道疾病或异常 肺气肿 全身效应,气流受限 持续存在的 气流受限,临床表现 症状 急性加重 合并症,8,二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新,慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性 慢阻肺的诊断内容增加 慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除 2018 GOLD 的 ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法 新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确的
7、推荐治疗,9,1. 慢阻肺新定义： COPD是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关,2018 REPORT,GOLD慢阻肺全球策略 2018 报告,10,2. 慢阻肺诊断增加新内容 （1）增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支气管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的风险，主要临床特征中增加复发性下呼吸道感染 （2）推荐采用肺功能固定比率值、而非正常值低限（LLN）作为肺功能诊断标准 （3）倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极进行肺功能检查去发现慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查,11
8、,12,暴露于危险因素 宿主因素 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定：明确诊断,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,慢阻肺诊断方面的更新,吸入支气管扩张剂后：FEVlFVC70: 确定为持续存在的气流受限,增加宿主因素,12,慢阻肺的宿主因素,1. Genetic factors （基因因素） 2. Age and gender （年龄和性别） 3. Lung growth and development （肺脏生长和发育） 4. Socioeconomic status （社会经济地位） 5. Asthma and airway hyper-reactivity （哮喘和气道高反应性） 6. C
9、hronic bronchitis （慢性支气管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的风险 7. Infections （感染）,13,基因 实验胚胎学,Early Life Events,子宫内暴露,肺部结构改变,出生时低体重,免疫功能改变,courtesy of Prof. A. Bush (London, UK) 2017,A.Agusti Phenotyping emphysema on the basis of clinical information 2017 ERS,2017,14,慢阻肺诊断的主要关键线索 2018 GOLD 报告,15,FEV1/FVC 固定值作为诊断标准,
10、16,可能在老年人中的过度诊断及45岁以下者导致漏诊,慢阻肺诊断需要综合考虑症状和危险因素,漏 诊 可 能,过 度 诊 断 可 能,低 于 正 常 值,16,2018 GOLD 报告 推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺， 不主张应用 FEV1/FVC 正常值低限(LLN),LLN 根据不同年龄组健康人群的正态分布得出，其中 5% 健康人群可能被视为异常 目前尚无两种标准的对照研究 采用固定比值诊断慢阻肺，导致漏诊和过度诊断的风险有限 慢阻肺的诊断同时参考临床症状和危险因素 对于繁忙的临床医师，诊断简便和可靠至关重要。因而， GOLD 推荐固定比值诊断慢阻肺，不主张应用 FEV1/FVC 正常值低限(
11、LLN) Diagnostic simplicity and consistency are crucial for the busy clinician. Thus, GOLD favors the use of the fixed ratio over LLN.,17,2018 GOLD 报告关于慢阻肺筛查的论述,普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议 无症状人群、无显著烟草或毒性物质接触史，肺功能筛查可能无指征；而合并症状或危险因素（如 20 包年吸烟史或反复肺部感染），慢阻肺可能性相对较高，肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法尚无资料表明肺功能筛查能有效地指导治疗，或筛查发现的慢阻肺患
12、者，在出现显著症状前可改善预后应用肺功能筛查，不能使发现的未诊断慢阻肺患者，从现有的治疗中获益 GOLD 推荐积极发现慢阻肺病例，即：对有症状和/或有危险因素的患者进行肺功能检查，但不对普通人群进行肺功能筛查,18,慢阻肺的综合评估进一步精练,FEV 1 缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删除 现提出的ABCD分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估 新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗 指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物,19,20,慢阻肺综合评估的方法 2018 GOLD 报告,评估症状 （1）应用慢阻
13、肺评估测试(CAT), （2）或者应用 mMRC 呼吸困难问卷评估急性加重风险 （1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重； （2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考虑高风险,20,2018 GOLD 报告: 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,2,1. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年内频繁出现急性加重的患者， 第二年再次发生急性加重的比例高达80%,
14、21,22,慢阻肺测试问卷（CAT）从www.CATestonline.org 网站下载,22,慢阻肺评估测试,23,慢阻肺评估测试(CAT),得分范围 0-40,23,24,Modified British Medical Research Council (mMRC) 问卷,mMRC 呼吸困难评分,24,慢阻肺严重程度的肺功能分级,25,2018 GOLD 报告： 肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治疗决策 特定情况下药物选择（
15、如：肺功能和症状相矛盾） 考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例） 非药物治疗（介入治疗） 识别肺功能快速下降,用于预后,26,2018 GOLD 报告综合评估工具精简,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺ABCD评估工具的更新是2017、2018 GOLD 报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重史单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中删除出来。,中、重度急性加重史,27,新旧慢阻肺综合评估的差异,举例 2 例慢阻肺病例： FEV1 30%，
16、CAT 评分为18；其中一例过去一年中无急性加重，而另外一例过去一年中有 3 次急性加重。 按照以前综合评估， 2 例病例都评为 GOLD D级。 按照新评估方法，3 次急性加重的病例评为GOLD 肺功能4级, D组。 而另外一例没有急性加重，则评为GOLD 肺功能4级, B组。,28,2018 GOLD 报告论述血嗜酸细胞计数,1. 嗜酸细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独应用LABA（未应用ICS）,可能增加急性加重风险 2. 嗜酸细胞较高者治疗时应用ICS/LABA，比单独应用LABA，疗效更佳。提示：血嗜酸细胞对于有急性加重风险的患者，是一项急性加重的生物标志物血嗜酸细胞可预测ICS对急性
17、加重的预防作用 3. 血嗜酸细胞升高，增加急性加重的频率 4. 需要进一步研究血嗜酸细胞预测 ICS 疗效的血嗜酸细胞计数的临界值,29,三、慢阻肺治疗药物,2018 GOLD报告对“慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量 ”表格进行删改： 1. 长效2激动剂中，删除妥洛特罗(Tulobuterol) 一种经皮贴剂 2. 吸入糖皮质激素中， 3 种吸入制剂全部删除：包括：倍氯米松（Beclomethasone） 、布地奈德（Budesonide） 、氟替卡松(Fluticasone) 3. 全身糖皮质激素中，2种药物全部删除：泼尼松（Prednisone） 和甲基泼尼松龙（Methyl predn
18、isolone） 4. 增加一种长效2受体激动剂和长效抗胆碱能药物联合制剂 ：福莫特罗/格隆溴铵 5. 吸入药物的装置多样化，吸入剂量多种多样,30,四、慢阻肺稳定期治疗方案,2018 GOLD 报告按照症状和急性加重风险提出新的稳定期治疗方案，包括初始治疗、及随后药物治疗的升级和/或降级 1. 既往GOLD报告仅限于初始治疗，而许多患者已开始治疗，且最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，需要改变治疗 2. 现提出升级（和降级治疗）策略。但升级治疗并没有系统地研究，降级治疗仅仅限于 ICS,31,A 组 慢阻肺患者,所有 A 组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂）
19、 评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,32,B组 慢阻肺患者,B组起始用药为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂优于按需使用的短效支扩剂 1. 目前无证据支持在 B 组中哪类长效支扩剂作为初始治疗能更好缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解的临床而决定 2. 如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐LAMA/LABA 联合治疗 3. 若有重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始治疗 4. 若加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂 5. 综合考虑 B 组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症,33,C组 慢阻肺患者,C组患
20、者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA： LAMA 预防急性加重优于LABA； 该组初始治疗时首先推荐应用 LAMA 如持续急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或LABA/ICS 但 ICS 增加部分患者的肺炎风险，因此首选为LAMA/LABA,34,D组 慢阻肺患者,D 组患者首选LAMA/LABA联合治疗，理由：1. LAMA/LABA联合应用改善临床症状优于单药单药起始治疗首选LAMA：LAMA 预防急性加重优于 LABA2. D 组中LAMA/LABA 预防急性加重和改善临床表现优于 LABA/ICS3. D 组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高4. 某些患者（既往诊
21、断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多）可能首选 LABA/ICS 获益5. 嗜酸细胞计数增加为应用ICS重要参数，但仍有争议,35,D组 慢阻肺患者,6. LAMA/LABA 未能预防急性加重时，二种方案可选：*升级为LAMA/LABA/ICS：比较 LAMA/LABA 和LAMA/LABA/ICS预防急性加重的研究正在进行*转换为LABA/ICS，但目前无证据从LAMA/LABA转换为 LABA/ICS 能更好地预防急性加重若 LABA/ICS 未改善急性加重或症状，可加用LAMA7.若 LAMA/LABA/ICS 仍无法控制急性加重，可考虑：*加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50
22、%、有慢性支气管炎，尤其近一年至少一次急性加重住院的患者*加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素证据充分*降级治疗、停用ICS：治疗无效且增加不良反应时，撤除ICS不会带来额外风险,36,2018 GOLD 报告： 强调慢阻肺患者需要维持治疗,2018 GOLD 报告增加慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,37,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,单独应用ICS,双重支气管 扩张剂,支气管 扩张剂,38,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,ICS/LABA,三联疗法,肺炎,39,谢谢聆听！,40,
