1、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,湘雅医院呼吸内科 唐勇军,有关成人睡眠呼吸暂停低通气综合征()的研究已经很多,而儿童的研究远不如成人广泛,很多领域仍属未知。,概述,儿童睡眠呼吸暂停(,) 分为阻塞性睡眠呼吸暂停( ,)、中枢性睡眠 呼吸暂停(, )和混合性睡眠呼吸暂停( )。低通气() 定义为口或鼻气流信号峰值减少50%,通常伴有低 氧血症、高碳酸血症及觉醒。最常见的是阻塞性 睡眠呼吸暂停低通气综合征,概述,由于儿童在生长代谢,呼吸生理、夜间觉醒节律等方面与成人有极大的差异,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征()在病因学、临床表现、诊断标准等方面亦有一定的特殊性。,1 流行病学,英国一项研
2、究调查了大约1000例儿童,并对高危组进行家庭录像和血氧监测,发现约0.7%有严重的睡眠呼吸紊乱。认为大约是1%3%,好发年龄为25岁。等研究了335例正常儿童,发现有27%夜间打鼾,6%有夜间呼吸障碍。等对398例怀疑有的儿童做了监测,检查85%儿童有,其中42 7%有严重的,男女比例为4 51,常见年龄为35岁。,1 流行病学,阎书凤对411例小于12岁的睡眠呼吸障碍儿童进行研究,结果显示上气道阻力综合征259例,83例。江帆等5对1999年上海市5个行政区1812例16岁儿童进行睡眠健康问卷调查,结果显示此年龄组睡眠呼吸障碍的检出率为46 97%,鼾症检出率为16 84%。对在广州市儿童
3、医院就诊儿童有夜间打鼾、憋气者进行检查发现,90%有,最小1 2岁,最大13岁,平均5岁10个月,高发年龄35岁。,1 流行病学,问卷调查结果显示,7%10%儿童有习惯性打鼾。北京儿童医院于2001年10月至2002年10月间对北京6个区县3227例26岁儿童的家长进行问卷调查,统计结果显示26岁组儿童睡眠频繁鼾症发生率为5.5%。儿童在26岁为高发期。,2 病因,儿童病因包括解剖因素,先天性疾病及其它因素。多数儿童是由于腺样体和扁桃体肥大引起的,它们是引起儿童的最常见病因。婴儿中,阻塞部位52%在上腭,48%在舌后。,2 病因,慢性鼻窦炎在儿童患者中亦较常见。其它较少见的病因有肥胖，鼻腔狭窄
4、,后鼻孔闭缩,腭裂术后,舌体肥大,下颌后缩,小下颌,以及导致喉狭窄的各种疾病,综合征等。,3 病理生理,和成人呼吸生理存在许多不同点,在儿童,鼻 道气流阻力高,扁桃体及腺样体肥大易导致上 气道狭窄;膈肌升高的幅度小,肋骨相对水平, 在小婴幼儿,呼吸肌发育不成熟,都影响儿童 呼吸系统的功能;儿童代谢率高,近乎成人的2 倍,婴儿的肺泡通气量:功能残气量之比为5:1, 而成人仅为1.5:1,所以,其发生低氧血症的危 险性增高。,3 病理生理,另外,小婴儿对低氧血症的反应性减低;儿童在快动眼睡眠时,由于肌力明显减低,导致呼吸系统做功的能力减低,同时气道阻力增加。由于上述原因,儿童较成人更易发生低氧血症
5、和二氧化碳潴留。,4.临床表现,小于5岁儿童夜间症状较明显,呼吸时严重鼻鼾,张口呼吸,同时伴有呼吸暂停、睡眠不安、夜惊、遗尿、夜啼。大于5岁的儿童可表现为性格行为异常,学习成绩下降,注意力下降,晨起头痛、口干等,较成人症状轻。儿童肥胖者较少,白天嗜睡也不多,有明显的继发性生长发育停滞。,snoring every night is the single most significant risk factor (p0.0001) to predict OSAS. Snoring every night has a sensitivity of 91% and specificity of 75
6、% for OSAS patients. It also has a positive predictive value of 67% and negative predictive value of 94%. Snoring every night is an important risk factor in identifying OSAS in children. Priority for an overnight sleep polysomnogram should be given to those with this symptom.,睡眠中的不自主排尿称为遗尿,36岁每月至少遗尿
7、2次或6岁以后每月至少遗尿1次者称为遗尿症。继发性指小儿遗尿已控制而又复发者,多因泌尿生殖系统和神经系统病变或糖尿病、尿崩症等引起。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征()也可引起继发性遗尿症.有报道24例儿童遗尿症中,64%为引起,Gozal等对297名学习成绩位于班里后10%的一年级学生进行家庭初筛,发现18%有睡眠呼吸障碍,经腺样体和扁桃体手术后,第二年的学习成绩即有明显提高,而未经治疗的儿童学习成绩没有变化。,5 临床体征,儿童期检查发现口咽部结构异常,扁桃体多在度大,纤维鼻咽镜检查鼻咽部黏脓性分泌物增多,腺样体增生肥大,阻塞后鼻孔50%以上。约在25%的儿童发现颌面狭长、硬腭高拱、面中部发
8、育不良,上列牙外突等为主的腺样体面容。儿童与成人比较见下表,儿童患者 成人患者 打鼾 一般为持续均匀 有变化、间歇 嗜睡 无 白天嗜睡 肥胖 无 肥胖 生长 迟缓、低体重 未见报道 呼吸 白天张口呼吸 白天张口呼吸少见 性别 男女无差别 男女比率为810:1 扁桃体腺样体肥大 常见 不常见 通气 低通气为主 呼吸暂停为主 微觉醒 低通气结束时一般不伴有 一般伴有 睡眠紊乱 不常见 常见 并发症 发育迟缓、行为异常 心血管和呼吸系统疾病 后遗症 多无 心血管疾病,6.对儿童发育的影响,对患儿生长发育,神经系统认知功能,颅面部发育等均有影响。患儿学习能力,记忆力,注意力下降,可出现鼻腔狭窄,鸡胸等
9、,严重者导致肺心病及充血性心力衰竭甚至婴儿猝死综合征。,7 诊断,诊断儿童,病史采集及查体非常重要,但不能仅根据病史和查体明确诊断。打鼾严重不代表存在;扁桃体腺样体肥大也不一定反映存在。,7. 诊断,多导睡眠监测()是明确诊断的金标准。对病情严重患者,尤其是合并其它疾病者更需要做检查,以明确病情严重程度 ,可作为病情严重程度、呼吸紊乱类型、并用于手术后疗效的观察。目前对儿童的诊断标准尚有争议。多数学者认为成人的标准不适于儿童。儿童患者的特点是发生呼吸暂停事件少而且维持时间短,发生部分上气道阻塞维持时间相对长。因此,儿童呼吸暂停的标准应短于10。,7. 诊断,诊断标准儿童的诊断标准国内外尚未统一
10、。调整多导睡眠仪参数设置,阻塞性呼吸紊乱事件以睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50%以上6,伴血氧饱和度下降4%为低通气;口鼻气流停止6为呼吸暂停;以呼吸暂停指数(,)1次/,或呼吸暂停低通气指数(,)5次/,伴最低血氧饱和度(,2) 92%,作为儿童的诊断标准,8、治疗,由于扁桃体和(或)腺样体肥大是引起上气道阻塞的最常见原因,所以腺样体切除术和扁桃体摘除术是最有效的治疗方式,有效率国内外报道均达到90%,Adenotonsillectomy plays a major role in the treatment of OSAS. Int J Pediatr Otorhinolaryngo
11、l. 2003 Dec;67 Suppl 1:S229-31. OSAS in children. Mora R, Salami A, Passali FM, Mora F, Cordone MP, Ottoboni S, Barbieri M.,8、治疗,术后可恢复生长发育,行为异常、学习困难也常消失,如同时伴有过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、颌面发育不良等术后效果则不佳。需术后继续进行抗过敏治疗,鼻窦炎则需负压置换、口服中成药、局部类固醇激素,亦可收到较好的效果。,8、治疗,对于小颌畸形的儿童或扁桃体、腺样体切除术后效果不佳者进行经鼻腔持续正压通气治疗(),效果明显,但面罩制作要适合患儿个体,以免漏气影响治疗效果。另外指导患儿父母如何正确应用机也很重要。,8、治疗,对于不适合以上治疗方式的儿童可以施行气管造口术,这可能是最后的选择,应考虑此术对患儿语言形成、发展及心理等各方面都有严重的不良影响。,
