1、抗菌药物分级管理,龙岩人民医院药剂科 林 建 漳 2018年5月,什么是抗菌药物？,抗生素是由某种微生物所产生的，在低浓度下对别种微生物有抑制或杀灭作用的药物，对细菌、病毒、真菌甚至肿瘤都可起到抑制或杀灭作用。,细菌感染是人类第一死因，在经历了漫长的黑夜之后，抗菌药物的发明给人类带来了生命的火种。,抗菌药物于1941年应用于临床，可以说抗菌药物是二十世纪最伟大的医学发现，它使人类的平均寿命至少延长了10年。,滥用抗菌药物最严重的国家？,中国是抗菌药物使用大国，也是抗菌药物生产大国：年产抗菌药物原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用)。 人均年消费量138克左右(美国仅13克
2、)。 在抗菌药物专项整治前，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗菌药物，在美英等发达国家，医院的抗菌药物使用率仅为22%25%。中国的妇产科长期以来都是抗菌药物滥用的重灾区，中国的住院患者中，抗菌药物的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗菌药物，比例高达97%。,中国,我国约有50008000万残疾人，其中1/3是听力残疾，其中6080%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗菌药物有关。,抗菌药物滥用的结果,消化道不适,肾坏死,过敏,细菌耐药,目前从全世界的范围内，政府都在严禁滥用抗菌药物。因为滥用带来的可怕后果是：有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗菌
3、药物的研制速度，我们又将回到抗菌药物诞生的黑暗岁月。,抗击抗菌药物滥用需要政府，医疗机构，医务人员，社会媒体，社会公众的共同努力。 我们医务人员能做什么？,抗菌药物相关管理文件,抗菌药物临床应用指导原则2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部 抗菌药物在围手术期的预防应用指南2006年，中华医学会外科分学会 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年，卫生部38号文件 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2011年，卫办医政发【2011】56号 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年，卫办医政发【2012】32号 抗菌药物临床应用管理办法2012年8月
4、1日，卫生部令第84号,抗菌药物相关管理文件,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2013年，卫办医政发【2013】37号 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知2014年4月14日，国卫办医函【2014】300号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 2015年7月24日，国卫办医发【2015】42号 抗菌药物临床应用指导原则2015年7月24日，国卫办医发【2015】43号 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知2017年3月3日，国卫办医发【2017】10号关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知20
5、18年5月10日，国卫办医发【2018】9号,活动范围,2011年2013年为期3年的抗菌药物专项整治活动方案中，活动范围为：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 2014年提出各省级卫计委行政部门要在巩固三级医院抗菌药物临床应用专项整治成果的基础上，着力加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。,专项整治取得阶段性成效,专项整治取得阶段性成效,专项整治取得阶段性成效,专项整治取得阶段性成效,我院抗菌药物专项整治前后的比较,MASA的检出率逐年下降,阶段性成效原因分析,当时与卫生部专项整治的目标尚有很大距离 更难与北欧等抗菌药物管理先进国家相比 多数医院指标的
6、改进是依靠行政命令、罚款、考核等传统管理方式 少见较科学、专业化的管理措施 地区差异、医院差异、科室差异显著 很难得以持续改进和形成长效管理机制,抗菌药物临床应用分级管理内容,抗菌药物临床应用分级管理,抗菌药物临床应用分级管理是抗菌药物临床应用管理核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用；降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。,抗菌药物分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：（一
7、）非限制使用级抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物。,抗菌药物分级原则,非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。如：阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛、庆大霉素、环丙沙星等,抗菌药物分级原则,限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物品种。如：哌拉西林他唑巴坦、头孢丙烯、头孢噻肟、莫西沙星等,抗菌药物分级原则,特殊使用级抗菌药物1. 具有明显或者严重不良反应
8、，不宜随意使用的抗菌药物；2. 抗菌作用强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药3. 疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；4. 新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。如：亚胺培南西司他丁、万古霉素、利奈唑胺、卡泊芬净等,福建省抗菌药物分级管理目录（2012版）,注： 1.本目录制定依据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号令）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定； 2.本目录收录120个抗菌药物品种规格，
9、基本涵盖了国家基本药物目录、中国国家处方集、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录的抗菌药物品种； 3.本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 4.标注*的药物，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录。 福建省卫生厅办公室 2012年7月31日印发,抗菌药物分级管理注意事项,主要参照福建省抗菌药物分级管理目录（2012版） 同一种抗
10、菌药物剂型差异存在不同的抗菌药物级别。如：阿奇霉素(口服非限制级、注射限制级)氟康唑（口服非限制级、注射限制级)伏立康唑（口服限制级、注射特殊使用级) 伊曲康唑（胶囊非限制级、溶液限制级，注射 特殊使用级 ） 按照指导原则要求，医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（38号）,抗菌药物分级管理目录的制定,不同地区经济状况、疾病谱、细菌耐药存在差别；医院有所差别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫计委行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政主管部门备案,抗菌药物科学遴选,第十九条 （抗菌药物供
11、应目录的调整） 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 第二十条 （购进抗菌药物的原则） 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。 第二十一条 （统一采购供应） 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使
12、用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第二十二条 （临时采购的处理） 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时 第二十三条 （抗菌药物遴选和定期评估制度） 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。,抗菌药物遴选,目的：为患者提供安全、有效、性价比好的药品 严格限制购用品种、品规数 优化处方集结构、驱除劣药 虽然医院都调整了处方集，但存在许多问题： 重数量而忽视质量 选择品种不能满足临床需要 性价比差、伪新药等泛滥（逆向淘汰） 各个层面应该怎样遴
13、选抗菌药物 ？,医院处方集的遴选原则,患者利益为上，应该以保证临床需要为核心：疗效明确、安全、性价比高品种 不是品种越少越好 结合医院专科特色 规范的遴选流程（药事管理与药物治疗学委员) 在部推荐目录和省市级分级目录基础上，充分发挥各专业专家的参谋作用 药学部门全面把关（药效、药动学，安全性，性价比，供应） 努力减少厂商及领导意志的影响,同类产品遴选原则：选择主流品种,效果确切、安全（抗菌活性、药动学、不良反应）: 一代头孢菌素头孢唑林二代头孢菌素头孢呋辛 循证医学证据多品种：哌拉西林/他唑巴坦（非舒巴坦）、头孢哌酮/舒巴坦（非他唑巴坦） 权威指南推荐品种 卫生经济学（性价比）：青霉素G、哌拉
14、西林、头孢唑林、头孢呋辛等 避免“李鬼”赶走“李逵”！,国内仍在使用许多伪劣药品,伪劣药品： 基本已被淘汰品种：已有疗效、安全性更优产品 伪新药：抗菌活性、药动学、安全性无优势例如； 各种-内酰胺酶抑制剂复方（国际认可仅5种：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）； 氨基糖苷：卡那霉素、西索米星； 头孢菌素：头孢噻吩、头孢孟多等； 氟喹诺酮：依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，培氟沙星，帕珠沙星，芦氟沙星，司帕沙星，安妥沙星，加替沙星,全国督查对XX省反馈,抗菌药物供应目录普遍欠科学： 一代头孢：性价比较差的五水头孢唑林、头孢硫脒、
15、头孢替唑，无普通头孢唑林 二代头孢：为头孢孟多、替安，个别医院无头孢呋辛 头霉素：头孢西丁 抗铜绿假单胞菌青霉素：磺苄西林为主，少见哌拉西林 头孢曲松/他唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等非经典酶抑制剂复合药物也较普遍 个别医院无头孢曲松，配备了头孢曲松/他唑巴坦 个别医院无头孢哌酮/舒巴坦，配备头孢哌酮/他唑巴坦 以上品种使用量普遍很大，而性价比高品种临床应用反而很小,氟喹诺酮类：临床需要品种,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染 *莫西沙星不适合用于尿路感染,不要忽视性价比一代头孢,五水头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩均被大量用于外科预防用药； 当前头孢
16、唑林因规格不同,价格优势也不明显。,不要忽视性价比二代头孢,头孢替安、头孢孟多目前被大量使用，包括用于外科预防用药,同类药品：代表性原则，并非多多益善,第三代头孢菌素品种的差异：,具体品种的遴选原则：综合+多元,每个抗菌药物均有其特点和临床价值； 不同结构、作用机制药物分担选择压力，延缓耐药； 尽量保证每类药物有其代表品种； 必备的高性价比品种：青霉素G、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP等; 区域医疗中心应考虑特殊病原体（耐药菌）感染治疗需要：利奈唑胺、伏立康唑等 保证特殊情况、特殊药品使用（新药临时采购机制）：如多粘菌素、替加环素、达托霉素等,供应品种的动态管理(临时采
17、购),医疗机构需使用本机构目录外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。其采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名称抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。,卫计委对医院的品种要求,2017年我院抗菌药物目录,1表示非限制级； 2表示限制使用级； 3表示特殊使用级,处方权限与临床应用,根据抗菌药物临床应用管理办法第二十四条规定 二级以上医院应当定期对医师和
18、药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。 第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括： （一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章
19、和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项； （四）常见细菌的耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治。,医师处方权限,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权； 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权； 具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,医师处方权限,应该是对全国上等级医疗机构的最基本要求 各省、直辖市应结合实际，可适当提高医师处方权的限制 对门、急诊病人和住院
20、病人的处方权限还应有所区别 结合医院等级以及不同职称医师的构成差异等实际情况：合理确定不同科室不同处方权限医生数量，向临床一线倾斜。 专业技术任职资格 抗菌药物合理使用水平与身份地位、权力无关,临床应用,临床应用抗菌药物应遵循指导原则2015版，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参考“各类细菌性感染的治疗及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。,特殊级抗菌药物使用的管理,特殊使用级抗
21、菌药物的选用应从严管理 特殊使用级抗菌药物会诊人员应有医疗机构内部授权； 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用； 可考虑越级使用的情况：感染病情严重； 免疫功能低下患者发生感染时； 已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。（时间限定24小时内，其后需要补办申办手续并具有处方权限的医师完善处方手续） 2017年要求对碳青霉烯类和替加环素临床使用进行专档管理，2018年，含酶抑制剂复合制剂也要求专档管理。,特殊使用级抗菌药物使用会诊要求,临床应用管理办法：临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用
22、级抗菌药物会诊人员资质：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。,会诊+权限,我院授权特殊使用级抗菌药物专家意见,分级管理具体措施及其落实现况,只有制度，无分级管理具体措施 医生处方权限不明确 依靠人工识别处方医师级别与使用权限 医生工作站设置了电子处方权限，但可执行性差 特殊使用级：做不到先会诊+权限 紧急情况下越级使用缺乏可操作性 ,培训、评估和督查,三级综合性医院要求每年培训2次； 开展处方点评每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师
23、不少于50份处方、医嘱；住院病历：重点加强重症医学科、新生儿科、血液科、呼吸科、神经科、烧伤科等科室的等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 反馈与干预突出问题全院通报，对责任人进行告知，对问题频发责任人，按照管理办法规定处罚。 加强监督检查将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价的重要指标。,三级综合性医院：抗菌药物使用率:门诊20%，急诊40%，住院60%； 抗菌药物使用强度40DDD,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD）,关于DDD,DDD是某一药物药物为治疗主要适应症的成人平均日剂 量。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调
24、查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/ 对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD）,关于DDD,DDD是某一药物药物为治疗主要适应症的成人平均日剂 量。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http:/www.whocc.no/atc_ddd_index/ 对于未给出明确DDD值的药品，
25、参考说明书,我院抗菌药物分级及DDD值,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :限定每日剂量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,+,+,庆大霉素 24万单位,阿莫西林 1克,阿莫西林 1 DDD,头孢他啶 1 DDD,= 3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数 4. DDD值：限定日剂量(defined daily doses, DDD) 5. 同期收治患者人天数收
26、治患者人数同期平均住院天数,使用强度计算公式,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制DDD数？ 1. 减少无指征使用抗菌药物（减少人数） 2. 减少不必要的联合用药 3. 减少日使用剂量 4. 合理的抗感染疗程（减少天数） 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,我国抗菌药物应用现状,抗菌药物应用指征太松； 过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用,对抗菌药物了解不足； 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 利益驱使； 抗菌药物自由购买
27、； 兽用抗菌药物滥用。,进一步改进：医院,深度（形式、指标-内涵、合理） 适应症正确 品种、给药方案、疗程正确； 减少特殊使用级药物使用； 优化品种，进一步集中品规。 广度 二级、一级医院、民营医院； 非中心城市、县城和农村。 持久性（如何制度化、常态化）,改进方向：医院之外,政府管理部门的导向作用 只批准真正有价值的新药 如无突出优势“新药”，价格不能高于同类产品； 药物定价咨询机制（患者、医生、药厂、流通商等）； 保证药厂满足研发需要的利润； 减少药品流通环节； 革除短视的地方保护行为； 制药公司 开发真正有价值的新药 仿制质量好的主流品种,改进方向：医院之外,唾弃唯低价为标准的“伪政治正
28、确” 低价不能保证质量； 低价不能保证供应； 低价损害药厂研发潜能； 国家卫生计生委吴浈副主任：“价格低没有好药”； 说出常识真的不易。 价格调整应该双向 高价药物逐渐下调价格； 不要过度压迫主流品种价格； 过低价格药物应允许涨价。,改进方向：医院之外,管理部门、医疗机构眼光长远，欲取先予; 提高病原学检测水平和目标治疗比例： 病原检出率调高； 耐药菌快速诊断； 大幅降低医疗成本、提高治愈率。 预防为主： 加大在感控领域投入； 批准收费、医保报销感控产品； 例如呼吸机内部消毒、一次性管道。,改进方向,农业部和其他政府部门： 严格管制抗菌药物在养殖业等非医疗领域应用； 人用抗菌药物不得兽用； 监
29、管肉、鱼、奶等食物中抗菌药物含量。 科普与宣传： 政府、媒体、社会团体促进科普； 媒体客观、负责地反映问题； 提高公众认识水平。 国家卫生计生委等14部委已颁发“遏制细菌耐药国家行动计划”希望能够有力改进现状。,处方点评1,患者信息：男， 59岁， 诊断：肺炎 用药信息：必嗽平，16mg，tid*7天，口服；氨茶碱片，0.1g，tid*7天，口服；扑尔敏片，4mg ，tid*7天，口服；阿奇霉素片，0.5g，qd*7天，口服；克林霉素颗粒，0.15g，tid*7天，口服。 问题1：阿奇霉素和克林霉素均作用于细菌核糖体50S亚基，二者不适宜联合使用；问题2：阿奇霉素消除半衰期为3548小时，其连
30、续使用最长时间一般为5天，以免引起药物体内蓄积。,处方点评2,患者信息：女， 80岁， 诊断：左小腿、左足皮肤软组织炎（左足皮肤红肿，压痛，表面可见数个破溃、已结痂，无渗出 ） 体温正常； CRP12.3mg/L ； 血常规正常 用药信息：2g头孢米诺 + 100mL生理盐水,bid*7天，静滴。问题1：患者无明显全身症状，需要大剂量静脉使用抗菌药物么？口服+外用可以么？ 问题2：在经验性治疗选用头孢米诺合适么？头孢米诺是头霉素类抗菌药物，可以覆盖G+/G-厌氧菌,尤其大肠杆菌、克雷伯菌、流感杆菌。足部皮肤感染通常是金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌。,谢谢聆听，与您共勉 ！,
