1、口 腔 颌 面 外 科 学 重 点 总 结 第 一 章 绪 论 口 腔 颌 面 外 科 学 ： 是 一 门 以 外 科 治 疗 为 主 ， 以 研 究 口 腔 器 官 （ 牙 、 牙 槽 骨 、 唇 、 颊 、 舌 、 腭 、 咽 等 ） 、 面 部 软 组 织 、 颌 面 诸 骨 （ 上 颌 骨 、 下 颌 骨 、 颧 骨 等 ） 、 颞 下 颌 关 节 、 唾 液 腺 以 及 颈 部 某 些 疾 病 的 防 治 为 主 要 内 容 的 学 科 。 第 二 章 口 腔 颌 面 外 科 临 床 检 查 诊 治 疾 病 的 前 提 和 基 础 。 关 系 诊 疗 质 量 与 成 败 。 要 求
2、方 法 正 确 ， 全 面 细 致 ， 客 观 有 序 1 、 轻 度 张 口 受 限 ： 上 下 切 牙 切 缘 间 仅 可 置 两 横 指 ， 约 2 - 2 . 5 c m 左 右 中 度 张 口 受 限 ： 上 下 切 牙 切 缘 间 仅 可 置 一 横 指 ， 约 1 - 2 . 0 c m 左 右 重 度 张 口 受 限 ： 上 下 切 牙 切 缘 间 距 不 足 一 横 指 ， 约 1 c m 以 内 完 全 张 口 受 限 ： 完 全 不 能 张 口 ， 也 称 牙 关 紧 闭 2 、 面 部 器 官 检 查 ： 先 天 畸 形 ， 上 颌 窦 癌 ， 颌 面 部 外 伤 （
3、伴 眼 耳 鼻 畸 形 ， 鼻 衄 复 视 ， 脑 脊 液 耳 漏 ） ， 必 要 时 邀 请 有 关 专 科 会 诊 3 、 淋 巴 结 检 查 ： 对 口 腔 颌 面 部 炎 症 和 肿 瘤 具 有 诊 断 治 疗 意 义 。 顺 序 ： 枕 后 、 耳 后 、 耳 前 、 腮 、 颊 、 下 颌 下 及 刻 下 ； 顺 胸 锁 乳 突 肌 前 后 缘 ， 颈 前 后 三 角 直 至 锁 骨 上 窝 。 内 容 ： 部 位 、 大 小 、 数 目 、 硬 度 、 活 动 度 、 压 痛 、 波 动 感 、 皮 肤 与 基 地 有 无 粘 连 垂 直 链 ： 颈 深 淋 巴 结 上 群 （
4、胸 锁 乳 突 肌 深 面 沿 颈 内 静 脉 前 后 ， 上 达 颅 底 ， 下 至 颈 总 动 脉 分 叉 处 ） ， 颈 深 淋 巴 结 （ 中 ） 下 群 （ 颈 总 动 脉 分 叉 以 下 ， 沿 颈 内 静 脉 至 静 脉 角 ） ， 副 链 （ 颈 深 淋 巴 结 上 群 向 外 扩 展 的 部 分 ） , 锁 骨 上 淋 巴 结 （ 系 颈 深 淋 巴 结 下 群 向 锁 骨 上 方 扩 展 的 部 分 ） 4 、 髁 突 动 度 检 查 ： 双 手 食 指 或 中 指 分 别 置 于 两 侧 耳 屏 前 方 ， 髁 突 外 侧 ， 让 病 人 做 开 闭 口 运 动 ， 感
5、触 髁 突 活 动 度 。 或 将 两 手 小 指 伸 入 外 耳 道 内 ， 贴 外 耳 道 前 臂 进 行 触 诊 5 、 唾 液 腺 检 查 ： 腮 腺 （ 食 中 无 名 指 三 指 凭 触 为 宜 ， 切 忌 提 拉 触 摸 ） ； 下 颌 下 腺 和 舌 下 腺 （ 双 手 双 合 诊 ） 内 容 ： 大 小 、 形 态 、 肿 块 、 导 管 充 血 、 变 硬 、 结 石 、 分 泌 液 6 、 活 组 织 检 查 ： 切 取 、 切 除 、 冰 冻 （ 血 管 性 肿 瘤 、 血 管 畸 形 、 恶 性 黑 色 素 瘤 、 腮 腺 混 合 瘤 不 做 活 检 ） 7 、 X
6、线 检 查 ： 牙 体 、 牙 髓 、 牙 周 、 颌 骨 疾 病 ； 平 片 ， 体 层 摄 影 ， 造 影第 三 章 麻 醉 镇 痛 重 症 监 护 1 、 麻 醉 ： 用 药 物 或 非 药 物 使 病 人 整 个 机 体 或 机 体 一 部 分 暂 时 失 去 知 觉 ， 以 达 到 无 痛 的 目 的 ， 多 用 于 手 术 或 某 些 疼 痛 的 治 疗 。 2 、 l o c a l a n e s t h e s i a 局 部 麻 醉 局 麻 ， 是 指 用 局 部 麻 醉 药 暂 时 阻 断 机 体 一 定 区 域 内 神 经 末 梢 和 纤 维 的 感 觉 传 导 ， 从
7、 而 使 该 区 疼 痛 消 失 。 包 括 冷 冻 麻 醉 ， 表 面 麻 醉 ， 浸 润 麻 醉 ， 阻 滞 麻 醉 。 3 、 i n f i l t r a t i o n a n e s t h e s i a 浸 润 麻 醉 是 将 局 麻 药 液 注 入 组 织 内 、 以 作 用 于 神 经 末 梢 ， 使 之 失 去 传 导 痛 觉 的 能 力 而 产 生 的 麻 醉 效 果 。 骨 膜 上 浸 润 麻 醉 ， 牙 周 膜 注 射 麻 醉 。 4 、 b l o c k a n e s t h e s i a 阻 滞 麻 醉 是 将 局 麻 药 液 注 射 到 神 经 干 或
8、 其 主 要 分 支 附 近 ， 以 阻 断 神 经 末 梢 传 入 的 刺 激 ， 使 被 阻 滞 的 神 经 分 布 区 域 产 生 麻 醉 效 果 。 常 用 局 麻 药 物 ： 利 多 卡 因 、 丁 卡 因 利 多 卡 因 ： 维 持 时 间 长 ， 组 织 穿 透 性 和 扩 散 性 较 强 ， 可 用 作 表 面 麻 醉 ， 但 临 床 上 主 要 以 含 1 : 1 0 0 0 0 0 肾 上 腺 素 的 1 % - 2 % 利 多 卡 因 行 阻 滞 麻 醉 。 有 抗 室 性 心 律 失 常 作 用 。 丁 卡 因 ： 穿 透 力 强 ， 主 要 用 于 表 面 麻 醉 。
9、 5 、 上 牙 槽 后 神 经 阻 滞 麻 醉 ： 上 颌 磨 牙 拔 除 ， 相 应 颊 侧 根 ， 粘 膜 ， 上 颌 结 节 部 手 术 麻 醉 区 域 效 果 ： 除 第 一 磨 牙 颊 侧 近 中 根 （ 上 牙 槽 中 神 经 ， 浸 润 麻 醉 ） 外 的 同 侧 磨 牙 ， 牙 槽 突 ， 相 应 颊 侧 软 组 织 。 口 内 法 ： 上 颌 7 ， 远 中 颊 根 前 庭 沟 ， 儿 童 上 6 远 中 ， 缺 牙 颧 骨 牙 槽 突 ， 4 5 上 后 内 ， 沿 上 颌 结 节 弧 形 表 面 滑 动 2 c m 6 、 眶 下 神 经 阻 滞 麻 醉 ： 又 称 眶
10、 下 孔 或 眶 下 管 注 射 法 ， 将 麻 药 注 入 眶 下 孔 或 眶 下 管 ， 以 麻 醉 眶 下 神 经 及 其 分 支 ， 可 麻 醉 上 牙 槽 前 、 中 神 经 ， 甚 至 上 牙 槽 后 神 经 ， 即 可 麻 醉 整 个 上 颌 牙 神 经 丛 。 本 方 法 适 用 于 同 侧 上 颌 切 牙 至 前 磨 牙 的 拔 除 ， 牙 槽 突 修 整 及 上 颌 囊 肿 刮 治 术 和 唇 裂 修 复 等 手 术 。 . 口 外 注 射 法 注 射 时 用 左 手 示 指 扪 得 眶 下 缘 ， 右 手 持 注 射 器 ， 注 射 针 自 同 侧 鼻 翼 旁 约 1 c
11、 m 处 刺 入 皮 肤 ， 使 注 射 针 与 皮 肤 成 4 5 角 ， 向 上 后 外 进 针 约 1 . 5 c m ， 可 直 接 刺 入 眶 下 孔 ， 有 时 针 尖 抵 触 骨 面 不 能 进 入 眶 下 孔 ， 可 注 入 少 量 麻 药 ， 使 局 部 无 痛 ， 然 后 移 动 针 尖 探 寻 眶 下 医 学 教 | 育 网 搜 集 整 理 孔 ， 直 到 其 进 入 眶 下 孔 内 ， 随 即 注 射 麻 药 1 1 . 5 m l . 注 意 注 射 针 进 入 眶 下 管 不 可 过 深 ， 以 免 伤 及 眼 球 。 . 口 内 注 射 法 牵 引 上 唇 向 前
12、 向 上 ， 注 射 针 与 上 颌 中 线 成 4 5 角 ， 于 侧 切 牙 根 尖 相 应 部 位 得 口 腔 前 庭 沟 顶 刺 入 ， 向 上 后 外 进 针 ， 即 可 到 达 眶 下 孔 ， 但 不 易 进 入 眶 下 管 。 麻 醉 区 域 及 效 果 ： 麻 药 注 入 眶 下 管 内 的 麻 醉 效 果 较 眶 下 孔 注 射 为 好 ， 麻 醉 区 域 亦 较 广 泛 。 可 以 麻 醉 同 侧 下 眼 睑 、 鼻 眶 下 区 、 上 唇 、 上 颌 前 牙 、 前 磨 牙 ， 以 及 这 些 牙 的 唇 颊 侧 牙 槽 突 、 骨 膜 、 牙 龈 和 黏 膜 等 组 织
13、 。 7 、 下 牙 槽 神 经 阻 滞 麻 醉 的 口 内 注 射 方 法 及 麻 醉 区 域 ？ 1 ） 注 射 方 法 ： 病 员 大 张 口 ， 下 颌 颌 平 面 与 地 面 平 行 。 将 注 射 器 放 在 对 侧 口 角 ， 即 第 一 、 二 前 磨 牙 之 间 ， 与 中 线 成 4 5 。 注 射 针 应 高 于 下 颌 平 面 1 c m 并 与 之 平 行 。 与 上 下 颌 牙 槽 突 相 距 的 中 点 线 与 翼 下 颌 皱 襞 外 侧 3 4 的 交 点 处 进 针 ， 推 进 2 . 5 c m 左 右 ， 可 达 下 颌 支 内 侧 的 下 颌 神 经 沟
14、 ， 回 抽 无 血 注 入 麻 药 1 1 . 5 m l 2 ） 麻 醉 区 域 及 效 果 ： 麻 醉 同 侧 下 颌 骨 、 下 颌 牙 、 牙 周 膜 、 前 磨 牙 至 中 切 牙 唇 （ 颊 ） 侧 牙 龈 、 粘 骨 膜 及 下 唇 。 8 、 局 麻 并 发 症 ： 昏 厥 ， 过 敏 反 应 ， 中 毒 ， 注 射 区 疼 痛 ， 血 肿 ， 感 染 ， 注 射 针 折 断 ， 暂 时 性 面 瘫 ， 神 经 损 伤 ， 暂 时 性 牙 关 紧 闭 ， 暂 时 性 复 视 或 失 明 ， 颈 丛 神 经 阻 滞 麻 醉 的 并 发 症 （ 霍 纳 征 ， 声 音 嘶 哑 ，
15、 全 脊 髓 麻 醉 ） 晕 厥 s y n c o p e ： 是 一 种 突 发 性 的 、 暂 时 性 的 意 识 丧 失 ， 通 常 由 于 一 时 性 中 枢 缺 血 所 致 。 一 般 可 因 恐 惧 、 饥 饿 、 疲 劳 及 全 身 健 康 较 差 、 疼 痛 以 及 体 位 不 良 等 引 起 。 【 临 床 表 现 】 头 昏 、 胸 闷 、 面 色 苍 白 、 全 身 冷 汗 、 四 肢 厥 冷 无 力 脉 搏 快 而 弱 、 恶 习 、 呼 吸 困 难 心 率 减 慢 、 血 压 下 降 、 暂 时 性 意 识 丧 失 。 【 防 治 原 则 】 做 好 术 前 检 查
16、 和 思 想 工 作 ， 消 除 紧 张 情 绪 ， 避 免 空 腹 手 术 。 一 旦 晕 厥 ， 迅 速 放 平 座 椅 ， 保 持 呼 吸 通 畅 ， 氨 水 刺 激 ， 针 刺 人 中 穴 ， 吸 氧 静 脉 补 液 。 过 敏 ： 分 为 延 迟 反 应 和 即 刻 反 应 。 延 迟 反 应 于 注 射 后 数 小 时 至 数 日 后 出 现 ， 其 症 状 常 为 血 管 神 经 性 水 肿 、 偶 见 荨 麻 疹 、 哮 喘 、 过 敏 性 紫 癜 等 。 即 刻 反 应 是 使 用 极 少 量 药 后 ， 立 即 发 生 及 严 重 的 类 似 中 毒 的 症 状 ， 突 然
17、 惊 厥 ， 昏 迷 ， 呼 吸 心 搏 骤 停 而 死 亡 。 轻 症 的 过 敏 反 应 ， 可 给 脱 敏 药 物 如 钙 剂 ， 异 丙 嗪 ， 糖 皮 质 激 素 肌 内 注 射 和 静 脉 注 射 ， 吸 氧 。 严 重 者 立 刻 注 射 肾 上 腺 素 ， 给 氧 ； 出 现 抽 搐 或 惊 厥 时 ， 应 迅 速 静 注 地 西 泮 1 0 - 2 0 m g ； 如 呼 吸 心 跳 停 止 ， 则 按 心 肺 复 苏 法 迅 速 抢 救 。9 、 全 麻 特 点 ： 麻 醉 与 手 术 相 互 干 扰 ， 维 持 气 道 通 畅 比 较 困 难 ， 小 儿 老 年 病 人
18、比 例 高 ， 手 术 失 血 较 多 ， 麻 醉 恢 复 期 呼 吸 道 并 发 症 多 。 1 0 、 清 醒 拔 管 指 征 ： 清 醒 （ 呼 之 能 应 ） ； 反 射 （ 咽 喉 ， 吞 咽 ， 咳 嗽 反 射 完 全 恢 复 ， 能 睁 眼 ， 吞 咽 ） ； 呼 吸 （ 潮 气 量 通 气 量 恢 复 正 常 ， 停 止 吸 氧 5 m i n s p o 2 9 0 % ） ; 肌 张 力 逐 渐 恢 复 1 1 、 s e d a t i o n 镇 静 通 过 药 物 作 用 使 病 人 紧 张 情 绪 、 恐 惧 心 理 得 到 改 善 或 消 除 ， 达 到 精 神
19、放 松 、 生 命 体 征 平 稳 ， 有 利 于 配 合 治 疗 的 方 法 称 为 第 四 章 牙 及 牙 槽 外 科 （ 在 无 痛 前 提 下 ， 最 小 损 伤 ， 最 快 速 度 ， 最 轻 术 后 反 应 及 并 发 症 完 成 整 个 治 疗 ） 1 、 牙 拔 除 术 适 应 症 牙 拔 除 术 的 适 应 证 是 相 对 的 。 常 见 的 拔 牙 适 应 证 如 下 ： ( 1 ) 牙 体 病 损 牙 体 缺 损 严 重 ， 用 现 有 修 复 手 段 无 法 恢 复 和 利 用 ( 2 ) 根 尖 病 不 能 用 根 管 治 疗 、 根 尖 切 除 等 方 法 治 愈
20、( 3 ) 牙 周 病 晚 期 ， 无 法 取 得 牙 的 稳 固 和 固 位 ( 4 ) 牙 外 伤 根 中 1 / 3 折 断 一 般 为 拔 牙 适 应 症 ( 5 ) 错 位 牙 ( 6 ) 额 外 牙 ( 7 ) 埋 伏 牙 、 阻 生 牙 ( 8 ) 滞 留 乳 牙 影 响 恒 牙 萌 出 者 ( 9 ) 治 疗 需 要 因 正 畸 、 修 复 、 肿 瘤 累 及 而 需 要 拔 除 的 牙 ( 1 0 ) 病 灶 牙 引 起 颌 骨 骨 髓 炎 、 牙 源 性 上 颌 窦 炎 等 局 部 病 变 的 ( 1 1 ) 骨 折 累 及 的 牙 视 具 体 情 况 应 尽 量 保 留
21、2 、 拔 牙 禁 忌 症 ： 心 脏 病 （ 心 梗 6 m ， 不 稳 定 或 近 期 出 现 心 绞 痛 、 充 血 性 心 脏 病 ， 未 控 制 高 血 压 ， 心 功 能 3 - 4 级 ， 心 肌 炎 3 m ， 三 度 房 室 完 全 性 传 导 阻 滞 ， 风 心 活 动 期 ） ； 高 血 压 1 8 0 / 1 0 0 m m H g （ 肾 上 腺 素 不 超 过 0 . 0 4 m g ） ； 贫 血 ； 白 血 病 ； 出 血 性 疾 病 ； 糖 尿 病 （ 空 腹 血 糖 8 . 8 8 m m o l / L ， 早 餐 后 1 - 2 H ） ； 甲 亢 （
22、静 息 脉 搏 1 0 0 次 / m i n ， 基 础 代 谢 率 + 2 0 % 以 下 ， 不 加 肾 上 腺 素 ） ； 肝 炎 急 性 期 ； 妊 娠 前 后 3 月 （ 不 加 肾 上 腺 素 ） ； 月 经 期 ； 恶 性 肿 瘤 （ 放 射 治 疗 3 - 5 年 内 不 拔 牙 ） ； 阿 司 匹 林 停 药 3 - 5 d 3 、 牙 挺 使 用 注 意 事 项 ： 绝 不 能 以 邻 牙 做 支 点 ， 除 非 邻 牙 需 同 时 拔 出 ；除 拔 除 阻 生 牙 或 颊 侧 需 去 骨 者 外 ， 龈 缘 水 平 处 的 颊 侧 骨 板 一 般 不 做 支 点 ； 龈
23、 缘 水 平 处 的 舌 侧 骨 板 也 不 应 做 支 点 ； 操 作 中 应 注 意 保 护 ， 必 须 以 手 指 保 护 ， 以 防 牙 挺 滑 脱 伤 及 邻 近 组 织 ； 用 力 必 须 有 控 制 ， 不 得 使 用 暴 力 ， 挺 刃 的 用 力 方 向 必 须 准 确 4 、 拔 牙 基 本 步 骤 和 注 意 事 项 1 ） 分 离 牙 龈 ： 持 笔 式 握 牙 龈 分 离 器 ， 紧 贴 牙 面 插 入 龈 沟 ， 直 达 牙 槽 嵴 ， 沿 龈 沟 分 离 至 牙 的 另 一 侧 ， 先 完 成 唇 （ 颊 ） 侧 和 舌 侧 ， 再 分 离 邻 面 2 ） 挺 松
24、 患 牙 ： 将 挺 刃 由 牙 齿 近 中 轴 角 切 入 ， 以 牙 槽 突 顶 为 支 点 ， 有 控 制 的 旋 转 、 楔 入 、 撬 动 力 量 ， 使 患 牙 牙 齿 松 动 脱 位 。 切 勿 以 邻 牙 为 支 点 ， 防 止 牙 挺 滑 脱 刺 伤 邻 近 或 对 侧 软 组 织 。 3 ） 安 放 牙 钳 ： 合 理 选 择 适 用 牙 钳 ， 张 开 钳 喙 ， 推 进 至 牙 颈 部 外 形 高 点 以 下 ， 保 持 钳 喙 与 牙 体 长 轴 平 行 。 再 次 核 对 牙 位 4 ） 脱 位 运 动 ： 包 括 扭 转 、 摇 动 、 拔 出 。 扭 转 动 作
25、 仅 限 于 圆 锥 形 单 根 牙 ; 摇 动 时 先 向 弹 性 大 、 阻 力 小 、 牙 槽 骨 比 较 薄 的 一 侧 进 行 ， 而 后 沿 唇 （ 颊 ） - 舌 方 向 另 一 侧 摇 动 ; 最 后 牵 引 脱 出 5 ） 拔 牙 后 检 查 和 拔 牙 创 处 理 ： 检 查 牙 根 是 否 完 整 、 数 目 是 否 符 合 该 牙 解 剖 规 律 等 ； 用 刮 匙 探 查 牙 窝 ， 去 除 异 物 炎 性 肉 芽 组 织 等 ； 消 毒 纱 布 棉 卷 横 架 于 两 侧 牙 槽 突 ， 嘱 病 人 咬 紧 ， 3 0 m i n 后 弃 除 6 ） 拔 牙 后 注
26、 意 事 项 ： 拔 牙 后 2 4 h 内 不 可 刷 牙 或 漱 口 ； 拔 牙 当 日 进 软 食 ， 不 宜 过 热 ； 避 免 患 侧 咀 嚼 ； 误 用 舌 舔 伤 口 ， 更 不 可 反 复 吸 吮 5 、 第 一 磨 牙 腭 侧 根 ， 第 二 磨 牙 近 中 颊 根 易 进 入 上 颌 窦 6 、 i m p a c t e d t e e t h 阻 生 牙 是 指 由 于 邻 牙 、 骨 或 软 组 织 的 阻 碍 只 能 部 分 萌 出 或 完 全 不 能 萌 出 ， 且 以 后 也 不 能 萌 出 的 牙 。 7 、 下 颌 阻 生 第 三 磨 牙 拔 出 术 的 适
27、 应 症 1 ) 下 颌 阻 生 智 齿 反 复 引 起 冠 周 炎 者 预 防 第 二 磨 牙 牙 周 破 坏 2 ) 下 颌 阻 生 智 齿 本 身 有 龋 坏 ， 或 引 起 第 二 磨 牙 龋 坏 3 ) 引 起 第 二 磨 牙 与 第 三 磨 牙 之 间 食 物 嵌 塞 4 ) 因 压 迫 导 致 第 二 磨 牙 牙 根 或 远 中 骨 吸 收 5 ) 已 引 起 牙 源 性 囊 肿 及 肿 瘤 6 ) 因 正 畸 需 要 保 证 正 畸 治 疗 的 效 果 7 ) 可 能 为 颞 下 颌 关 节 紊 乱 病 诱 因 的 下 颌 阻 生 智 齿8 ） 因 完 全 骨 阻 生 而 被
28、疑 为 某 些 原 因 不 明 的 神 经 痛 病 因 者 ， 或 可 疑 为 病 灶 牙 者 。 亦 可 拔 出 。 8 、 临 床 分 类 ： 根 据 牙 与 下 颌 支 及 第 二 磨 牙 的 关 系 第 类 ： 在 下 颌 支 前 缘 和 第 二 磨 牙 远 中 面 之 间 ， 有 足 够 的 间 隙 可 以 容 纳 阻 生 第 三 磨 牙 牙 冠 的 近 远 中 径 。 第 类 ： 下 颌 支 前 缘 和 第 二 磨 牙 远 中 面 之 间 的 间 隙 不 大 ， 不 能 容 纳 阻 生 第 三 磨 牙 牙 冠 的 近 远 中 径 。 第 类 ： 阻 生 第 三 磨 牙 的 全 部
29、或 大 部 分 位 于 下 颌 支 内 。 根 据 牙 在 颌 骨 内 的 深 度 高 位 （ A ） ， 中 位 （ B ） ， 低 位 （ C ） 阻 生 。 根 据 阻 生 智 齿 牙 长 轴 与 第 二 磨 牙 长 轴 的 关 系 ： 垂 直 ， 水 平 ， 近 中 ， 远 中 ， 颊 向 ， 舌 向 ， 倒 置 阻 生 。 根 据 在 牙 列 中 的 位 置 ： 颊 侧 移 位 ， 舌 侧 移 位 ， 正 中 位 。 9 、 拔 牙 创 的 愈 合 1 ） 拔 牙 创 出 血 及 血 凝 块 形 成 ： 1 5 3 0 m i n 出 血 停 止 ， 血 凝 块 形 成 ， 具 有
30、保 护 创 面 、 防 止 感 染 、 促 进 创 口 正 常 愈 合 的 功 能 2 ） 血 块 机 化 ： 2 4 h 后 血 块 开 始 机 化 ， 7 d 被 肉 芽 组 织 替 代 ， 3 - 4 d 肉 芽 组 织 始 被 更 成 熟 的 结 缔 组 织 替 代 ， 至 约 2 0 d 完 成 。 3 ） 骨 组 织 的 修 复 ： 5 - 8 d 开 始 形 成 新 骨 ， 3 m o n 后 完 全 形 成 骨 组 织 。 4 ） 上 皮 覆 盖 拔 牙 创 ： 3 - 4 d 开 始 上 皮 自 牙 龈 向 血 凝 块 表 面 生 长 ， 2 4 - 3 5 d 甚 至 更
31、长 时 间 完 成 。 拔 牙 术 中 并 发 症 ： 术 中 ： 晕 厥 、 牙 根 折 断 、 软 组 织 损 伤 、 骨 组 织 损 伤 、 邻 牙 及 对 牙 损 伤 、 神 经 损 伤 、 颞 下 颌 损 伤 、 断 根 移 位 、 口 腔 上 颌 窦 交 通 。 术 后 ： 反 应 性 疼 痛 、 术 后 肿 胀 、 开 口 困 难 、 拔 牙 创 出 血 、 术 后 感 染 、 干 槽 症 、 皮 下 气 肿 。 1 0 、 断 根 原 因 及 注 意 事 项 技 术 因 素 ： 拔 牙 钳 选 择 不 当 ， 与 牙 体 接 触 面 小 ； 钳 喙 夹 持 的 位 置 不 正
32、确 ， 未 与 牙 体 长 轴 平 行 ； 拔 牙 时 用 力 不 当 。 非 技 术 因 素 ： 牙 冠 破 坏 广 泛 ； 牙 脆 性 增 加 ； 牙 根 外 形 变 异 ； 牙 根 周 围 骨 质 变 化 。 注 意 事 项 ： 做 好 解 释 工 作 ， 取 得 病 人 配 合 仔 细 检 查 分 析 ， 肯 定 断 根 数 目 、 大 小 、 部 位 、 深 浅 、 牙 根 形 态 ， 必 要 时 拍 X 片 特 殊 部 位 要 注 意 重 要 解 剖 结 构 ， 如 上 颌 窦 、 下 颌 管在 直 视 下 操 作 ， 良 好 照 明 、 充 分 止 血 、 合 适 体 位 、 合
33、 适 器 械 特 殊 情 况 下 可 不 暂 缓 取 出 或 不 取 出 1 1 、 拔 牙 后 出 血 的 原 因 及 处 理 出 血 原 因 绝 大 多 数 为 局 部 因 素 ， 偶 有 全 身 因 素 引 起 的 手 术 后 出 血 。 局 部 因 素 ： 牙 槽 窝 内 残 留 炎 性 肉 芽 组 织 、 软 组 织 撕 裂 、 牙 槽 骨 骨 折 ， 牙 槽 内 小 血 管 破 裂 ， 较 大 知 名 血 管 破 裂 等 。 血 块 保 护 不 良 而 脱 落 处 理 ： 止 血 粉 、 明 胶 海 绵 加 棉 卷 加 压 止 血 ； 缝 合 牙 龈 ； 填 碘 仿 纱 条 ； 抗
34、 生 素 预 防 感 染 全 身 因 素 ： 血 液 病 ， 肝 疾 病 等 处 理 ： 局 部 止 血 ； 根 据 不 同 病 情 采 取 全 身 治 疗 ， 如 输 血 等 干 槽 症 的 病 因 、 临 床 表 现 及 治 疗 原 则 （ 1 ） 干 槽 症 为 拔 牙 常 见 并 发 症 ， 为 牙 槽 窝 的 局 部 骨 创 感 染 。 关 于 病 因 仍 有 争 论 ， 多 认 为 创 伤 及 感 染 是 主 要 原 因 ， 此 外 与 拔 牙 窝 大 ， 血 供 不 良 ， 抵 抗 力 下 降 有 关 。 四 学 说 ： 感 染 、 创 伤 、 解 剖 因 素 、 纤 维 蛋 白
35、 溶 解 。 （ 2 ） 主 要 症 状 为 疼 痛 ， 多 发 生 于 术 后 3 4 天 ， 疼 痛 为 持 续 性 ， 可 向 耳 颞 部 放 射 。 治 疗 效 果 不 佳 者 ， 疼 痛 可 持 续 1 2 周 。 检 查 时 ， 腐 败 型 者 可 见 牙 槽 窝 内 无 血 凝 块 ， 牙 槽 骨 壁 表 面 有 灰 白 色 假 膜 覆 盖 ， 牙 槽 窝 内 有 腐 败 坏 死 组 织 ， 有 明 显 臭 味 ， 骨 壁 有 明 显 触 痛 ， 牙 龈 可 见 红 肿 ， 局 部 淋 巴 结 可 有 肿 大 、 疼 痛 ， 偶 有 发 生 张 口 受 限 、 低 热 、 疲 乏
36、 等 全 身 表 现 。 （ 3 ） 治 疗 干 槽 症 主 要 原 则 为 彻 底 清 创 、 隔 离 外 界 刺 激 和 促 进 肉 芽 组 织 生 长 。 治 疗 方 法 ： 用 3 % 过 氧 化 氢 棉 球 擦 拭 ， 去 除 腐 败 物 质 ， 知 道 牙 槽 窝 清 洁 ， 棉 球 干 净 无 臭 味 。 大 块 坏 死 物 时 用 用 刮 匙 。 用 生 理 盐 水 冲 洗 。 将 碘 仿 纱 条 卡 加 丁 香 油 或 2 % 丁 卡 因 填 入 拔 牙 创 ， 先 将 纱 条 的 一 端 塞 入 牙 槽 窝 底 部 ， 在 一 次 折 叠 严 密 填 满 牙 槽 窝 ， 松
37、 紧 适 度 ， 纱 条 末 端 塞 入 深 部 避 免 松 脱 ， 亦 可 缝 合 两 侧 牙 龈 。 次 日 无 明 显 疼 痛 可 不 换 药 。 1 0 天 后 去 除 碘 条 ， 牙 槽 窝 内 层 有 肉 芽 组 织 覆 盖 。 牙 槽 窝 1 2 个 月 长 满 结 缔 组 织 。 I m p l a n t 种 植 体 ： 牙 种 植 体 指 为 了 支 持 义 齿 修 复 的 上 部 结 构 ， 用 外 科 手 段 在 上 颌 或 下 颌 颌 骨 内 植 入 人 工 材 料 设 计 的 装 置 。 按 植 入 部 位 分 为 骨 内 种 植 体 、 骨 膜 下 种 植 体 、
38、 牙 内 骨 内 种 植 体 及 粘 膜 内 种 植 体 。 种 植 体 按 照 部 位 分 类 ： 骨 内 种 植 体 、 骨 膜 下 种 植 体 、 骨 内 牙 内 种 植 体 、 黏 膜 内 种 植 体 、 穿 下 颌 种 植 体 ， 下 颌 支 支 架 种 植 体 。 骨 结 合 o s s e o i n t e r g r a t i o n ： 光 镜 下 骨 组 织 与 活 骨 种 植 体 直 接 接 触 ， 期 间 没 有 骨 以 外 的组 织 ， 形 成 了 功 能 和 结 构 上 的 直 接 联 系 。 种 植 体 在 骨 内 组 织 反 应 第 一 阶 段 ： 种 植
39、体 被 血 块 包 绕 ， 随 之 生 物 高 分 子 吸 附 ， 形 成 适 应 层 ， 骨 髓 细 胞 散 在 其 外 侧 。 第 二 阶 段 ： 至 术 后 一 月 ， 由 于 切 削 的 骨 损 伤 或 者 骨 过 分 压 力 使 骨 部 分 吸 收 ， 此 期 是 组 织 破 坏 和 修 复 同 时 发 生 的 时 期 。 吞 噬 细 胞 吞 噬 适 应 层 ， 骨 髓 内 细 胞 聚 集 在 种 植 体 表 面 形 成 种 植 体 - 细 胞 间 有 机 的 结 合 。 第 三 阶 段 ： 到 植 入 三 个 月 后 ， 种 植 体 周 围 开 始 有 胶 原 纤 维 形 成 ，
40、， 以 后 形 成 纤 维 网 状 结 构 ， 逐 步 完 成 骨 结 合 。 龈 界 面 ： 牙 龈 软 组 织 与 种 植 体 接 触 形 成 的 界 面 。 生 物 学 宽 度 ： 附 着 在 天 然 牙 或 种 植 体 周 围 牙 槽 骨 上 结 缔 组 织 与 上 皮 组 织 的 长 度 总 和 。 种 植 体 与 骨 组 织 间 的 界 面 种 类 一 、 纤 维 - 骨 性 结 合 ： 种 植 体 与 骨 组 织 之 间 存 在 着 一 层 非 矿 化 的 纤 维 结 缔 组 织 （ 假 性 牙 周 膜 ） 二 、 骨 结 合 ： 正 常 愈 合 ， 在 光 镜 下 埋 植 在
41、活 骨 的 种 植 体 与 骨 组 织 直 接 接 触 ， 其 间 不 存 在 骨 以 外 如 结 缔 组 织 等 组 织 。 骨 结 合 式 种 植 体 ： 负 载 咬 合 力 的 种 植 体 的 表 面 与 有 活 力 的 骨 组 织 之 间 不 间 隔 以 任 何 组 织 。 口 腔 种 植 术 的 治 疗 程 序 对 适 合 作 种 植 牙 的 病 人 ， 先 经 种 植 体 专 科 门 诊 检 查 诊 断 ， 签 署 手 术 知 情 同 意 书 ； 通 过 先 后 两 次 手 术 植 入 牙 种 植 体 及 其 上 部 结 构 ， 最 后 完 成 种 植 义 齿 修 复 。 1 .
42、第 一 期 手 术 种 植 体 固 位 钉 植 入 缺 牙 部 位 的 牙 槽 骨 内 。 术 后 7 - 1 0 天 拆 线 ， 待 创 口 完 全 愈 合 后 ， 原 来 的 活 动 义 齿 基 托 组 织 面 经 调 整 缓 冲 后 ， 可 继 续 佩 戴 。 2 . 第 二 期 手 术 一 期 手 术 后 3 - 4 个 月 （ 上 颌 4 个 月 ， 下 颌 3 个 月 ） 种 植 体 完 成 骨 结 合 后 ， 即 可 安 装 与 龈 结 合 的 愈 合 基 桩 。 第 二 期 手 术 后 1 4 - 3 0 天 即 可 取 模 ， 制 作 种 植 桥 架 及 义 齿 。 3 .
43、复 诊 种 植 义 齿 修 复 后 ， 第 一 年 每 隔 3 个 月 复 查 一 次 ， 以 后 每 年 至 少 复 查 2 次 。 影 响 种 植 体 骨 结 合 的 因 素 ： 1 手 术 创 伤 2 患 者 自 身 条 件 差 3 种 植 体 生 物 相 容 性 差 4 外 形 设 计 不 合 理 5 应 力 分 布 不 均 匀 6 早 期 过 度 负 载 种 植 手 术 的 适 应 症 1 、 上 下 颌 部 分 或 个 别 缺 牙 ， 邻 牙 健 康 不 愿 做 基 牙 者2 、 磨 牙 缺 失 或 游 离 端 缺 牙 的 修 复 3 、 全 口 缺 牙 ， 尤 其 是 下 颌 骨
44、 牙 槽 严 重 萎 缩 者 ， 由 于 牙 槽 突 形 态 改 变 ， 传 统 义 齿 修 复 固 位 不 良 者 4 、 活 动 义 齿 固 位 差 、 无 功 能 、 黏 膜 不 能 耐 受 者 5 、 对 义 齿 修 复 要 求 高 、 常 规 义 齿 无 法 满 足 者 6 、 种 植 区 有 足 够 高 度 宽 度 的 健 康 骨 质 7 、 口 腔 黏 膜 健 康 ， 有 足 够 宽 度 的 龈 附 着 8 、 肿 瘤 或 者 外 伤 导 致 的 单 侧 或 者 双 侧 颌 骨 缺 损 ， 须 功 能 修 复 者 9 、 耳 鼻 眼 眶 内 软 组 织 及 颅 面 缺 损 的 颌
45、 面 赝 复 体 固 位 种 植 手 术 的 禁 忌 症 1 、 全 身 状 况 差 或 因 严 重 系 统 疾 病 不 能 耐 受 者 2 、 严 重 糖 尿 病 3 、 口 腔 急 慢 性 炎 症 患 者 4 、 口 腔 或 颌 骨 内 有 良 恶 性 肿 瘤 5 、 某 些 骨 疾 病 ， 如 骨 质 疏 松 、 骨 软 化 、 骨 硬 化 6 、 严 重 习 惯 性 磨 牙 7 、 口 腔 卫 生 差 8 、 精 神 疾 患 种 植 体 植 入 原 则 ： 手 术 无 创 性 、 种 植 体 表 面 无 污 染 、 早 期 稳 定 性 、 愈 合 无 干 扰 性 、 受 置 区 的 要
46、 求 （ 1 . 5 , 3 , 2 , 2 , 8 1 0 ） 种 植 区 骨 量 不 足 的 处 理 ： 引 导 骨 再 生 膜 技 术 、 上 颌 窦 提 升 法 、 下 牙 槽 神 经 解 剖 移 位 、 牵 张 成 骨 。 种 植 手 术 并 发 症 ： 1 创 口 裂 开 2 出 血 3 下 唇 麻 木 4 窦 腔 黏 膜 交 通 5 感 染 6 牙 龈 炎 7 牙 龈 增 生 8 进 行 性 边 缘 骨 吸 收 9 种 植 体 创 伤 1 0 种 植 体 机 械 折 断 种 植 义 齿 成 功 标 准 ： 1 9 7 8 年 美 国 国 立 健 康 研 究 会 ( N I H )
47、 召 开 的 研 讨 会 提 出 口 腔 种 植 成 功 的 评 价 标 准 ： 1 . 种 植 体 在 任 何 方 向 上 的 动 度 小 于 l m m 。 2 . X 线 片 上 所 显 示 的 种 植 体 周 围 射 线 透 射 区 ， 无 明 确 的 成 功 评 价 标 准 。3 . 垂 直 方 向 的 骨 吸 收 不 超 过 种 植 体 的 l 3 。 4 . 允 许 有 可 治 愈 的 牙 龈 炎 ； 无 症 状 ， 无 感 染 ， 无 邻 牙 损 伤 ， 无 感 觉 异 常 及 麻 木 ， 无 下 颌 管 、 上 颌 窦 及 鼻 底 组 织 的 损 伤 。 5 . 5 年 成
48、功 应 达 到 7 5 。 1 9 8 6 年 瑞 典 A l b r e k t s s o n 和 Z a r b 等 提 出 的 口 腔 种 植 成 功 评 价 标 准 ： 1 . 种 植 体 无 动 度 。 2 . X 线 片 显 示 种 植 体 周 围 无 透 射 区 。 3 . 种 植 体 功 能 负 载 1 年 后 ， 垂 直 方 向 骨 吸 收 小 于 0 . 2 m m / 年 。 4 . 种 植 体 无 持 续 性 或 不 可 逆 的 症 状 ， 如 疼 痛 、 感 染 、 麻 木 、 坏 死 、 感 觉 异 常 及 下 颌 管 损 伤 。 5 . 达 上 述 要 求 者
49、， 5 年 成 功 率 8 5 以 上 ； 1 0 年 成 功 率 8 0 以 上 为 最 低 标 准 。 1 9 9 5 年 中 华 口 腔 医 学 杂 志 社 在 珠 海 召 开 的 种 植 义 齿 研 讨 会 上 提 出 的 标 准 ： 1 、 功 能 好 。 2 、 无 麻 木 、 疼 痛 等 不 适 。 3 、 自 我 感 觉 良 好 。 4 、 放 射 学 检 查 ， 种 植 体 周 围 骨 界 面 无 透 影 区 ， 横 行 骨 吸 收 不 超 过 1 / 3 ， 种 植 体 不 松 动 。 5 、 牙 龈 炎 可 控 制 。 6 、 无 与 种 植 体 相 关 的 感 染 。 7 、 对 邻 牙 支 持 组 织 无 损 害 。 8 、 美 观 。 9 、 咀 嚼 效 率 达 7 0 % 以 上 。 1 0 、 符 合 上 述 标 准 ， 五 年 成 功 率 达 到 8 5 % 以 上 ， 十 年 成 功 率 要 达 到 8 0 % 以 上 。 第 五 章 口 腔 颌 面 部 感 染 1 、 i n f e c t i o n 感 染 是 指 各 种 生 物 性 因 子 在 宿 主 体 内 繁 殖 与 侵 袭 ， 在 生 物 因 子 与 宿 主 相
