1、1,胆 道 疾 病,吉大二院基本外科 韩喜春,2,胆道系统解剖生理 自学 特殊检查 熟悉 胆道先天性畸形 自学 胆石病 掌握 胆道感染 掌握 原发性硬化性胆管炎 了解 胆道蛔虫病 自学 胆道疾病常见并发症 熟悉 胆道肿瘤 熟悉,3,第一节 解剖生理概要,4,胆道系统应用解剖,肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右肝管与门静脉、肝动脉分支伴行，包绕在Glisson鞘内，又成为Glisson系统,5,肝外胆管,左.右肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,6,7,胆管分级 一级胆管:左右肝管 二级胆管:左外,左内,右前,右后肝管 三级胆管:各段胆管(共八段) 各级胆管解剖 左肝管
2、:长1.6cm,与肝总管成90度角 右肝管:长0.8cm,与肝总管成150度角 肝总管:长3-4cm,直径0.5cm,8,胆囊（gallbladder),胆囊：容积：40-60ml，分为底，体，颈、胆囊管四部分，是左右半肝分界的标志点。颈呈漏斗状称Hartmann袋。 胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣。 胆囊动脉多源自肝右动脉。少数源自肝固有动脉，肝右动脉或胃十二指肠动脉。 胆囊静脉不与动脉伴行，流入门静脉右支。 淋巴结位于胆囊三角内 痛觉经内脏交感神经传递，收缩受迷走神经和腹腔神经节的调控,9,胆囊三角,胆囊三角（Calot角）：胆囊管，肝总管，肝下缘构成三角区域。常有胆囊动脉
3、，肝右动脉，副右肝管穿过。,10,胆总管(common bile duct),解剖概述： 长约79cm,直径0.60.8cm. 分段： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Vater壶腹：胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹 Oddi括约肌：胆总管十二指肠壁内段和壶腹部的平滑肌，和胰管括约肌。控制胆管开口、防止返流。 血液供应：胃十二指肠动脉分支,11,12,肝门区解剖特点,肝门区为肝脏腹面H形之横沟;为肝蒂出入肝脏之门户; 从前向后:肝总管及胆总管、肝固有动脉、门静脉； 分叉点由上到下：肝管、门静脉、肝固有动脉； 肝门部解剖特点围肝门外科（黄志强）,13,胆囊及肝外胆管的解剖变异,
4、胆囊异常：异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、悬浮胆囊； 胆囊管与肝总管汇合异常 先天性胆道闭锁和先天性肝外胆管囊性扩张 胆囊动脉变异,14,胆囊动脉的变异,15,胆道系统生理功能,胆道：分泌，运输胆汁 胆囊： 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能：粘蛋白 “白胆汁”,16,关于胆汁的生理学,分泌量:800-1200ml/d 来源: 肝细胞:3/4 胆管:1/4 成分 水:97% 其它:主要是固体成分，胆汁酸,胆盐,胆固醇,卵磷脂,胆红素,脂肪酸,氨基酸,酶类等 功能 乳化指肪,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活。 促进脂肪,胆固醇,VitA,D E K 等吸收 抑制肠内细菌生长繁殖和内毒素形成 中和
5、胃酸刺激肠蠕动,17,胆汁分泌的调节 神经调节: 迷走神经:促进分泌 交感神经:抑制分泌 体液调节 促进:促胰液素,胃泌素,胰高血糖素,肠血管活性肠肽 抑制:生长抑素,肠多肽 促进排泌:胆囊收缩素:胆囊收缩,Oddi扩约肌松驰,18,胆固醇,磷脂,胆盐,微胶粒(micelle),球泡,胆固醇结晶,19,胆汁代谢 胆固醇的溶解方式 微胶粒:当胆固醇:磷脂:胆盐=1:2:3时,可溶解30%的胆固醇.受Zeta电位影响 球泡:溶解70%-80%胆固醇,受胆盐影响.随胆盐浓度的升高而减少.当胆盐浓度高时,胆固醇以微胶粒形式溶解,胆盐浓度低时则以球泡形式溶解. 当胆固醇浓度升高或胆盐或卵磷脂浓度低时则形
6、成致石性胆汁,胆固醇析出,形成胆固醇结石 非结合胆红素或结合胆红素在大肠杆菌产生的葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素易析出并与钙结合,形成胆色素结石,20,21,第二节 特殊检查,22,超声检查,特点：无创，安全，快速，经济，可重复，是诊断胆道疾病的首选方法。 应用： 诊断胆道结石:确诊率90%以上 鉴别黄疸原因:炎症,结石,肿瘤等 其它胆道疾病的诊断：炎症，肿瘤，畸形等 术中超声:减少结石残余率,23,肋缘下斜切超声显像图 肝（L） 胆囊（GB） 门静脉右支（RPV） 门静脉左支（LPV） 肝右静脉（RHV）肝左静脉（LHV）,24,放射学检查,X线：腹部平片15%胆囊结石显影 CT：螺
7、旋CT胆道成像 胆道造影:口服法检查胆囊功能；静脉法泛影葡胺等静注或静点 经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transheptic cholangiography,PTC):重要诊断技术,PTBD可用于减黄治疗.有出血或胆漏的危险 内镜逆行胰肝管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像,25,经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法,26,MRCP,胆总管结石之充盈缺损,主胰管,27,T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管）,28,其它检查方法,核素扫描 胆道镜检查 术中胆
8、道镜:残余结石,取石冲洗, 术后胆道镜:T管造瘘取石,取虫,灌洗等 十二指肠引流:观察胆汁性状等,29,第三节 胆道先天性畸形,30,先天性肝道闭锁 congenital biliary atresia,病因 先天发育畸形 病毒感染 病理：胆道闭锁 胆汁淤积 胆汁性肝硬变 分型 肝内型 肝外型 混合型,31,临床表现 黄疸 营养不良 肝脾肿大 诊断 出生后黄疸持续加重，药物无效 影像学检查 十二指肠液引流无胆汁 核素扫描 治疗：手术 胆肠吻合术 肝移植术,32,先天性胆管扩张症 (congenital cystic dilatation of bile duct),病因：不明，与以下因素有关。
9、 先天性胰胆管合流异常 先天性胆道发育不良 遗传因素 病理 I型：囊状扩张 II型：憩室样扩张 III型：胆总管开口部囊性脱垂 IV型：肝内外胆管扩张 V型：肝内胆管扩张（Caroli病）,33,先天性胆管扩张症分型,34,临床表现：腹痛，黄疸，腹部包块三联征 诊断 症状：三联征；怀疑本病者应进一步检查 实验室检查 影像学检查 治疗：诊断明确，尽早手术 完全切除囊肿,行胆肠Roux-en-Y吻合. 单纯囊肿与胃肠吻合更易导致囊肿癌变,已弃用,35,第四节 胆道蛔虫病,流行病学特点：青少年儿童多见，农村多发。随着卫生条件提高，近年已少见 病理 胰腺炎 AOSC 肝脓肿 胆石病 临床表现 症状：突
10、发剑下阵发性钻顶样剧烈绞痛，向右肩部放散 体征：剑下或右上腹压痛等，出现并发症时有相应表现 影像学检查,36,诊断：症状体征影像学检查。特点：严重的症状与不相称的轻微的体征 鉴别：胆石病、急性胰腺炎、为十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛、心绞痛。 治疗：以非手术治疗为主 非手术治疗 解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 利胆驱虫 抗感染 ERCP取虫 手术治疗 指征：保守治疗无效；蛔虫量多或与结石并存；胆囊蛔虫；有严重并发症等 术式：胆总管探查,37,第五节 胆石病,胆石病（cholelithiasis)是指发生在胆囊和胆管的结石。 流行病特点 1981年以前:胆色素结石胆固醇结石 1983年以后
11、:胆色素结石90%,多呈黄色,多面体形,剖面放射状.80%发生于胆囊 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状,剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管内,常与感染有关 混合性结石:含有胆固醇,胆色素,钙盐等多种成分,多种颜色,剖面呈层状或中心为放射状,约60%发生于胆囊内,40%在胆管内,38,39,胆囊结石 gallbladder stone,40,流行病特点：多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石。成年多发，女：男=1：3。 病因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇饱合析出形成结石。 临床表现： 无症状性胆囊结石 有症状者： 胃肠道症状：右上腹饱胀，不适等 胆绞
12、痛：典型的首发症状。右上腹，阵发剧痛，右肩背放散，伴恶心、呕吐 Mirizzi综合征 胆囊积脓、AOSC、胆囊坏疽 其它：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；癌变,41,42,诊断 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而移动。首选方法，确诊率96% 其它影像学检查 治疗 手术治疗：胆囊切除术（cholecystectomy)包括开腹胆囊切除术（open cholecystectomy OC)腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomyLC)小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy ),43
13、,开腹胆囊切除术(OC)治疗有症状性胆囊结石的金标准胆道损伤发生率0.2 腹腔镜胆囊切除术(LC)Mouret 1987年创伤小；严重并发症发生率高于OC 小切口胆囊切除术(MC)创伤小、直视下手术、安全可靠、近远期效果,44,无症状者可不立即手术 以下情况应及时手术： 有症状或并发症的胆囊结石 口服胆囊造影剂胆囊不显影 结石直径超过23cm 糖尿病患者血糖控制时 老年人或心肺功能不全者而未急性发作者 以下情况应同时行胆总管探查术 术前证实或高度怀疑胆总管结石者 术中发现胆总管结石者；胆总管直径大于1cm者,45,胆囊结石的其他疗法：溶石治疗、灌注溶石治疗、 体外冲击波碎石、 经皮胆囊碎石溶石
14、及胆囊闭腔术 无症状性胆囊结石的处理：定期随访，必要时择期手术 胆囊切除术后的远期效果：胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome)OR胆囊切除术后胆道功能障碍（biliary dyskinesia)常见原因：胆总管内残余结石、Oddi扩约肌狭窄、胆囊管残留过长、 胆道功能紊乱 胆囊切除与大肠癌发病的关系,46,胆管结石,概述 原发性胆管结石：胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石 继发性胆管结石：胆囊结石排到胆总管所形成的，主要为胆固醇结石 根据部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石,47,肝外胆管结石,病理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害，胆汁性肝硬
15、化 胆源性胰腺炎,48,临床表现： 症状 Charcot三联症 腹痛：(胆绞痛)部位、性质 寒战高热 黄疸 体征： 实验室检查：WBC，BIL，ALT，AST等 影像学检查：B超(首选)，造影，CT等 诊断：症状，体征，实验室检查，影像学检查,49,治疗：手术。取尽结石，解除狭窄，通畅引流，合理应用抗生素 术式 胆总管探查，T管引流术 拔管指征： T管保留10天左右 胆汁引流量每日约200-400ml，胆汁清亮 闭管24h无不适 造影胆管通畅，无残留结石 胆肠吻合术（Roux-en-Y吻合术） 胆总管直径大于2.5cm，下端梗阻难以解除，上段通畅者 泥沙样结石不易取尽者 同时行胆囊切除术 Od
16、di扩约肌成形术 内镜取石术,50,左肝内胆管、胆总管空肠吻合术,51,肝内胆管结石 hepatolithiasis,病因：复杂，与肝内感染，胆汁淤积，胆道蛔虫等有关 分型 I型：局限于肝内胆管 E型：局限于肝外胆管 IE型：肝内外均有结石，最常见,52,病理变化,肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域分布 合并狭窄，并引起胆汁淤积，是结石形成和复发的基本因素，也是影响手术治疗效果的重要病理因素 病变范围肝脏萎缩，正常肝组织代偿性增生肥大，形成增生-萎缩复合征 晚期可合并胆管癌，狭窄处胆管粘膜不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变,53,临床表现 不如肝外胆管结石典型和严重。可长期无症状或仅有肝区
17、不适 发生梗阻和感染时可出现寒战高热等急性炎症表现 胆源性肝浓肿 晚期可形成胆汁性肝硬变，门静脉高压症 年龄大于50岁者有癌变可能 体格检查 肝区压痛或叩痛，有合并症时可伴有相应症状,54,实验室检查：WBC 转氨酶 胆红素 影像学检查：B超（准确率100%） 并发症： 休克 败血症 肝脓肿 肝内胆管出血 胆汁淤积性肝硬化 门静脉高压症 肝肾功能损害,55,诊断：症状体征，更重要的是影像学检查，超声，CT，MRI，PTC等有重要的诊断和定位价值 PTC特征 胆管有狭窄，狭窄近端胆管扩张 肝内胆管部分不显影 左右叶肝内胆管呈不对称性，局限性扩张 治疗：肝内胆管结石是最难以根治的肝脏良性病变，残余
18、结石及再手术率很高。宜采用手术为主的综合治疗,56,手术术式 周围性肝内胆管结石：无明显临床症状不需手术 肝左叶胆管结石：肝左叶切除。 合并胆总管结石、胆总管扩张：加行胆道探查 合并肝门部胆管狭窄者：肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术 全肝内胆管充满结石者：肝移植,57,第六节 胆道感染,根据部位不同 胆囊炎 胆管炎 根据病程缓急 急性炎症 亚急性炎症 慢性炎症 胆道炎症与胆石病互为因果,58,急性胆囊炎 acute cholecystitis,59,病因 胆囊管梗阻：结石嵌顿扭转、狭窄细菌感染：多为继发性感染，主要致病菌为大肠杆菌，肠球菌，绿浓杆菌，厌氧菌等。其它因素：胰液，胃液等,压迫粘
19、膜引起炎症胆汁淤积加重炎症,60,病理,内压增高、粘膜充血水肿、渗出,急性化脓性胆囊炎,累及全层、纤维性及脓性渗出,急性坏疽性胆囊炎,内压继续升高，囊壁学循环障碍、组织坏疽,胆囊积脓,胆汁性腹膜炎,胆囊穿孔,胆囊周围脓肿,急,慢,胆管梗阻,急性单纯性胆囊炎,61,临床表现 女性多见 多反复发作 多于进食后突发右上腹阵发性绞痛，放散至右肩背，伴恶心、呕吐 出发并发症时有相应表现 体征：右上腹压痛或叩痛，有时可触及肿大胆囊，Murphy征可(+) 实验室检查 WBC升高 AST，ALT，ALP，BIL可有不同程度升高 影像学检查 B超：胆囊增大，壁增厚，多可见结石影 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔，
20、急性胰腺炎，急性阑尾炎，肝脓肿，右侧肺炎，胸膜炎等,62,治疗 非手术治疗：适用于症状较轻，无并发症或有其它麻醉手术禁忌者。如无效则应及时中转手术。主要包括禁食，输液，纠正水电解质失衡，抗炎，改善器官功能等 手术治疗 急诊手术 发病4872h内 非手术治疗无效 胆囊穿孔，腹膜炎，急性化脓性胆管炎，胰腺炎等 择期手术 病情平稳，炎症控制 器官功能不全，老年人均应尽力行择期手术 术式选择 胆囊切除术 胆囊造口术,63,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis),病因：急性胆囊炎反复发作所致，70%95%合并胆囊结石 病理：炎症反复刺激，胆囊壁纤维化，增厚，与周围粘连。严重者胆囊萎缩，
21、无功能 临床表现：多有胆绞痛病史，并有腹胀等消化道症状 诊断：影像学检查可确诊,64,鉴别诊断: 胆囊胆固醇沉积症:又称“草莓样胆囊” 胆囊腺肌增生症 胆囊神经瘤病治疗：手术治疗。不能耐受手术者行非手术治疗,65,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)又称急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST).是胆道感染和梗阻共存，二者相互促进，形成恶性循环。如不及时治疗，可进一步导致胆源性肝脓肿，败血症，感染性休克等，直接威胁病人的生命，是肝胆外科常见
22、急重症。,66,病因 胆囊结石（76.0%88.5%) 胆道蛔虫（22.6%26.6%) 胆道狭窄（8.7%11.0%) 壶腹周围癌 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影或PTC等,67,病理改变,胆道梗阻,胆汁淤积,胆管内压升高,细菌繁殖,胆道感染,胆管充血水肿,胆管压力持续升高，细菌及毒素经肝 窦入血引起全身各系统功能改变,恶性循环,68,临床表现,症状：Reynolds五联征 腹痛：根据梗阻部位不同轻重不一 寒战高热：早期即可出现，体温可达3940 黄疸：多数均有明显黄疸 休克：脉细速，血压低 神经精神症状：神情淡漠，嗜睡，昏迷等 体征： 肝区压痛明显 腹膜刺激征 肝肿大，叩痛 可
23、触及肿大胆囊,69,实验室检查 WBC明显升高，中性粒细胞为主 Plt降低 凝血功能减退 肝功能受损 水电解质紊乱 影像学检查 超声 CT,70,诊断 治疗：急症手术解除梗阻，降低胆道压力 非手术治疗： 足量有效抗生素 纠正水电解质紊乱 抗休克，氧疗：恢复血容量，保证脏器血供，纠正低氧血症等 其它对症治疗 效果不佳时及时手术 手术治疗：抢救生命，力求简单有效，多采用胆总管切开，T管引流术 其它治疗方法 PTCD 内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD),71,第七节 原发性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangit
24、is,病因：不明，可能与自身免疫性疾病，慢性肠源性感染，病毒感染，中毒等因素有关 病理：胆管弥漫性炎症，广泛纤维化，胆管狭窄 临床表现：少见，进展慢，后期呈梗阻性黄疸表现。 诊断：渐进性黄疸，诊断主要诊靠影像学检查 治疗：尚无特效治疗，主要是对症 非手术治疗：减黄，控制感染，保护肝脏功能 手术治疗：引流胆汁，减轻肝功损害。可行胆肠吻合，部分肝切除或肝移植术 预后：差，绝大多数进展为肝硬化，门静脉高压，肝功能衰竭，癌变等,72,第八节 胆道疾病常见并发症,胆囊或胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄,73,胆囊或胆管穿孔,急性胆囊炎的严重并发症，约10%-15%急性胆囊炎发生此并发
25、症 易发生于初次发病者 穿孔部位底部多见，颈部次之 30%发生胆汁性腹膜炎；50%形成脓肿或胆囊积液；20%形成瘘 急性胆囊穿孔须紧急手术治疗,74,胆道出血,又称胆血症（hemobilia),由于损伤或感染等原因导致肝内外胆管和血管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠。是胆道疾病和胆道手术手的严重并发症，也是上消化道出血的重要原因 病因：胆道感染，胆石压迫，手术，外伤，肝胆系统肿瘤，血管性疾病 临床表现 剧烈上腹部绞痛 发热，黄疸 呕血，黑便或胆道引充管内出血,75,诊断:周期性发作的三联征。须与其他上消化道出血的原因相鉴别 治疗 输血，补液，抗休克 足量有效抗生素 止血药物其它对症
26、手术指征 反复大出血 出血量大伴休克 非手术治疗无效 病灶明确 手术方式：介入、胆总管探查T管引流、肝动脉结扎、肝叶切除,76,胆源性细菌性肝脓肿,胆道感染的严重并发症 感染途径 胆道：胆石病，胆道蛔虫病等 肝动脉：各种病因所致菌血症时细菌经肝动脉入肝 门静脉：较少见，坏疽性阑尾炎，菌痢等 肝脏周围感染病灶 临床表现：寒战高热，肝区痛疼，肝肿大；WBC明显升高，,77,诊断：症状体征，化验检查，影像学检查等 治疗 支持治部 足量有效抗生素 手术 经皮肝穿刺脓肿置管此流 切开引流,78,细菌性肝脓肿之CT表现,79,术中抽出之脓汁,80,胆管性狭窄,病因：胆管炎症反复发作，结缔组织增生，瘢痕形成
27、所致 部位：各段胆管均可发生，以左右肝管，肝总管及肝段胆管开口处多见 病理：狭窄近端扩张，结石沉积，肝实质纤维化，肝叶萎缩，正常肝组织代偿性增生，继发感染，感染和狭窄相互促进，形成恶性循环 治疗：及时手术，解除梗阻 预后：狭窄晚期发生胆汁性肝硬化，门静脉高压症,81,第九节 胆道肿瘤,82,胆囊息肉样病变 （polypoid lesions of gallbladder PLG）,向胆囊内实出的局限性息肉样隆起性端正变的总称 分类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤，腺癌 非肿瘤性息肉样病变：炎性息肉，胆固醇息肉，腺肌性增生等 临床表现：多无症状，于查体时发现。可有右上腹不适感,83,影像学表现：超声，C
28、T等可确诊 大小，生长速度：直径大于1cm或生长速度快者应怀疑为恶性 数目：多发者常为良性 形状：乳头状，蒂细长者多为良性；不规则，胆囊壁增厚者可疑恶性 部位 症状：有症状应手术治疗 治疗：良性者可定期随诊；怀疑恶性者应及时手术治疗,84,胆囊腺瘤,常见胆囊良性肿瘤，中老年女性多见 胆囊底体多见，可单发或多发；大小不一 无特异临床表现 影像学检查诊断价值高，可提示腺瘤大小，数目，形态等 治疗：有恶变可能，以手术治疗为主,85,胆囊癌,流行病学特点：胆道系统常见恶性肿瘤，女性较多见，6070岁多发 病因：不明。与胆囊结石，胆囊腺肌性增生，黄色肉芽肿性胆囊炎等有关 病理：腺癌80%；未分化癌6%；
29、鳞状细胞癌3%；混合性癌1%。 Nevin分期： I期：粘膜内原位癌 II期：侵犯粘膜和肌层 III期：侵犯胆囊壁全层 IV期：侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移 V期：侵及肝脏和（或）转移至其他脏器,86,临床表现： I期：未穿透胆囊壁，无特殊表现，或有右上腹不适感 II期：侵犯胆囊浆膜或胆囊床，可发生淋巴结转移。右上腹痛疼可放散至右肩。可有胆囊炎或胆石病类似表现 III期：肿瘤广泛转移，可有腹痛，黄疸，体重减轻等症状 实验室检查：CEA，CA199，CA125可升高，但无特异性 影像学检查：胆囊壁不均匀增厚，胆囊腔内有肿块回声。超声和CT联合可提高诊断率,87,治疗：手术切除 单纯胆囊切除术
30、：适用于Nevin I期者 胆囊癌根治性切除术：Nevin II, III,IV期者。切除范围：胆囊，距胆囊床2cm的肝脏及胆囊引流区的淋巴结清扫 姑息性手术：晚期伴梗阻性黄疸不能手术者。 预防：胆囊癌预后极差，生存期短，故预防非常重要。中年以上慢性萎缩性胆囊炎，有症状的胆囊结石，胆囊息肉直径大于1cm者应尽早行胆囊切除术。,88,临床表现：60岁上多见 症状：黄疸，进行性加重，伴皮肤瘙痒，尿色深，白陶土便，右上腹不适，恶心呕吐，食欲不佳等消化系统症状 体征：肝肿大，压痛，脾大，腹水等 实验室检查：梗阻性黄疸改变 影像学检查：超声，CT，MRI，PTC等 治疗：手术切除肿瘤 上段癌：切除十二指
31、肠上方肝外胆管，胆囊，胆囊管，肿瘤和近端部分左右肝管，以及肝十二指肠韧带内的脂肪组织及淋巴结。切除手行胆肠吻合术。 中段癌：切除肿瘤及其周围至少1cm正常胆管后行胆肠吻合术 下段癌：胰十二指肠切除术 无法切除者行姑息性引流术以减轻黄疸，改善全身状况,89,90,胆管癌(cholangiocarcinoma),发生于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌,以肝门部胆管癌(Klatskin瘤)多见,占50% 75%, 病因：不明，与以下因素有关 胆石病 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症，恶变率17.5%,行囊肿肠管吻合术后更易发生 其它：华支睾吸虫病，慢性炎性肠病等,91,病理 大体形态 乳头状癌
32、结节状硬化癌 弥漫性癌 组织学类型 腺癌,占大多数; 低分化，未分化癌 其它少见类型：鳞状细胞癌，类癌等,92,临床表现及诊断 症状:典型梗阻性黄疸的表现; 体征:皮肤巩膜黄染,有时可触及肿大胆囊; 化验检查:TBIL、DBIL明显升高，ALP，GGT可升高； 影像学检查：BUS、CT、MRI、MRCP等,93,Klatskin瘤的Bismuth分型,I型:侵犯肝总管; II型:侵犯左右肝管汇合部; III型:IIIA:侵犯右肝管及左右肝管汇合部;IIIB:侵犯左肝管及左右肝管汇合部; IV型:同时侵犯左右肝管;或侵犯门静脉主干；,94,治疗：手术切除,上段胆管癌：切除十二指肠以上的肝外胆管、
33、胆囊、包括肿瘤在内的左右肝管，清除肝十二指肠韧带内的淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理，行胆管空肠Roux-en-y吻合；介入；支架；肝移植等； 中段胆管癌：肿瘤切除+肝十二指肠韧带骨骼化；胰头十二指肠切除术； 下段胆管癌：治疗同壶腹周围癌；,95,胆道损伤,分类： 创伤性胆道损伤：较少见，多见于腹部多发复合伤； 医源性胆道损伤：LC、OC等 病因： 病人：肥胖、解剖变异等； 术者：对肝门部解剖不熟悉；手术重视程度不够；术中不能辨明胆道系统解剖；肓目钳夹、结扎、切断组织；肓目使用电刀解剖等；,96,诊断：多数可在术中发现； 术中发现胆汁漏出； 切除之胆囊可见2个开口或呈嗽叭形开口； 术中胆道造影；
34、 术后腹腔内引流出胆汁；,97,处理原则,术中发现者 小裂伤（6月）留置支撑管； 大损伤可行胆管空肠Roux-en-y吻合术； 术中未发现并且术后出现黄疸者，应在3W后再行手术，可行胆管空肠吻合术；,98,预后及预防,及时有效的处理预后多较好；不恰当的处理往往由于反复发作胆管炎、胆汁淤积、梗阻性黄疸等导致肝功损害，肝硬化等； 预防：加强手术规范操作；充分估计手术风险；时刻警惕胆道损伤发生的可能；认真识别胆道走行；手术操作轻柔等；,99,胰 腺 疾 病,100,生理解剖概要,101,102,形态:长约1520cm,宽约34cm,厚约1.5 2.5cm,分为头颈体尾四部分;钩突; 位置:腹膜后,横
35、卧于第12腰椎前方; 毗邻:胰头右侧被十二指肠包绕,尾部与脾门相邻;前上方胃窦,体部,胃结肠韧带;下方横结肠及系膜; 胰管:主胰管(Virsung管);副胰管(Santorini管);乏特(Vater)壶腹;Oddi扩约肌;,103,104,动静脉及淋巴,动脉:静脉:回流至脾静脉,肠系膜上静脉及门静脉 淋巴: 胰头:胰十二指肠上,下淋巴结 胰体:胰上及胰下淋巴结 胰尾:脾门淋巴结,胃十二指肠动脉,肠系膜上动脉,胰十二指肠上动脉,胰十二指肠下动脉,胰头,脾动脉,腹腔动脉,胰背动脉,胰横动脉,胰体尾部,腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上动脉旁淋巴结,105,分泌功能,外分泌功能:胰液 主要成分:碳酸氢钠和
36、消化液 分泌量:7501500ml/d 性状:无色无臭低稠度碱性(pH7.48.4)来源:调节:神经体液双重调节;,腺泡细胞:胰消化酶(水解酶,蛋 白水解酶, 脂肪水解酶等),导管细胞:水,电解质,106,内分泌功能 B细胞:胰岛素,50% A细胞:胰高血糖素,20% D细胞:血管活性肠肽(VIP) G细胞:胃泌素(gastrin) PP细胞:胰多肽(pancreatic polypeptide) 其它:少量可分泌5-羟色胺,生长抑素,脑啡肽等;,107,急性胰腺炎 acute pancreatitis,108,病因,基本病因：Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流入胰管以及各种原因导致胰管内压力过
37、高、胰管破裂、胰液外溢等因素有关 胆源性胰腺炎：60.8% 酒精性胰腺炎：14.1% 其它：损伤、高脂血症、暴饮暴食、高钙血症、寄生虫、医源性因素（ERCP、EST、腹腔内手术、药物等） 特发性胰腺炎,109,发病机制及病理生理,始动因素 胆汁返流：共同通道 酒精中毒：胰液分泌过多引起胰管内压力过高；酒精引起Oddi扩约肌收缩； 胰腺微循环障碍：胰腺小叶血管无交通支,110,加重因素 细胞因子、炎症介质： IL-1、 IL-6、 TNF-、 PAF 感染：继发性混合感染 （G-杆菌、压氧菌、真菌等）,SIRS、MODS,肠粘膜屏障功能减退、细菌移位、内毒素血症,111,病理,急性水肿性胰腺炎：
38、局限性或弥漫性水肿，体积增大，质地变硬，被膜明显充血，可见被膜下脂肪坏死及皂化斑.镜下可见腺泡和间质水肿,炎性细胞浸润,或伴有轻度出血和局灶性坏死; 急性出血坏死性胰腺炎:胰腺肿胀,包膜下瘀血,腺体可见大片出血,坏死灶呈深红色或灰黑色;镜下可见脂肪坏死,腺泡严重破坏;可扩展至横结肠系膜,小肠系膜及肾周脂肪等;,112,临床表现,腹痛:主要症状;突发,剧烈,持续性,放散痛; 腹胀:渗液及炎症所至麻痹性肠梗阻; 恶心呕吐: 发热: 黄疸:25%左右; 休克 其它:少尿,消化道出血,呼吸急促,手足抽搐,DIC,113,体格检查,急性水肿性胰腺炎:局限性腹膜炎 急性出血坏死性胰腺炎:局恨性或弥漫性腹膜
39、炎 Grey-Turner征:左侧腰背部触痛,饱满,皮肤呈青紫色; Cullen征:脐周皮肤呈青紫色 肠管扩张充气,肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性 胸腔反应性渗液 发热:继发性感染; 胰性脑病:意识障碍,神志恍惚,昏迷等,114,实验室检查,胰酶测定血清淀粉酶:12h开始升高;24h达高峰;25d恢复正常尿淀粉酶:1224h开始升高;可持续12w 血清钙重症胰腺炎时降低;2.0mmol/L提示预后不良.血钙与脂肪坏死后释放脂肪酸结合皂化所致. 血糖早期增高:应激反应;后期降低:胰岛破坏,分泌不足 动脉血气分析:重要监测指标,判断酸碱平衡电解质紊乱及呼吸功能,115,影像学检查,腹部平片(AX
40、R) 横结肠,胃十二指肠明显扩张充气;网膜囊内渗出液积聚,胸腔积液可有相应表现 腹部B超(BUS) 胰腺肿胀,弱回声;出血坏死时呈粗大回声,边缘不规则; CT 急性水肿性胰腺炎:弥漫增大,密度不均,胰周渗出 急性出血坏死性胰腺炎:肿大胰腺内有皂状密度减低区;,116,穿刺检查,腹腔穿刺:安全,简单,可靠;穿刺点;淡黄色或咖啡色腹水胰腺穿刺:CT或BUS定位引导;细胞学涂片或细菌真菌检查;判断手术指征;,117,临床分型及严重度评估,轻型急性胰腺炎(急性水肿性胰腺炎):临床表现轻微;内科治疗效果好;死亡率低; 重型急性胰腺炎(急性出血性坏死性胰腺炎):症状重,出现全身中毒症状,代谢障碍及神经精神
41、症状;实验室检查:WBC16109/L; Glu11.1mmol/L;Ca1.87mmol/L;BUN,CRE ;PaO2 60mmHg;ARF,ARDS.死亡率高 严重度评估:急性生理和慢性健康评分标准(APACHEII8分为重型胰腺炎),118,诊断&鉴别诊断,诊断:诱因,症状,体征,实验室检查及影像学检查等鉴别诊断:胆道疾病,胃十二指肠溃疡发作,急性阑尾炎,肠梗阻,肠系膜血管栓塞,肝癌破裂出血,急性心梗等,119,治疗,非手术治疗 禁食水,胃肠减压:胰腺休息; 镇痛解痉: 抑制胰酶分泌:抗胆碱药物;抑肽酶;生长抑素:善宁,施他宁; 预防和治疗感染: 体液补充: 中医中药 腹腔灌洗 血液滤过 营养支持 内镜治疗:EST等,120,手术治疗: 适应征:病情进展迅速者; 继发感染; 合并胆道疾病; 胰腺及胰周脓肿; 合并其它急腹症 手术方式 病情持续恶化者:腹腔冲洗引流术; 胰腺坏死感染:腹腔引流+胃或空肠造口术; 胰周脓肿:经腹膜后引流术; 胆源性胰腺炎:无胆道梗阻者:择期手术有胆道梗阻者:急症手术;,121,手术并发症 ARDS:诊断明确应及时行气管插管或气管切开,呼吸机辅助通气; 出血: 感染:广谱抗生素或接合细菌培养+药物敏感试验; 瘘:,122,THANKS,
