双岗街道社区卫生服务中心 家 庭 医 生 式 签 约 服 务 记 录 档案号 签约日期 签约 医护技 姓 名 性 别 民 族 出生日期 文化程度 婚姻状况 家庭住址 联 系 电 话 服务方式 地点：机构 /家庭 /社区 形式： /上门 /电话 /短信 /门诊 既往史 高血压 确诊时间 年 月 日 糖尿病 确诊时间 年 月 日 冠心病 确诊时间 年 月 日 脑卒中 确诊时间 年 月 日 其他 确诊时间 年 月 日 居民健康状况描述 服务项目 健康指导意见 服务医生 居民满意度 满意 /基本满意 /不满意 居民签名
