1、 1 医学伦理学教案 任课教师： 孙巧玲 技术职务： 讲师 所教对象： 2015 级 临床 5、 7 班 学生 任教时间： 2015 年下期 2 前言 医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和 医学发展 过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然 关系的道德问题的一门学问。 伦理学 或称 道德哲学 ，是对道德的哲学研究。道德是关于人类行为是非善恶的信念和价值，体现在关于人类行为的规则或准则中。伦理学是对道德的哲学反思，对人类行为的规则或准则进行分析，提供论证，以解
2、决在新的境遇中不同价值冲突引起 的道德难题。 医学伦理学来源于医疗工作中医患关系的特殊性质。病人求医时一般要依赖医务人员的专业知识和技能，并常常不能判断医疗的质量；病人常要把自己的一些隐私告诉医务人员，这意味着病人要信任医务人员。这就给医务人员带来一种特殊的道德义务：把病人的利益放在首位，采取相应的行动使自己值得和保持住病人的信任。 所以，刻划医患关系基本性质的是信托模型：信托关系基于病人对医务人员的特殊信任，信任后者出于正义和良心会真诚地把前者利益放在首位。 公元前四世纪的希波克拉底誓言是医学伦理学的最早文献，其要旨是医生应根据自己的“ 能力和判断 ” 采取有利于病人的措施，保持病人的秘密。
3、 3 世界医学联合会通过的两个伦理学法典，即 1948 年的 日内瓦宣言 和 1949 年的医学伦理学法典，都发展了 希波克拉底 誓言的精神，明确指出病人的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问 题，医务人员应无例外地保守病人的秘密，对同事如兄弟，坚持医业的光荣而崇高的传统。 公元一世纪，古印度吠陀经和公元七世纪希伯来的阿萨夫誓言对医生也都提出类似的要求。公元七世纪中国 孙思邈 在大医精诚一文中也写有医者行为的准则，如“ 若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命 ” 等等。 中世纪 的西方天主教学者从基
4、督教神学伦理学的观点探讨医学伦理学，提出了双重效应学说，即一个行动可以引起有意的、直接的效应和无意的、间接的效应；如果不是有意的话，在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的坏效应。新教学者的观点非常接近天主教的观点，但他们强调应让病人知情，并就自己的医疗问题作出决定。 非宗教的医学伦理学是在 洛克 、杰弗逊和人权法案等的思想传统上发展起来的。 1940 年的纽伦堡法典是这种传统的体现，该法典放弃了受试者由研究人员保护的旧观念，代之以受试者具有自我决定权，从而要求做到知情同意的新观念。但到了 20 世纪末，又有要求回到希波克拉底传统的趋向，认为病人的自主权不是绝对的，一切应以病人4 利益为转移。
5、后希波克拉底誓言强调了病人利益放在首位，同时也包含了原来的希波克拉底誓言所没有的尊重病人价值和权利等的内容。 所有过去的医学伦理学的文献一般都含 有美德论和义务论两个内容。美德论讨论有道德的医务人员应具备哪些美德、哪些品质。许多文献都认为医生应具有仁爱、同情、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派等美德。义务论讨论医务人员应做什么，不应做什么。 现代医学 伦理学则有两个新的方面：其一，由于医疗卫生事业的发展，医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。作为一种社会性事业，就要考虑收益 和负担的分配以及分配是否公正的问题，尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用
6、这些资源使最大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策、体制和发展战略问题。这构成了医学伦理学一个新的内容，即公益论。其二，以往的医学伦理学提出的医生的道德义务，或道德价值和信念都是绝对的，是一种 “ 至上命令 ” ，因为它们的权威被认为来自神圣的宗教经典，或来自不朽的医圣。因此， 不管是以法典还是案例体现的这些规范或价值无条件地适用于一切情况 。 但由于 生物医 学 技术的广泛应用和迅速发展，医疗费用的飞涨，以及价值的多元化，现代医学伦理学更多地涉及病人、医 务人员与社会价值的交叉或冲突，以及由此引起的伦5 理学难题。例如古代中、西医学的传统都不允许堕胎术，但妇女要求在生育问题上行使自主权，以及
7、人口爆增引起的节制生育的社会需要，对上述传统价值提出了挑战。在应孕妇要求实施人工流产术时又要考虑手术对她健康的影响以及胎儿的地位。医学伦理学的主要理论包括道义论和后果论。道义论认为行动的是非善恶决定于行为的性质，而不决定于其后果。如某些医生认为应把病情严重的真相告诉临终病人，而不管可能引起的后果，因为 “ 隐瞒 ” 、 “ 说假话 ” 或 “ 欺骗 ” 这种行动本身是不应该的。又如认为医疗卫生是福利 事业，不应成为商品而进入市场机制，这也是一种道义论论证。反之，后果论则认为行动的是非善恶决定于行为的后果，并不决定于其性质。如有的医生认为不应把病情严重的真相告诉临终病人，因为这会引起消极的后果。
8、后果论要求在不同的治疗方案中作出选择，最大限度地增进病人的利益，把代价和危机减少到最小程度。道义论和后果论在医学伦理学中都十分重要，但同时又都不完善。 基本的伦理学原则 ： 在医学伦理学中有三个最基本的伦理学原则：病人利益第一、尊重病人、公正。 病人利益第一这个原则要求医务人员不仅在主观上、动机上，而且在客观上 、行动效果上对病人确有助益，又不伤害病人，即有义务不去有意地或因疏忽大意而伤害病人。 6 但医疗行动难免会给病人或第三者带来有害的后果，对此可以援用双重效应原则作为这种医疗行动的依据。即这些有害的后果不是直接的有意的效应，而是间接的可预见的但无法避免的效应。如化学疗法可抑制肿瘤 (直接
9、的有意的有利效应 )，但有副作用 (间接的可预见的不利效应 )。 医务人员在医疗工作中起着家长一样的作用，这称为医学家长主义。坚持家长主义的理由是病人不懂医学，患病后身心处于软弱地位，不能作出合乎理性的决定，为了病人利益，应由 医务人员代替病人作出决定。 为了病人自身的利益而对病人的行动加以干涉，这是家长主义的干涉。如果病人的行动危害他人或社会，医务人员更应加以干涉，这是非家长主义的干涉。 尊重病人首先是尊重病人的自主权利 (有权利就关于自己的医疗问题作出决定 )。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等，降低或缺乏了自主作出合理决定的能力，这是医务人员应加以干涉，以便保护病人不受他们
10、自己行动造成的伤害。这种家长主义的干涉是正当的。 尊重病人或受试者的自主权利这一原则要求，医务人员或研究人员在试验或实验前取得 前者的知情同意。受试者在作出接受实验的决定前，应知道实验的性质、持续时间和目的、方法和手段；可能发生的不方便和危害，以及对他的健康和个人可能产生的影响。 7 公正的形式原则指在形式上要求对在有关方面相同的人要同样对待，对在有关方面不同的人应该不同对待。这些有关方面可以是个人的需要、能力、已经取得的成就，或已经对社会作出的贡献、对社会可能作出的潜在贡献等。公正原则在讨论医疗卫生资源的宏观分配和微观分配时十分重要。 医学伦理学经常讨论的主要问题有： 健康和疾病的概念。这在
11、规定医疗范围和医务人员的义务中起 重要作用， 世界卫生组织 所下的健康定义包括身体、精神和社会方面的完全良好。许多人认为这个定义过于宽泛，会使医疗卫生的范围过大，社会不胜负担。较窄的健康定义仅包括身体和精神上的良好，或仅限于身体上的良好。 医患关系涉及医学伦理学许多基本问题，其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。传统的医学伦理学强调医务人员所做的一切必须有利于病人，而不管病人的愿望如何，这是家长主义模型。后来在 西方，随着 民权 运动的发展，更强调尊重病人的意见，这是自主模型。现在正在设法把二者统一起来。 人工授精 、体外受精、代理母亲等生殖技术给人类提供了非自然的生殖方式，引起一系列概念
12、、伦理学和法律问题。比如人工授精把有第三者参与的合子引入婚姻关系，是否会破 坏家庭的基础？供体精子人工授精育成的孩子具有什么法律地位？供精是否应该检查、限制次数、保密和商业化？对人类胚胎的研究应否控制？是否应该禁止在产前进 行性别选择？这些问题8 的讨论往往要求在政策和法律上作出相应的决 。 避孕、 人工流产 和绝育等也是使恋爱、性交与生殖生育分离的技术，因此遭到宗教或非宗教权威的反对。另一方面，对 智力 严重低下者以及严重的精神病人是否应该实行强制绝育，也是一个争论不 休的问题。这是一个至今使医务人员感到为难的问题 。产前诊断、遗传学检查，遗传学筛选、遗传咨询、基因治疗、基因工程 等技术有利
13、于人们及早发现遗传性疾病，但这些技术引起了这种检查和筛选是否可以强制进行、是否应该限制严重 遗传病 患者的婚育、遗传信息是否应该保密 、遗传咨询服务是否应该免费，以及这些技术带来的利害得失如何权衡等伦理问题，应用遗传学技术减少遗传病患者的人数、改进人口质量 又如何在目的和方式上与 纳粹德国 提倡的所谓优生运动相区别？由于生命维持技术的发展和应用，医务人员可以使不可逆昏迷的脑死亡病人和 持续性植物状态 的人继续维持其生物学生命，但他们永远失去了意识和运动能力 。这使得人们感到有必要重新考虑死亡概念和重新给死亡下定义的问题。 安乐死的伦理学问题是医学伦理学讨论得最活跃和争论得最激烈的一个问题。目前
14、，自愿的被动安乐死，即根据临终病人的要求不给他或撤除治疗，已为许多国家的法律所承认，无行为能力的病人也可由代理人作出决定。分歧较大的是主动安乐死问题，这主要是因为对结束 病人生命的主动行动与不给、撤除治疗的被动行动之间是否有性质区别，尚9 有不同意见。在主动安乐死的情况下，死亡的原因是疾病，还是行动，以及采取行动的人是出乎善意，还是出乎恶意，这也难以断定。卫生政策中最有争论的问题是一个国家是否应该让医疗卫生社会化，如应实行公费医疗或医疗保险，还是让医疗卫生商品化，还是采取某种混合折衷的方式。 医学伦理学的显著特征是：实践性、继承性、时代性。 第一章 医学伦理学概述 医学伦理学（ medical
15、 ethics）是研究医学道德的一门科学。医学道德与医学相伴而生、共同发展，两者都 是为了维护和增进人类健康服务的。因此，医学生在学习医学、医务人员在医疗实践过程中，应该同时重视培养和提高医学道德水平，以便更好地为人民的健康服务。 第一节 医学伦理学的含义、对象和内容 1、医学伦理学的含义 人们曾经给医学伦理学下过各种各样的定义。 1803 年，英国著名医生、哲学家托马斯帕茨瓦尔（ Thomas Percival, 1740 1804 年）首次出版了医学伦理学一书，并首次提出医学伦理学的概念。虽然他没有正面的给下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。他认为：“职业伦理 学是人
16、性的知识与广泛的道德责任之间的综合。”“医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则所指导。”这种观点在 19 世纪被广泛接受。 20 世纪 20 年代，美国的药理学教授川塞里克（ Chauncey Leake）对上述观点提出质疑。他认为：“帕茨瓦尔10 对医学伦理学这个名词使用不当它仅指来自于职业中的、用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节但真正的伦理学与成规、礼节不同，而应从哲学的角度理解。”他认为“真正的医学伦理学是基于伦理学理论并用之来处理医患之 间、医生与社会之间的关系。” 20 世纪 70 年代，美国的医学伦理学权威克劳色（ K.D.C
17、louser）对医学伦理学的理解与里克的观点并无本质区别，他在生命伦理学百科全书第一版中提出，医学道德与一般的日常道德没有区别，含有与一般道德相同的规则。 20世纪 80 年代以来，我国医学伦理学界多数学者认为：医学伦理学是研究医学道德的科学。它是一般伦理学原理在医疗实践中的具体运用，是运用一般伦理学的道德原则来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学。因此，医学伦理学是医学与伦理学相 交叉形成的一门边缘学科，它既是应用规范伦理学的一个分支，又是医学的组成部分；它不仅要研究医务人员的职业道德；而且还要研究整个医学领域中有关伦理道德方面的一切问题。 2、
18、医学伦理学的研究对象 医学伦理学是以医学领域中的道德现象和道德关系作为自己的研究对象。 （ 1）医德现象 它包括医德的意 医德现象是指医学领域中人们道德关系的具体体现。 识现象、活动现象和规范现象。医德意识现象是指在医德活动中形成并影响医德活动的各种具体善恶价值的思想观点和理论体系。医德活动现象是指在医德意识支配下围绕善恶所进行的，可以用善恶标准评 价的医学团体和医务人员个体行为的11 实际表现医德规范现象是指在一定社会条件下评价和指导医务人员的行为准则。 （ 2）医德关系 医德关系是指由经济关系所决定、派生在医学领域内人与人、人与社会、人与自然之间的关系。具体地说，医学伦理学主要研究以下四种
19、医德关系： 医务人员与病人（包括病人的家属）的关系 在医疗活动中，医务人员与患者之间的关系是最大量的、首要的关系。因此，医患关系是医学伦理学的核心问题和主要研究对象。 医务人员相互之间的关系 它包括医生与医生、医生与护士、护士与护士、医护与医技人员、医技人员与 医技人员以及医护技人员与行政管理人员、后勤人员等之间的关系。因此，医学伦理学把医务人员相互之间的关系作为重要的研究对象。 医务人员与社会之间的关系 医疗和预防活动不仅关系着患者及家属的利益，而且关系着社会的利益。因此，医务人员与社会的关系，就必然成为医学伦理学的研究对象。 医务人员与医学科学发展之间的关系 随着生物医学的迅速发展和临床应
20、用，在医学中出现了许多道德难题。因此，医务人员与医学科学发展之间的关系，也成为医学伦理学的一个研究对象。 3、医学伦理学的研究内容 医学伦理学的研究内容主要由四部 分组成。 （ 1）医德的基本理论 包括医德的产生、发展规律；医德的本质、特点及其社会作用；医德的演变及其理论基础；医德与医学科学、医学模式转变、卫生事业发展的关系等。 12 （ 2）医德的规范体系 包括医德的基本原则和具体原则、医德规范和医德范畴，它们共同构成了医德的规范体系。其中医德规范又包括基本的医德规范、不同领域（医疗、教学、科研、预防、管理）的医德规范、不同科室的具体医德规范等。 （ 3）医德的基本实践 它包括医德教育、医德
21、评价、医德修养等。 （ 4）医德难题 指在实现新的道德观念和实施新技术中产生的难以 解决的伦理问题。 医学伦理学以上四部分内容既相互独立，又互相贯通，构成独特的学科体系。 第二节 医学伦理学与医学模式及与相关学科的关系 一、医学伦理学与医学模式 （一）医学模式的含义 医学模式是指人们的医学观和医学思维方式以及医疗卫生体制结构。它的核心是医学观包括人体观、生命观、健康观、疾病观、诊断观、预防观和医学教育观，还包含根据医学观建立的医疗卫生和医学教育的体制，它是对医学发展各个阶段的医学科学认识和医疗卫生工作特点的集中概括。 （二）现代生物、心理、社会医学模式对医德提出了更高的要求 1、医务 人员要把
22、健康和疾病放在一个更为广阔的背景下考察，必须站在医学事业总体的高度，认识自己对人类健康所承担的道德责任； 2、医务人员不但要坚持以人为本，全心全意为病人治病，而且要千方百计救人，不但要会一般治疗，还应学会心理治疗； 3、医务人员要认识到，随着社会经济文化的发展，人13 们对健康的理解和要求，已经从“没有疾病”发展到包括生活、精神、社会和环境在内的更高级的阶段。 二、医学伦理学与相关学科的关系 医学伦理学的内容与不少学科既相互渗透、互相影响，但又有区别。 1、医学伦理学与医学的关系 医学是关于人的生命的科学、技术和艺术，旨在维护和增进人的健康、解除病痛、提高生命质量的人类实践活动与知识体系，它是
23、以人的生命为对象；而医学伦理学则是揭示人们在探索人类生命过程中和与疾病作斗争过程中人们相互关系的医德准则和规范的一门科学。这两门学科都是以维护、增进人类健康为目的，仅是分工不同，但它们在同一过程中相互渗透、互相影响：医学的发展和进步直接或间接地决定医德观念的发展，反过来，医德又对医学的发展给予很大影响。 2、医学伦理学与医学心理学的关系 医学心理学是研究心理因素在人类疾病的发生、发展、转归以及预防治疗过程的影响和作用的 科学。因此，医学心理学离不开医学伦理学。同时，医学心理学的发展也不断向医学伦理学提供重要的心理学依据，因而医学伦理学的发展也需要医学心理学的支持和补充。大量的事实说明，好的伦理
24、修养和境界，常伴随好的心境因而必然对生理产生好的影响。 3、医学伦理学与卫生法学的关系 两者的区别是：卫生法学是以医疗卫生领域的法律为主要研究对象，卫生法律具有强制性，作用范围只限于违法者，而且只存在阶级社会；而医学伦理学以医德为研究对象，是一种非强制性力量，它主要依靠医务人员对医德规范的自觉遵守，适用于医学职业的所有方面而且存在任何 社会，并随医学的发展而发展。14 两者的密切联系：医德与卫生法律都是用来调节人们的行为规范，而且互相渗透、彼此包含，即卫生法律规范包含着医德，医德规范中也有卫生法律的内容。因此，医学伦理学与卫生法学在内容上相互吸收，在功能上相互补充，共同来调节人们的关系，维护广
25、大人民的健康利益和社会秩序。 4、医学伦理学与医学美学的关系 两者的区别是：它们分别探讨医学职业生活中的善与美。前者以善、恶作为评价标准，并依靠社会舆论、内心信念和传统习俗来维持；后者则是以美、丑为评价标准，以健康长寿为客观依据，并在一定程度上取决于医 务人员的医学审美水平。两者的相通和联系之处：医德认为善的，一般总是美的；医德认为恶的，一般也总是丑的。 第三节 学习和研究医学伦理学的意义、指导思想和方法 一、学习和研究医学伦理学的意义 （一）有助于医务人员人格的自我完善及培养德才兼备的医学人才 一个医务人员或医学生要达到人格的自我完善，使自己成为德才兼备、服务于社会的医学人才，在重视其他素质
26、培养的同时，必须努力学习和研究医学伦理学，因它可以提供医德知识、行为导向和可借鉴的榜样，使自己尽快成才。 （二）有助于医务人员提高医疗护理服务质量和医院管理水平 医务人员只有把技术与伦理统一起来，才能更好地进行医学决策，才能充分发挥医学技术的作用和设备的潜力，才能维护医疗制度的权威性，从而不断提高医疗护理服务质量。对医院管理亦如此。 （三）有助于医务人员解决医学难题及促进医学科学的发展 15 学习和研究医学伦理学，尤其是生命伦理学，会给医务人员提供解决医学高新技术道德难题的正确方向和思路，从而促进医学科学的发展。 （四）有助于医疗卫生单位及社会的精神文明建设 由于医务人员和医疗卫生单位在人们心
27、目中的特殊地位和威信，他们的医德情操和医德实践，会有力地感染和影响各行各业的社 会成员，从而促使社会风尚的转变，推动社会主义精神文明建设。 二、学习和研究医学伦理学的指导思想和方法 （一）学习和研究医学伦理学的指导思想 学习和研究医学伦理学，必须以科学发展观指导重点解决以下问题：第一，是坚持以人为本的问题。以人为本是科学发展观的核心。第二，是构建和谐社会的问题。我们应运用科学发展观来指导解决医学领域中这类现实的问题。第三，生物技术及医学高新技术的应用问题。要辩证地认识和处理好人和物的关系、医务人员与病人的关系，都有赖于科学发展观的正确指导。第四，卫生改革问题和卫生资源的公平分配问题。我 们应把
28、改革中的问题，提到科学发展观的高度来认识和解决。第五，医学教育人文科学素质的培养问题。 21 世纪的高等医学教育，应符合科学发展观的要求，顺应知识经济时代对医学的全面发展的推动力量，以实现医学生的可持续发展为根本目标，培养出一批又一批具有精深的医学专业知识和广博的知识结构，具有强烈的创新意识和创新思维能力，同时具备百折不挠的韧劲，矢志不回的勇气的高素质、高层次的创新型医学人才。 （二）学习和研究医学伦理学的方法 学习和研究医学伦理学较为常用的具体方法有： 16 1、理论联系实际的方法 理论和实际的统一，是学习和 研究医学伦理学的基本方法。要始终坚持理论与实践、知与行的统一。为此，首先必须认真学
29、习和研究医学伦理学的基本理论及其相关学科的知识，同时要注意了解和掌握医学的发展动态。其次，学习和研究医学伦理学，不能满足于一些抽象概念的探讨，或把理论变成僵死的教条形成知行脱节的倾向。身体力行，努力实践，做到知行统一，这既是学习医学伦理学的目的，也是学习医学伦理学的方法。 2、历史分析的方法 学习和研究医学伦理学，一定要坚持历史分析的方法，对医德现象和医德关系的研究，要同一定的社会经济关系、意识形态、政治和法律制度、医学的发展 状况等联系起来，深入研究医德产生和发展的基础，探讨其产生、发展的根源和条件。只有这样，才能对医德作出科学的说明，揭示出医德产生和发展的规律。 3、辩证分析的方法 辩证分
30、析的方法是医学伦理学常用的科学方法。运用较多的是比较方法、归纳和演绎方法及系统方法。 比较法是探求和论证某一事物与其他事物的共同点和差异点的一种逻辑方法。学习和研究医学伦理学通常采用纵比、横比、同比、异比的方法。 归纳法是指从个别或特殊的事物中概括出一类事物的共同本质或普遍规律的方法。演绎法是指通过一般认识个别的思维方法。学习和研究医学伦理学 只有坚持归纳和演绎相结合的方法，才能实现科学的分析和综合，找出医德现象的本质和医德关系发展的规律。 17 系统的方法就是按照事物本身的系统性把对象放在系统的形式中加以考察的一种方法。运用系统的方法学习和研究医学伦理学，首先要把医德现象作为一个系统来研究。
31、其次，系统方法要求坚持整体性和关联性原则，如不可孤立地去研究医务人员的医德品质，应把它与医德原则、医德行为、医德理想等联系起来考察。第三，系统方法要求坚持动态原则，如动态地研究每个历史时期和医学发展的不同的阶段医德的变化与发展。第四，系统的方法要求坚持有序的原则， 如研究医德，要揭示出医德现象、医德境界的层次结构，以利于医德教育和医德修养的递进。 4、批判继承的方法 运用批判继承的方法对待古今中外医德遗产，对建设中国特色的医学和社会主义医学伦理学新体系都是非常必要的。 以上四种学习方法都是为学习内容服务的。善于运用这些科学的学习方法来学习和研究医学伦理学，将会收到理想的学习效果。 思 考 题：
32、 1、道德的含义、构成要素及社会作用是什么？ 2、职业道德的含义及基本要求是什么？ 3、医学伦理学研究的对象和内容是什么？ 4、什么是医学模式？为什么说由生物医学模式向生物、心理 、社会医学模式转变是现代医学发展的必然趋势？ 5、 如何正确理解世界卫生组织给健康下的定义？人体健康包括哪四个方面的内容？ 6、学习和研究医学伦理学有何重要意义？ 18 第二章 医学伦理学的形成与发展 医学伦理学是伴随着人类社会的分工、医疗卫生活动的出现而产生和发展起来的，具有悠久的历史。它从开始表现为医德学的形态，但作为一个学科，是在 19 世纪初完成的。 20 世纪 60年代末，生命伦理学最先在美国产生 ，标着医
33、学伦理学发展到一个崭新阶段。 第一节 我国医学伦理学的历史演变 一、我国古代的医德学阶段 （一）我国古代医德的起源 古代中国的医学伦理学属于医德学，主要指“医生道德学”，是以个体医业为主体的医患关系为重点的职业道德，如职业戒条等。我国古代医德学形成于春秋末期，约公元前 6 世纪至公元前4 世纪，散见于从战国至汉的黄帝内经，东汉张仲景的伤寒杂病论序言，唐代孙思邈的大医精城、大医学业，明代陈实功的医家五戒十要，清代喻昌的医门法律等许多医学著作中，这些著作都反映了医生的美德和职责 ，属于医学伦理学的初创阶段。 古代中国医德是我国劳动人民在漫长的生产实践同疾病作斗争的过程中逐渐形成的。在人类早期的原始
34、社会中，生产力水平极其低下，那时人类构木为巢或穴居野外，过着采集和狩猎生活。他们在生产劳动和集体出猎时，难免受到损伤。在采集野果野菜时，可能食用一些有毒植物，引起中毒甚至死亡。随着疾病的出现，治疗疾病的方法和经验也就产生，人们本能地按摩、包扎、止血、挤压脓液、荫蔽降温等。为防止中毒和治疗疾病，人19 们对采取的各种野果、野菜等进行无数次地尝试、检验，逐渐积累了一些药物知识。帝王世纪记载“伏羲 氏画八卦乃尝味百药而针九针，以拯夭枉焉；”淮南子修务训中记载：“神农氏尝百草之滋昧，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”在这些粗浅的防病治病的方法中，就已蕴藏着朴素的“仁爱救人”的医德思
35、想，已初步认识医学的目的是为了“以拯夭枉”、“令民知所避就”，即医学的目的是为了拯救人命，为了使人了解药物对人的利弊。 奴隶社会，随着生产力的发展和社会分工的出现，专门从事医疗工作的医生已分为食医、疾医、疡医、兽医四种。医学有了较细的分工，并建立了一套医政组织和医疗考核制度。古籍中说：“岁 终稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”意谓良医享有“十全为上”的荣誉和俸禄，而对“十失四为下”者应给最低等的待遇。这种对医生的考核不仅是技术的考核，而且还包括思想道德、作风、态度等，它促进了医学科学的发展和医德水平的提高。 战国末期，随着封建社会代替奴隶社会，社会
36、生产力水平的不断提高，为文化科学技术的发展提供了物质条件，这时产生了我国第一部医学典籍黄帝内经。它是在西周之后，秦汉之前，经过许多医家的共同劳动创造出来的。这部医学典籍的内容包括素问、灵枢两部 ，共 18 卷， 162 篇。它以古代朴素的唯物主义医德观为指导，从整体观念出发，阐述了有关病理、诊断、防疫、治疗等医学问题。与之相适应的，在本著作的“素问阴阳应象大论”，“素问疏五过论”，“素问征四失论”，“灵枢师传篇”等篇章中，载有医德方面的专论。如灵枢师传篇专门论述了医生的责任和良心；疏五过篇将五种行医过失列举20 了出来，并指出了医生必须具备四方面的医德；素向征四失篇专门论述了医生在临床诊疗中易
37、犯的四种失误，以戒示医生。这几篇关于医德的专论，成为后世医生的必修课。黄帝内经成书时间长达 400 多年，它总结了西汉以前的医学伦理思想与实践经验，不但确立了我国古代医学理论体系的雏形，而且标志着我国传统医德的初步形成。 （二）我国古代医德学的发展 1、两汉和南北朝时期 我国传统医德历经西周东周，春秋战国，逐步形成，至汉代又有了长足的发展。汉代医家辈出。西汉有著名医家谆于意（约前 205 ？），东汉有“医圣”张仲景（公元 150 219 年）和名医华佗（约公元 145 208 年）。他们在医学上都有重大成就，对医学的发展也作出了重要贡献。 . 张仲景是汉代杰出医学家，他在东汉末年著有闻名的伤寒
38、杂病论一书，这部 巨著开创了中国医学（理、法、方、药）辩证论治体系。该书流传到日本、朝鲜、越南等国，在日本的影响甚至超过黄帝内经。这部巨著中的“自序”是一篇具有很高价值的医德文献。“自序”对医学的性质、宗旨、医学道德、医学的发展都作了精辟论述，指出治病是不分贫富贵贱，是“上以友疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全”的人类共同需要的科学事业。“自序”中指出医生要“精究方术”与“爱人知人”。他对当时因战乱和疾病流行而失去救治的广大病人表达了深切的同情，并对当时医界中“不流神医药”而“竟逐荣势”的医疗作风予以愤怒地指责。“ 自序”中不少关于医德的论述，一直为历代医家所称颂。张仲景当时被称为“医中
39、之圣”，他的学说至今仍保持着强大的生命力。谆于意留下的为后世称为的诊21 籍，是中国现存最早见于文献记载的医案。他是我国病历的首创者。东汉末年的华佗是我国历史上民间传说众多的医家，近人誉他为外科鼻祖。他医术精湛，熟练地掌握了养生、方药、针灸和手术等治疗手段，精通内、外、妇、儿各科。他临证施治，诊断精确；他医德高尚，不慕名利，不攀权贵，坚持为民治病，乃至在旅途中也为患者开处方、扎针。除了为人民群众治病外，他还有两大发明：一是发明了麻醉药，即 “麻沸散”，可在全身麻醉下为病人进行外科手术；一是创立“五禽戏”，教人锻炼身体。这两大发明为人类身体健康作出了贡献。 南北朝时期，在继承前人朴素人道主义思想
40、的基础上，进一步提出了崇尚医学人道主义的医学理论，早期医德规范、医德准则、医疗道德以及性道德等，出现了一批像阳泉（约公元 239294 年）、王叔和（约公元 256 316 年）等崇尚医德、严谨治学、精心诊治、济世救人的医家。 2、隋唐时期 隋唐是我国封建社会发展繁荣的时期，名医辈出。在医学和医德的发展中，突出的代表有巢元方（生卒年代不详）、孙思邈（公元 581 682 年）、鉴真（公元 698 763 年）和王焘（生卒年代不祥）等为代表的隋唐医家。唐代的孙思邈不但继承了我国古代医德思想而独具匠心地搜集整理并精心加工构思，编著成了集古代医德之大成的千金要方和千金翼方，而且进一步发展了我国古代的
41、医德思想并使之逐渐系统化，形成了一个较为完整的体系。特别在其著作中的“大医精诚”和“大医习业”两篇中，较为全面地论述了学医的目的、献身精神、服务态度、学习态度、品德修养等医德问题。他强调医家必须具备“精”和“诚”。“精”指精湛的医术；“诚”指高尚的医德。他明确指出学医人22 首先 要有仁爱的“大慈恻隐之心”、“好生之德”，对病人要“普同一等”、“一心赴救”。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚而优秀的医家。而孙思邈就是一个被历史上医家所推崇的“精诚大医”。 3、宋元时期 宋代医德的发展，一方面是传统医德的活动内容更加丰富和规范化；另一方面，随着医学科学发展的需要，又建立了许多新的医
42、德观念。如人体解剖研究的观念，法医检验的道德观念，倡导优生的生命质量观念，环境卫生建设的道德观念等。这些新医德观念的建立，对传统医德有突破和新的发展。此外，张杲的医说、寇宗爽的医家八要篇 、林逋的省心录论医、陈自明（约 1190 1270 年）的妇人大全良方、南宋时的医工论等著作中，对医德规范均有具体和详细的论述，反映了在这个时期我国医学的医德规范、医德教育和医德理论已日臻完善。 金元时期，医学界出现了学派争鸣的局面，充分体现了学术上勇于创新的精神。这时期的医学界出现了四大学派，即寒凉派刘完素（约 1120 1200 年）；攻下派张从正（约 1156 1228 年）；补元派李杲（ 1180 1
43、251 年）；养阴派朱震亨（ 1281 1358 年）。这四大派各树一帜，他们勇于突破旧的学说，提出新的学 术见解，对推动医学发展起了一定的推动作用。这一时期的医德除了继承“济世救人”的传统外，突出表现为：关心人民疾苦，热心救治，不计名利和图报的道德风尚和从实际出发著书立论、遵古不泥古、探索争鸣的创新精神，以及热衷医业、勤求博采、勇于实践、反对巫医骗术的科学态度和作风。如刘完素认为，“医道以济世为良，而愈病为善。”用什么去评价一个医生的医道和医德呢？根本一点就是医疗效果 济世和愈病。他在保命集原道论23 中说：“主性命者在乎人，去性命者亦在乎人，养性命者亦在乎人，何则修短寿夭皆自人为”。从中阐
44、明了人自己可以掌握 自己的命运，而不是由“天数命定”的道理。这种尊重人的尊严、尊重人的价值的思想就是人道主义精神，也是医学人道主义的一个新发展。刘完素在自己的医疗实践中具体体现了这种医学人道主义思想。传说有一次，他在河北保定遇见一路出殡人群，路人说死者是一个因难产而刚死的妇女。他停下来仔细察看了从棺中流出的鲜血，认定该妇女尚未死亡，当即求其家属打开棺材。他首先给此妇女在诵泉穴针灸，妇人即开始苏醒，渐有生气，继而又针灸合谷、至阴二穴，结果腹中胎儿产下，母子再生。这就是关于刘完素“一针救二命”的民间传说。 4、明清时期 明代是我国 封建社会经济又一个迅速恢复和发展的时期，特别是对外贸易的扩展，使人
45、们扩大了眼界，也促进了中外医药的交流和医德的发展。我国的医德规范、医德教育、医德理论发展到明代已日趋完善、成熟。明代大医药学家李时珍（ 1518 1593 年）的巨著本草纲目，吸取了历代本草著作的精华，纠正了前人的错误，并冒着违犯当时统治者意志的危险，列举服食丹药的害处，告知群众，食服丹药只能是愚昧的自杀道路。本草纲目不仅是学术价值高，而且是道德价值也很高的一部医学典籍。明代名医陈实功（ 1555 1636 年）著有外科正宗共四卷，书中提 出的医德守则五戒十要，是医学伦理学重要文献之一，被美国列为 1978 年出版的生命伦理学百科全书世界古典文献之一，与希波克拉底誓言和迈蒙尼提斯祷文并列。另外
46、，李中梓（ 1588 1655 年）的内经知要、医宗必读，张介宾（ 1563 1640 年）的景岳全书，徐春甫（公元 124 520 1596 年）的古今医统，龚廷贤（ 1522 1619 年）的 医家十要，李 木 延 （公元？ 1619 年）的习医规格等著作中阐述的医德规范，均对我国的医德发展作出了重要贡献。 清代是我国历史上最后一个封建王朝， 清代医家在医德规范的探索与实践方面，既继承了前人医德学说的精华，又有新的发展。这时影响最大的是喻昌（约 1585 1664 年）所著的医门法律一书。在本书的“治病”篇中较为详细地论述了医生应遵守的职业道德原则和规范。该书突破了过去医家用“五戒”“十要
47、”等箴言式地说教方法论述医德原则的传统，而以临床四诊、八纲辩证论治的法则作为医门的“法”，以临床诊治疾病时易犯的错误提出的禁例作为医门的“律”，两者结合称为“医门法律”。这种把医德寓于医疗实践之中的论述，被后人称为“临床伦理学”，这在我国医德史上又是一次重大的突 破。 总之，我国医学伦理道德是在漫长的医疗实践中不断发展着，它源远流长，历经历代医家的实践探索和立论著作，逐渐形成发展，并日臻完善和成熟。 （三）我国古代医德的特点和主要内容 一般说来，我国古代的伦理学传统的特点是：道德与政治紧密结合，为宗法等级制度服务；道德法律化，法律道德化；注重医德和医术的统一、医德规范与医德实践相结合；强调主体
48、的道德修养；强调天人合一，人际关系和谐，讲究中庸之道；受儒家思想影响较深，儒家伦理道德对中国古代医德起着支配作用。 具体来说，我国古代医德有以下主要内容： 1、尊重和珍视生命的 “贵人”思想 我国第一部医学典籍黄帝内经中说：“天覆地载，万物25 悉备，莫贵于人。”内经素向中的疏五过论和征四失论篇也提到医生应避免五种过错、四种过失，告诫医生要从病理、心理等方面分析病因，这样才能为病人解除疾病。唐代孙思邈的“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的名言更说明了重视生命的珍贵和医德的重要性。 2、“医乃仁术”的行医宗旨 “医乃仁术”意为医学是施行仁道主义的术业，它是儒家的仁义与医学本质的完美结合。
49、我国儒家文化一直强调要“先知儒理”，“方知医理”。“儒医”代表了一般伦理学与医 学密切结合的结果，仁既是一般伦理学的核心，也是医学伦理学的核心。孟子梁惠王上称：“无伤也，是乃仁术也。”历代医家皆以“医乃仁术”为行医宗旨、为医德的基本原则。唐代名医孙思邈强调医生必须“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。明代龚廷贤在万病回春中的“医家十要”篇中说：“一存仁心，二通儒道，三通脉理，四识病原，十勿重利”。明代陈实功外科正宗中的“医家五戒十要”篇中，提出第一“要”为：先知儒理，然后方知医理。“医乃仁术”的命题即使在今天仍具有重要现实意义，它提示医学在任何时候都要坚 持以人为本，要做到“仁”与“医”相结合，医患相互合作。 3、“普同一等”的行医原则 古代医家从“仁爱救人”、“医乃仁术”的道德观念出发，强调对病人一视同仁，“普同一等”，“一心赴救”。孙思邈提
