1、Discharge Planning,報告者 : 李建嶢郭佩雯林女理,報告大綱,出院準備服務定義與目標 出院準備服務的過程 出院準備服務執行的模式 出院準備服務人員的角色 台灣的發展和現況 影響出院準備服務成功之因素 討 論,定 義 美國醫院協會（A.H.A）,出院計畫是一種集中性、協調性和科技整合性的過程，透過醫療照護專業人員，病患和家屬共同合作，以確保所有病患在出院後均能獲得繼續性照護的計畫；計畫中必須反應病患及家屬內、外在之社會、情緒、醫療及心理上的需求與協助，除了提供繼續性照顧外，尚需追蹤瞭解病患出院後之立即性需求,定 義,出院準備服務(discharge planning)，中文譯名
2、包括出院計劃和出院規劃，是指統合醫療、社會、財務資源;利用個案管理的原則，在病人住院期間考慮病人繼續性照顧的需求，安排適當的服務使病人和家屬能及時、安心且滿意地離開醫院，順利回家或轉到另一個照護機構，得到應有的後續照顧，達到最佳的健康狀態與生活品質。,出院準備服務涵蓋的範圍于漱(1992),出院後仍應繼續治療服用的藥物。 與疾病、健康狀況有關的自我照顧事項。 預防性的衛教內容與計畫。 有關病人之日常生活功能之獨立性程度。 出院後居住環境的評估。 病人之家庭健康評估。,出院準備服務的目標 Newby,促進病患和家屬的自我照顧能力，改善健康狀況，以保證家庭和社區之間的連續性照顧。 成本效益的控制，
3、能提高病患和家屬的生活品質 減少病患住院日及再入院率,出院準備服務是一個完整的過程， 包括： 評估 過程評價,出院準備服務的過程,出院準備服務的過程,一、評估 高危險群病人評估 辨認病人目前及預期的身心需要,出院準備服務的過程,二、計劃與執行發展出院準備服務流程監督健康服務，如衛教、使能自我照顧或返家轉介,出院準備服務的過程,三、評價追蹤評值後續照護的有效性追蹤病人自我照顧的有效性,1. 評估時間：開始時間：24小時內（因應急性期病患） 及早確立病人問題擬定所需之出院準備計劃結束時間：各院應限定完成時間各院性質不同住院病患特質不同,評 估,評 估,2. 評估人員：Fealher（1993）：出
4、院準備服務者的角 色愈清楚明確，其成效愈好 Reichelt & Nevcomb（1980）：若由專人 評估，則不論醫院採用何種出院準備模式 ，只要執行者的能力強，加上主管及醫師 與院內人員的支持便可能成功,3. 結構性評估工具：短時間內完成迅速、確實的評估King（1994） 不適當與不足的記錄使病人權利受忽視 格式化的出院準備服務記錄單評估表Rasmusen（1984）使用簡單的評估篩選工具,評 估,評 估,4. 評估內容多重評估 ：個案評估醫療與照護需求評估家庭評估環境、長處、因應能力、照護者、動 機、支持系統、經濟資源等社區評估社區資源可用性、正式與非正式照護 資源、各機構收案對象與收
5、費標準等針對高危險群相關文獻整理,計 劃 與 執 行,結構方面 依照Mck-eehan及 Coulton(1985)之劃分可分 為非制度化(informal)與制度化(formal)兩類Informal護士、醫生做決定；無完善的程序或指 引；無格式化的醫院、社區間轉介連繫；無書寫記錄Formal病患與家屬參與決定；完善的程序或指引； 格式化的醫院、社區間轉介連繫；有詳細書寫記錄； 並對每個專業之角色、功能有所定義,Jackson查閱19781992年住院老人出院準備 服務之有關文獻，發現90年代均是正式之服務 跨專業合作：滿足病人後續照護需求 各專業有固定時間討論 資源網絡的建立的必要性 轉介
6、口頭或書寫,計 劃 與 執 行,評 價,有效的策略 定期出院準備服務會議 使用結構式病歷進行專業間之溝通 適切性與有效性 持續登陸必要訊息 考慮安置處、病人家屬反應與決定、出院時 計劃的總結摘要（Erb，1994）,過程評價 對病患的評估 執行過程評價 參考Erb（1994）六點建議 執行的步驟能即時辨認出需此服務之病患 轉介後回應的時間狀況 顯示病人/家屬參與此服務之證據 醫師參與此服務之記錄 多種專業團隊溝通與協同合作之記錄 所有專業人員將出院準備服務整合在病患照顧活動,評 價,評 價,成果評價 一般項目1.給予的服務是否適合病人的個別需要？2.後續照顧機構間的協調是否足夠？3.病人家屬是
7、否參與出院準備服務？是否滿意？4.在病人轉介過程中，服務是否提供持續的照護？,評 價,Naylor（1990）建議分三類1.病人成果初次住院日數、出院後罹病率、出院後 接受的健康服務、功能狀態心智狀態、照護滿意度 、自尊、病人對自身健康認知及壓力程度 2.家庭相關成果主要照顧者的功能狀態、提供之照 護需求、壓力程度、家庭功能3.照護成本第一次住院的費用，再入院費用，出院 後服務支出，家庭相關支出，相關專責人員的費用,出院準備服務執行的模式(1),主護護理模式責任交予主護護士，進行出院準備服務並將個案轉介給社區機構。出院準備服務員模式將責任交予某健康專業人員，其職責為發展並執行出院準備服務，進行
8、機構內、外之協調，轉介、個案與社區資源間之協調。,出院準備服務執行的模式(2),連繫護士模式社區機構之護士為機構與醫院的協調員，為健康專業人員諮詢者並促進醫院與社區機構之溝通。 床邊護士模式沒有特定的出院準備服務人員，服務責任歸屬於所有健康專業人員。,出院準備服務執行的模式(3),健康團隊合作模式決策由各專業人員組成之小組 進行，負責出院準備服務工作及轉介個案照護協調員之個案管理模式照護協調員合併執行出院準備服務與資源管理的個案管理模式，每一協調員負擔 2-3個單位，在健康照顧者、病人/家屬、保險機構與社區資源間進行協調,出院準備服務人員的角色(1),個案管理員進行疾病穩定度、身體功能、認知功
9、能、家庭與社會資源的評估、了解病患可能之併發症、引導個案及家屬積極參與個案的日常生活活動復健、指導家屬對個案生理方面後遺症的照護、資源整合並協助個案出院安頓。營養師營養不良高危險者之評估、飲食計劃以及指導追蹤、照顧人員飲食製備訓練。,出院準備服務人員的角色(2),醫師評估、診斷、檢查、治療、解釋治療與預後並請家屬準備出院、提供個案或團隊諮詢與指導。護理人員助病人達到健康、家屬適應、提供家庭系統必要的支持，追蹤出院後照顧需求是否得到滿足,出院準備服務人員的角色(3),社工師整合家庭資源、評估經濟及出後的社會問題、協助辦理殘障手冊、申請補助事項、登出院安置的資料與協助、協調處理惡意滯留,物理治療師
10、日常生活功能（ADL）障礙的恢復、設計、執行並評估物理治療計劃、對照顧者技術的訓練、反應溝通案主的適應度、日常生活常用之輔具建議、壓瘡、關節活動度、意外的預防職能治療師生活輔具的設計、訓練與資訊提供、工作能力評估與訓練、強化工作、家事及外出訓練,出院準備服務人員的角色(4),台灣的發展和現況(1),1.1985年 2.1993年衛生署籌備試辦計畫 3.1994年衛生署保健處補助四家執行試辦計畫,台灣的發展和現況(2),4.1995年台北區域醫療網長期照護邀集台北縣市醫院參與推行出院準備服務計劃 5.截至民國八十八年度,已有70家醫學中心,區域級醫院與地區醫院加入推動,台灣的發展和現況(3),發
11、展過程 預備期 : 收集基本資料、擬定工作流程、宣導出院準備服務、建立輔助資源 試行期 : 定位組織架構、製定作業手冊、建立工作模式、提升服務品質 執行期 : 提供器材租借、諮詢或成立租借中心，強化後續照顧網路與資源,台灣的發展和現況(4),1.出院準備服務員提供出院準備服務予病人和家屬，負責發掘個案、 指導病人、監測服務、轉診等。2.主護護士負責病人的出院準備服務，出院準備服務員扮演諮詢者的角色。3.混和以上兩種情況出院準備服務員負責確認高危險病人並提供社區資源的諮詢、建議適當的服務及監測服務，而由主護護士執行出院準備服務,影響出院準備服務成功之因素,主管支持與專業人員角色功能的界定 轉介-
12、持續照護機構間的溝通 時間因素 後續照顧資源方面,主管支持與專業人員角色功能的界定,Feather(l993) 調查發現，單一最大影響因素為醫師的支持；此外權力及角色清楚明確，最能預測出院準備服務出院準備服務的有效性 有效的出院準備服務需要醫師與醫院主管的強力支持，在服務模式的選擇上，各院需考慮機構獨特性，安排自己的出院準備服務模式 重要的在於確認其過程有各專業間的參與及彼此的溝通與協同合作,轉介一持續照護機構間的溝通,住院病患持續照護之需求是否能被辨識，並經由適當的訊息溝通傳遞到相關單位，是出院準備服務成功的要素 Erb (1994)指出若欲轉介個案至另一機構，應與此機構進行電話連繫，隨後並
13、需有書面轉介單提供有關病人的訊息，同時影印病歷相關內容送至該機構。,時間因素,Bull( 1994 )發現 “時間“ 是出院準備服務品質的一項重要的結構性因素 訊息太晚到或完全沒有不利於持續照護 各機構除應考慮流程、參與人員等外，應同時考慮時間之足夠性。,後續照顧資源,復健病床太少，病人在復健的黃金時段得不到積極的復健治療，無法減少失能的發生 長期照護機構中專業人力不足，無法收情況較複雜或失智症者，且大多數對所提供的服務仍缺乏品質監控,後續照顧資源,居家護理方面由於健保給付對收案條件有嚴格限制 衛生所內各種人員原有的工作尚未做充分的重整而難以發揮居家護理的功能 服務不夠多元化 後續照護資源的資訊不足,討 論,政策與執行的差異-為了醫院評鑑而作表面功夫,實際執行結果? 倫理的考量-案主參與 . 仁慈的專制 . 忠誠的衝突 住院日數的控制 v.s 病人康復程度,
